摘 要：職工醫(yī)保的個人賬戶，在勞保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換過程中，起到了舉足輕重的作用。但自個人賬戶建立起，就引起學(xué)界極大的爭議。基于公平性等原因，有學(xué)者認為應(yīng)該取消個人賬戶，也有學(xué)者認為可以通過政策調(diào)節(jié)，完善個人賬戶功能，消除或弱化個人賬戶存在的弊端。文章認為，通過擴大個人賬戶支付范圍，個人賬戶所謂的弊端是可以消除的，相比于取消個人賬戶，合理有效使用賬戶結(jié)余基金是更優(yōu)的政策選擇。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保 個人賬戶 結(jié)余基金 有效利用

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-267-03

新中國成立之初，我國實行的是城鄉(xiāng)有別的醫(yī)保制度，城鎮(zhèn)職工實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，其特點是醫(yī)療費用由國家和企業(yè)兜底，個人基本不承擔(dān)醫(yī)療費用，所以過度醫(yī)療、醫(yī)療資源浪費等現(xiàn)象遍地開花，醫(yī)療費用急劇增長，國家和企業(yè)苦不堪言，制度改革到了非改不可的地步。黨的十四屆三中全會決定建立統(tǒng)賬結(jié)合的新制度，即“橫向的社會統(tǒng)籌共濟保險為主，與縱向個人儲蓄積累自我保險相結(jié)合”的“T”型制度結(jié)構(gòu)。該制度實現(xiàn)了公費、勞保制度向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)轉(zhuǎn)軌。個人責(zé)任的增加，有效抑制了過度醫(yī)療及醫(yī)療資源浪費等行為現(xiàn)象，個人賬戶的建立，功不可沒。

個人賬戶自建立以來，就詬病不斷，不少學(xué)者認為應(yīng)該取消個人賬戶。李珍和趙青（2014）制度變遷視角下，通過分析健康公平性三維度指標，認為是醫(yī)療保險個人賬戶以及忽視分級醫(yī)療制度的設(shè)計，使職工醫(yī)保覆蓋面偏窄，提出取消個人賬戶并實行家庭聯(lián)保。傅鴻翔（2012）從政策設(shè)計的角度分析醫(yī)保個人賬戶，提出醫(yī)保個人賬戶存在權(quán)屬關(guān)系不明、定位模糊等問題。申曙光和侯小娟（2012）通過廣東省的數(shù)據(jù)，分析了個人賬戶的公平與效率問題，提出個人賬戶籌資不公平，雖然個人賬戶弱化后不會對醫(yī)療服務(wù)利用的公平性造成很大影響，但是有利于統(tǒng)籌基金的平衡運行，能填補統(tǒng)籌基金缺口，所以取消個人賬戶是更優(yōu)的政策調(diào)整方案。一些學(xué)者認為應(yīng)該取消個人賬戶的原因主要集中在以下幾個方面：第一，個人賬戶不具有互助共濟性，減弱抵抗風(fēng)險的能力；第二，個人賬戶有損公平性；第三，控費效果不明顯；第四，個人賬戶基金積累作用不明顯。歸根結(jié)底就是個人賬戶基金沒得到有效利用，應(yīng)予以取締。

也有學(xué)者認為個人賬戶存在還是有意義的，雖然存在弊端，但是通過政策調(diào)整是可以消除或弱化弊端的，不應(yīng)取消。劉榮慶（2010）認為個人賬戶在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立過程中的，所取得的成績應(yīng)該得到肯定，雖然醫(yī)保個人賬戶存在約束作用不明顯、缺乏統(tǒng)籌互濟性、人均積累水平低等問題，但可以通過提高基金積累水平、拓寬基金使用范圍、增強基金約束作用等多種渠道，充分發(fā)揮并不斷完善個人賬戶的功能。魏興莓（2007）認為雖然個人賬戶存在一些老年人和患有慢性病人的醫(yī)療需要受到抑制等問題，但由于我國現(xiàn)階段國民素質(zhì)的局限，個人賬戶有助于緩解人口老齡化到來時的醫(yī)療保險支付危機，并且個人賬戶在醫(yī)療費用和基金積累方面仍然具有一定的作用，個人賬戶仍然有存在的必要性。曾益（2012）通過保險精算模型研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，提出個人賬戶造成了門診醫(yī)療服務(wù)分配的不公平，但是通過調(diào)整劃入個人賬戶的比例可以縮小不公平程度。

