楊　磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)

?

重癥醫(yī)學(xué)科護理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建及效果

楊磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)

摘要：[目的]探索重癥醫(yī)學(xué)科護理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，保證護士工作安全和病人安全。[方法]自2013年1月—12月，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、醫(yī)療機構(gòu)國際評審委員會(JCI)、美國危重癥護理協(xié)會(AACN)、衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)病人安全和ICU安全工作環(huán)境的要求，結(jié)合我院重癥醫(yī)學(xué)科護理安全工作環(huán)境現(xiàn)狀，逐步完善實施包括護理人力資源配置與管理、護理安全管理體系建立、護理安全工作模式、護理安全的信息化管理與護理不良事件的非懲罰性上報工作模式等護理安全管理措施，創(chuàng)建ICU護理安全工作環(huán)境，對比創(chuàng)建前(2012年)各項護理安全指標(biāo)的變化。[結(jié)果]①護理人力資源配備達到床位與護士比1∶3，護士ICU工作年限4.6年±2.8年，其中完成崗前專科培訓(xùn)率100%，省級以上ICU?？谱o士培訓(xùn)率50%，護理安全專題培訓(xùn)課時20學(xué)時/年，護理安全情景模擬培訓(xùn)4次/年。②健全科室護理安全管理體系，組織成立科室護理安全管理小組，修訂護理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項。③導(dǎo)入“檢查清單”、危重病人安全評估、“從頭到腳護理”模式、晨護理查房、團隊有效溝通等護理安全工作模式。④研發(fā)護理質(zhì)量與安全信息化管理軟件，建立護理安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，不良事件實時上報、分享，警示性(隱患)不良事件上報比2012年增加386.7%，危重病人轉(zhuǎn)運意外事件、壓瘡發(fā)生例數(shù)等不良事件發(fā)生均比創(chuàng)建前下降，護理安全評價指標(biāo)較創(chuàng)建前增加10項。[結(jié)論]ICU護理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，提升了護理人員安全護理意識和安全護理專業(yè)技能，建立了全面護理安全評價指標(biāo)體系，完善了護理安全管理和工作模式，改進了團隊的有效溝通效率，減少了護理不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科；護理安全；工作環(huán)境；創(chuàng)建；病人安全

“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底曾經(jīng)說過：“無損于病人為先”，表明確保病人安全是醫(yī)療護理工作的基本要求。護理行業(yè)是所有行業(yè)中職業(yè)風(fēng)險最高的職業(yè)之一，正如美國國家職業(yè)健康與安全協(xié)會主管在國會上所述[1]：根據(jù)對各行業(yè)中職業(yè)傷害趨勢的分析，醫(yī)護人員與建筑工人、農(nóng)業(yè)人員等高風(fēng)險職業(yè)相比，所承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險要大得多[2]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)2000年發(fā)布的《人類的錯誤：構(gòu)建一個安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng)》報告，美國每年有44 000人～98 600人死于醫(yī)療護理事故。世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年關(guān)于病人十個事實中的報道，在發(fā)達國家每10例病人中就有1例病人在接受治療時受到傷害，而發(fā)展中國家的住院感染率比發(fā)達國家高20倍[3,4]。我國2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》正式實施，2005年衛(wèi)生部“以病

人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動在全國范圍內(nèi)開展，安全的醫(yī)療護理行為直接關(guān)系到病人的利益，也關(guān)系到衛(wèi)生系統(tǒng)的社會效益和經(jīng)濟效益。重癥監(jiān)護病房(ICU)是危重病人和先進監(jiān)護搶救設(shè)備集中的科室, 是現(xiàn)代尖端技術(shù)的體現(xiàn), 通過對重癥病人監(jiān)護從而及時判斷病情變化, 迅速采取有針對性的醫(yī)療、護理措施。因此，ICU加強病人安全管理，創(chuàng)建安全管理環(huán)境在保證病人安全、提高醫(yī)療護理質(zhì)量、保護工作人員安全方面有著更重要的意義。經(jīng)2009年對我國三級甲等醫(yī)院的23個ICU進行安全工作環(huán)境的調(diào)查，結(jié)果顯示其安全管理現(xiàn)狀仍有較大隱患，缺乏安全工作環(huán)境[5]。大量的文獻研究報道[3-8]，ICU安全工作環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)包括合理人力資源配置、?？婆嘤?xùn)、完善的護理質(zhì)量組織管理體系、科學(xué)的護理安全管理措施、基于數(shù)據(jù)指標(biāo)評價的護理安全管理、無懲罰護理安全上報機制、以病人為核心的安全指標(biāo)評價及持續(xù)質(zhì)量改進。我院重癥醫(yī)學(xué)科擁有8張床位，為綜合ICU，于2013年1月—2013年12月進行了為期12個月的ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，取得了良好效果。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