想要明確職工醫(yī)保個人賬戶去留問題，就要了解醫(yī)保個人賬戶的由來。我國在新中國建立之初，職工實行的是面對企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和面向國家公職人員的公費醫(yī)療制度，在計劃經(jīng)濟的大背景下，醫(yī)療費用都是由企業(yè)或國家兜底，個人基本不承擔(dān)任何費用，由此造成過度醫(yī)療，必須想辦法減少醫(yī)療資源浪費的情況，降低醫(yī)療費用，制度改革迫在眉睫。實行市場經(jīng)濟體制之后，勞保、公費醫(yī)療與市場經(jīng)濟體制格格不入，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度順勢而生。我國醫(yī)保個人賬戶的制度設(shè)想，是來源于新加坡個人儲蓄賬戶，它所承擔(dān)的兩個主要任務(wù)，一個是抑制醫(yī)療費用的過快增長，另一個是基金積累，以應(yīng)對人口老齡化。這也是備受爭議的原因，因為學(xué)界普遍認為個人賬戶并沒有完成所賦予的歷史任務(wù)，但筆者認為，這并不構(gòu)成取消個人賬戶的理論依據(jù)。個人賬戶的設(shè)立使得從勞保、公費醫(yī)療向職工醫(yī)保制度實現(xiàn)平穩(wěn)過渡，它的建立符合我國基本國情，隨著經(jīng)濟發(fā)展所暴露的弊端，也是可以通過政策調(diào)節(jié)予以減弱甚至消除的。

制度設(shè)計是想要通過減少醫(yī)療服務(wù)中的需方的需求，抑制供方的需求誘導(dǎo)，從而達到消弱醫(yī)療費用上漲、過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費嚴重等問題。在制度建立之初，的確初見成效，資源浪費明顯減少，醫(yī)療費用上漲程度減弱，但上漲趨勢卻沒有明顯轉(zhuǎn)變。這是因為醫(yī)療服務(wù)中具有明顯的信息不對稱，且醫(yī)院之間為了競爭，存在爭相購買價格昂貴的醫(yī)療設(shè)備，再將費用轉(zhuǎn)嫁到患者身上的現(xiàn)象；醫(yī)生通過開高價藥掙回扣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象；再加上人們健康意識的增強，都希望得到最好的醫(yī)療服務(wù)，爭相擠在大醫(yī)院中，相較于門可羅雀的基層醫(yī)院，各大醫(yī)院門庭若市，人滿為患，醫(yī)生們忙得連喝水的時間都沒有，醫(yī)療費用自然水漲船高，“看病難”“看病貴”的現(xiàn)象更為突出。所以對醫(yī)療費用的控制，僅限制需方是不夠的，要對醫(yī)療服務(wù)的供方實行限制監(jiān)督，要雙管齊下，才能更好控制醫(yī)療服務(wù)費用。

個人賬戶另一個備受職責(zé)的原因在于賬戶基金大量結(jié)余，利用率底下?；鸫罅拷Y(jié)余的根本原因在于我國基層醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不到位，服務(wù)人員普遍缺乏專業(yè)性，使得人們對基層醫(yī)療服務(wù)缺乏信心，傾向于“小病大治”，以至于個人賬戶基金沒能得到有效利用。個人賬戶基金的沉淀，無疑會消弱了統(tǒng)籌基金支付能力，會影響保障范圍的擴展和保障水平的提高，但取消了個人賬戶，將賬戶基金納入統(tǒng)籌基金，是否會明顯增強統(tǒng)籌基金的支付能力，提高保障水平，還是有待商榷的。人口老齡化的趨勢決定將來統(tǒng)籌基金會有大部分用來支付老年人的醫(yī)療費用，而且老年人是不用交醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險實行的是代際轉(zhuǎn)移支付，因部分政策原因，人口成下降趨勢，將來甚至?xí)霈F(xiàn)一家兩口養(yǎng)四個老人的現(xiàn)象，即便將當(dāng)代人的個人賬戶全部劃入統(tǒng)籌基金中，是否醫(yī)療基金就能得到有效利用？是否就能明顯提升老人的醫(yī)療待遇？職工醫(yī)保范圍的擴展和保障水平的提高，根本措施在于優(yōu)化職工醫(yī)保制度，完善醫(yī)保體系，依靠個人賬戶的基金是無法完善制度缺陷的。

筆者認為個人賬戶利用率底下的原因在于個人賬戶可支付范圍過窄，基金無法得到有效利用，無法實現(xiàn)收入再分配功能。青年人參加工作時間短，收入有限，賬戶基金積累有限；離退休人員不繳納醫(yī)療保險，所以賬戶處于消耗中；而中年人此時收入穩(wěn)定，參加工作時間長，身體狀況良好，個人賬戶處于收大于支的積累狀態(tài)，“大病有醫(yī)保，小病用不了”，所以存在大量結(jié)余。只要能合理有效地利用好這些基金，個人賬戶基金結(jié)余問題就解決了。作為社會組成單位的家庭，其成員比處于不同的年齡段，會有不同的醫(yī)療需求，可以以家庭為單位，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的互助共濟，風(fēng)險共擔(dān)，實行家庭聯(lián)保，通過以下措施來提高個人賬戶基金利用率。