[17]Arantes GM,Arantes VM,Ashmawi HA,etal.Tenoxicam controls pain without altering orthodontic movement of maxillary canines[J].Orthod Craniofac Res,2009,12(1):14-19.

[18]沈錦春,楊建軍.超前鎮(zhèn)痛的研究進展[J].藥學(xué)與臨床研究,2010,18(3):208-210.

[19]Kathleen ME.Barries to palliative and supportive care[J].Nurs Clin North Am,2001,36(4)：843-852.

[20]McCaffery M,Robinson ES.Your patient is in pain--here is how you respond [J].Nursing,2002,32(10):36-45.

[21]Owen H,McMillan V,Rogowski D.Postoperative pain therapy:A survey of patients’ expectations and their experiences[J].Pain,1990,41(3):303-307.

[22]李璟.超前鎮(zhèn)痛在骨科病房中的運用及護理體會[J].護士進修雜志,2013,28(4):659-660.

[23]張婧.骨科圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛及護理干預(yù)的療效觀察[J].實用藥物與臨床,2013,16(6):501-502.

[24]Le Bars D,Adam F.Nociceptors and mediators in acute inflammatory pain[J].Ann Fr Anesth Reanim,2002,21:315-335.

[25]辜曉嵐,徐建國.塞來昔布超前鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(3):200-201.

(本文編輯李亞琴)

1ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建

1.1ICU護理人力資源配備與管理根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、醫(yī)療機構(gòu)國際評審委員會(JCI)、美國危重癥護理協(xié)會(AACN)、衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及病人安全管理要求，完善ICU護理人力資源配備，2013年1月—2013年8月，逐步將ICU護理人員配置達到床位、護士比1∶3。依據(jù)中華護理學(xué)會和北京護理學(xué)會ICU?？谱o士培訓(xùn)課程，修訂ICU?？谱o士上崗培訓(xùn)方案，培訓(xùn)考核合格獲取醫(yī)院ICU專科護理崗位上崗證書，培訓(xùn)合格率100%。并按需外送ICU?？谱o士完成省級以上ICU?？谱o士培訓(xùn)，獲得省級以上?？谱o士培訓(xùn)證書護士占50%(12/24)。

1.2完善科室護理安全管理體系以科室行政科主任(護士長)為主要負責(zé)人，組織成立由臨床醫(yī)生、護士共6人組成的科室護理安全管理小組，其主要職責(zé)是負責(zé)護理安全管理，根據(jù)工作現(xiàn)狀及安全管理現(xiàn)狀，討論修訂年度工作計劃、月工作計劃及小組成員分工，每月按時完成相關(guān)的護理安全管理工作。

1.3改革臨床護理工作模式

1.3.1導(dǎo)入“檢查清單(check list)”工作模式修訂ICU床旁交接班、呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防、留置尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防4個重點工作環(huán)節(jié)的檢查清單，以保證安全。

1.3.2規(guī)范危重病人安全評估根據(jù)ICU危重病人病情特點，修訂《ICU危重病人病情評估單》，包括管路、約束、潛在并發(fā)癥、皮膚等幾個方面安全評估，針對評估病情制定護理措施。

1.3.3優(yōu)化“從頭到腳護理(head to toe nursing)模式”包括監(jiān)護儀、呼吸機、監(jiān)護床、用電及病人的檢查、護理模式，在交接班、翻身等關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理過程中，運用“head to toe nursing”模式理念，排查不僅包含病人本身病情和護理安全，還包括床單元范圍環(huán)境、儀器、用電安全。

1.3.4應(yīng)用晨護理查房護理模式以整體護理模式為指導(dǎo)，基于病情評估和循證護理基礎(chǔ)上的專業(yè)、人性化、連續(xù)的護理方案的實施，是保證危重病人安全的重要保障。2013年1月開始，ICU實施每日晨護理查房模式，由夜班、白班責(zé)任護士及其他護士參加，通過病情回顧、評估，討論最佳的護理措施，商定所負責(zé)危重病人的護理方案。

1.3.5強化團隊有效溝通模式有效溝通是危重病人安全的重要影響因素，為了保證團隊有效溝通，ICU修訂了日常溝通規(guī)范、醫(yī)囑開具和執(zhí)行規(guī)范(含目標(biāo)醫(yī)囑)、ICU病人特殊病情護理交接單、轉(zhuǎn)科病人信息交接卡等提升有效溝通的方法和工具。

1.4研發(fā)護理質(zhì)量與安全管理信息化軟件各級不良事件實時上報、分享，通過護理質(zhì)量與安全管理信息系統(tǒng)，建立護理質(zhì)量和安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，規(guī)范護理質(zhì)量、安全評價指標(biāo)項目，動態(tài)監(jiān)測，每月進行總結(jié)分析。

2效果評價

3效果

3.1護理人力資源配置情況ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護士人力配備床護比達到1∶3，ICU工作年限≥3年的護士數(shù)量較前增加50%，詳見表1。

表1　ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護理人力資源狀況

3.2ICU工作程序及制度完善情況修訂ICU護理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項，同時結(jié)合ICU工作環(huán)境和護士核心能力現(xiàn)狀，制定了ICU護理安全專題培訓(xùn)課程，總課時20學(xué)時/年，較創(chuàng)建前增加50%；護理安全情景模擬培訓(xùn)(含ICU護理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn))4次/年。

3.3護理不良事件發(fā)生及上報情況創(chuàng)建后護理不良事件上報例數(shù)增加150.0%，其中警示(隱患)護理不良事件上報率增加386.7%，詳見表2。

表2　創(chuàng)建前后護理不良事件的發(fā)生及上報情況比較　例

3.4轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生情況轉(zhuǎn)運過程中意外事件發(fā)生例數(shù)及壓瘡發(fā)生例數(shù)均較創(chuàng)建前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，氣管插管(ETT)非計劃性拔管率下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3~表5。

表3　創(chuàng)建前后轉(zhuǎn)運過程中意外事件發(fā)生情況　例次

表4創(chuàng)建前后ETT非計劃性拔管事件發(fā)生情況

例次

表5　創(chuàng)建前后壓瘡發(fā)生情況比較　例

3.5其他創(chuàng)建前后藥物差錯發(fā)生、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、墜床/跌倒、誤吸窒息、下肢DVT護理安全事件均未發(fā)生。創(chuàng)建后，增加了應(yīng)急預(yù)案演練次數(shù)(4次)、參加人次(65人次)、安全隱患發(fā)現(xiàn)例數(shù)(43例次)、病人臥位不正確發(fā)生率(30%)、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤次數(shù)(0次)、醫(yī)囑漏執(zhí)行次數(shù)(2次)、動靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例次(10次)、留置管路非計劃性拔管例數(shù)(6次)、高危藥物外滲發(fā)生例數(shù)(0次)、皮膚并發(fā)癥(水皰、破潰、燙傷、會陰部皮炎等)(10次)共10項護理安全評價指標(biāo)，掌握了更全面的評價安全工作環(huán)境數(shù)據(jù)。

4討論

4.1創(chuàng)建ICU安全工作環(huán)境的重要性WHO最近報告指出：病人安全是全球性的問題。研究表明，在歐美等發(fā)達國家，住院病人中發(fā)生醫(yī)療不良事件率為3.5%~16.6%[1，2]。事實上，這些顯性的對病人造成傷害的事件僅僅是冰山一角。發(fā)展中國家約50%的醫(yī)療設(shè)備存在安全隱患，77%的藥物使用存在安全隱患，49%的給藥過程中至少發(fā)生一次錯誤，其中1%為嚴重錯誤[3,5]。ICU是危重病人集中救治場所，危重病人集中、儀器設(shè)備集中，對ICU工作人員的專業(yè)技術(shù)要求較高，病人安全風(fēng)險較高，設(shè)備報警安全、非計劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染、危急值管理、危重病人的轉(zhuǎn)運安全等，均是ICU安全管理的焦點[7-9]。有研究報道，ICU安全環(huán)境的影響因素主要有團隊合作、有效決策和組織管理、員工滿意度、工作環(huán)境和壓力等，迫切需要創(chuàng)建安全工作環(huán)境以保證病人安全[7-11]。