第一，可以允許用個人賬戶基金為其家庭成員繳納居民醫(yī)保費用。首先，具有可行性，因為醫(yī)保都是和銀行掛鉤，只要本人授權(quán)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就可以通過銀行收取醫(yī)保費用，減免社區(qū)工作量，減少重復(fù)參保現(xiàn)象，還能降低收費成本；其次，閑置基金得到有效利用，能同時提高職工和居民繳納醫(yī)保的積極性，提高居民醫(yī)保參保率，而且還能有效抑制濫用個人賬戶基金的行為；再次，受益人是自己的家人，在情感上易于接受；最后，還能避免貨幣貶值等金融風(fēng)險。當(dāng)然，為保障賬戶仍有積累功能，需要設(shè)定最低余額數(shù)值。例如，在保證上年度末個人醫(yī)療賬戶基金有結(jié)余，并且為其家庭成員繳納參保費用后，個人醫(yī)療賬戶的基金余額不低于600元，才有適用政策資格。

第二，可以允許用個人賬戶基金為自己或家人購買人社部限定的商業(yè)保險。因為基本醫(yī)療保險職能是保障享受最基本的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)保險作為補充，滿足參保人其他醫(yī)療需求。投保人可以根據(jù)自己的實際情況，選擇最適合自己的保險模式，使自己和家人多一層保障，同時也能緩解“因病返貧”等問題。人社部限定商業(yè)保險，一是為了保障所購買的商業(yè)保險能夠保證投保人的醫(yī)療需求時能得到及時有效的滿足，二是為了防止商業(yè)保險存在誘導(dǎo)行為，費用公平，確保基金使用的規(guī)范性。這項措施主要是針對中年人設(shè)計，因為他們的賬戶有支付能力，且有這方面需求。通過給自己的父母或子女購買商業(yè)保險，可以有效緩解疾病降臨時自己所面臨的費用壓力；給自己購買商業(yè)保險，可以緩解自己得病時，家人所負擔(dān)治療費用的壓力。

第三，可以設(shè)立定點健身機構(gòu)，繳納健身費用。這就是以預(yù)防為主，國際上，預(yù)防疾病的支出要高于治療疾病，所以我們也應(yīng)該將重心從治療向預(yù)防過渡，運動是有效的預(yù)防措施。這個健身的地方是定點機構(gòu)，是體育部門審批過的定點機構(gòu)，而且要成為醫(yī)療保險支付的健身機構(gòu)，首先要和醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要安裝相關(guān)信息平臺軟件，并接受醫(yī)保機構(gòu)的規(guī)范化監(jiān)管。在生活中，廣場上晨練的人們成群結(jié)隊，廣場舞也跳得是多姿多彩，只是其中多數(shù)是中老人人的身影，而身體處于亞健康狀態(tài)的中青年人由于各種原因卻少有參與。同時，部分疾病發(fā)病的“年輕化”也給中青年人敲響了警鐘，提醒中青年人需要加強鍛煉了。中青年由于種種原因，傾向于進健身房，因為他們的可支配時間相對較少，所以需要在短時間內(nèi)得到更為專業(yè)的健身指導(dǎo)。通過健身，能提高身體素質(zhì)和抵抗疾病的能力，降低醫(yī)保費，所以由醫(yī)保個人賬戶支付費用也就理所應(yīng)當(dāng)了。

家庭是社會的組成單位，家庭和諧穩(wěn)定了，整個社會也就和諧穩(wěn)定了。以家庭為單位，通過個人賬戶實現(xiàn)家庭成員共同分擔(dān)醫(yī)療保險費，也是醫(yī)療保險互助共濟性的體現(xiàn)。當(dāng)然，以上政策必須是建立在個人賬戶仍具有基金積累功能的基礎(chǔ)上，也就是說，在扣除所有支出后，賬戶內(nèi)仍有余額。通過以上措施，可以擴大個人賬戶的支付范圍，提高個人賬戶基金利用率，同時保障了個人賬戶的積累功能，并且能滿足不同人群的需求，更能提高職工繳納醫(yī)保的積極性。有效合理利用賬戶基金，個人賬戶的弊端是可以消除的，相比于取消個人賬戶，合理利用賬戶結(jié)余基金才是更優(yōu)的政策選擇。

參考文獻：

[1] 鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）[M].人民出版社，2011

[2] 李珍，趙青.制度變遷視角下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公平性評估[J].北京社會科學(xué)，2014（7）

[3] 李紅梅.醫(yī)保個人賬戶，封閉管理重在管.人民日報，2014.3.18

[4] 曾益.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶公平性研究[J].上海財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2012（2）

[5] 蘆靜.蒲曉紅.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保建立家庭賬戶的可行性[J].經(jīng)濟導(dǎo)刊，2009（7）

[6] 王超群.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷[J].中州學(xué)刊， 2013（8）

[7] 夏艷清.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應(yīng)保留還是取消——基于部分地區(qū)醫(yī)保個人賬戶抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J].宏觀經(jīng)濟研究，2014（4）

[8] 劉建民，吳春明.對職工醫(yī)保個人賬戶的再思考[J].政策研究，2015（4）

（作者單位：山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡介：申夏麗，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論專業(yè)碩士研究生，研究方向為社會保障。）

（責(zé)編：賈偉）