4.2ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建減少了護理不良事件的發(fā)生ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護理不良事件比創(chuàng)建前增加，其原因是因為創(chuàng)建后完善了護理安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，安全評價指標(biāo)增加10項。原有護理安全評價指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)及上報護理警示(隱患)不良事件例數(shù)增加，其中ETT非計劃性拔管、壓瘡、轉(zhuǎn)運病人意外事件等護理不良事件減少，提示安全工作環(huán)境創(chuàng)建的效果明顯。

4.3ICU護理安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的建立美國危重癥護理學(xué)會(AACN)2005年發(fā)表健康的工作環(huán)境包括6個方面標(biāo)準(zhǔn)[7]：①技術(shù)性溝通；②真誠協(xié)作；③有效決策制定；④合適的人員配置；⑤對工作人員工作的認可和贊賞；⑥可信的領(lǐng)導(dǎo)。對比AACN的安全工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)ICU在交流與溝通、有效決策制定、人員配備、可信領(lǐng)導(dǎo)力方面均存在較多不完善的方面[6,7]。我院創(chuàng)建ICU安全工作環(huán)境過程中，結(jié)合AACN健康工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的啟示，修訂ICU護理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項，ICU護理安全評價指標(biāo)20項，建立了ICU護理安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了動態(tài)實時監(jiān)測，實施基于數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的護理安全管理。

4.4安全工作環(huán)境的創(chuàng)建取得了較好的護理安全管理效果通過AACN發(fā)布的ICU健康工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、國際病人安全管理目標(biāo)、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合ICU實際工作情況，通過人力資源配備、完善安全管理組織體系、改革護理工作模式、護理安全信息化軟件的應(yīng)用等，提高了工作人員的安全管理意識，修訂了護理安全工作標(biāo)準(zhǔn)和措施，規(guī)范了護理過程，制定了以病人安全護理結(jié)果為中心的安全評價指標(biāo)，用數(shù)據(jù)和指標(biāo)引導(dǎo)護理安全管理工作，創(chuàng)建前后對比效果明顯。

5小結(jié)

ICU護理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，取得了較好的安全管理效果。但因只在一個ICU進行，具有一定的局限性，進行多中心的研究，以驗證創(chuàng)建安全工作環(huán)境措施的有效性，并逐步建立適合國內(nèi)ICU的護理安全工作環(huán)境評價標(biāo)準(zhǔn)和護理安全評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫是今后的研究方向。

參考文獻：

[1]Rosenstock L.Needlestick injuries among healthcare workers.Statement of Linda Rosenstock[M].Washington DC：[s.n.],2004:25.

[2]Sprattcy E,The registered nurse population:Findings from the national sample injury of registered nurses[R].W.DC:U.S.Dp of Health and Human Services,2004:10.

[3]WHO.Patient safety programme[J].Int J Risk Saf Med,2013,25(4):251-252.

[4]Tingle J.The WHO Patient Safety Curriculum Guide[J].Br J Nurs,2011,20(22):1456-1457.

[5]楊磊，戚偉，文淑娟，等.三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護病房護理安全工作環(huán)境現(xiàn)狀的調(diào)查[J].護理研究,2009,23(12A):2843-2845.

[6]于清, 陳靜, 張迎媛,等.北京市“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”實施效果評價[J].中國護理管理,2011,11(4):23-25.

[7]AACN standards for establishing and sustaining healthy work environments:A journey to excellence[J].Am J Crit Care,2005,14(3):187-197.

[8]張新,高俊茹,李淑媛.護理安全質(zhì)量管理體系對護理安全質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(21):129-130.

[9]蔡碧蘭,黃湘暉,楊美麗.ICU護理安全管理評價體系的構(gòu)建[J].護理學(xué)雜志,2011,26(5):62-65.

[10]陳巧玲,林惠珠,林秀霞,等.分組交接班模式在ICU護理安全管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(26):3186-3188.

[11]葛建一,金艷.護理安全干預(yù)機制的構(gòu)建[J].中華護理雜志,2010,45(1):53-56.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-09-25；修回日期：2015-08-13) (2014-07-26；修回日期：2015-08-14)

通訊作者

作者簡介楊磊，主管護師，ICU?？谱o士，本科，單位：453400，河南宏力醫(yī)院;文淑娟()單位：272000，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.032

文章編號：1009-6493(2015)09A-3159-03