余顯財，朱美聰

(復(fù)旦大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院，上海 200433)

財政分權(quán)與地方醫(yī)療供給水平
——基于1997-2011年省級面板數(shù)據(jù)的分析

余顯財，朱美聰

(復(fù)旦大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院，上海 200433)

摘要：在可以“手腳并用”的約束條件之下，財政分權(quán)有利于提高公共品的供給水平是一般性的結(jié)論。而在我國，“經(jīng)濟的增長與競爭”成為地方政府的約束條件之后，財政支出關(guān)注的對象傾向于經(jīng)濟而非民生類公共品似乎是合理的。本文利用省級面板數(shù)據(jù)分析財政分權(quán)對醫(yī)療供給水平的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：剔除了“市場”方的供給因素，財政分權(quán)與醫(yī)療供給負相關(guān)；地方的財政能力對醫(yī)療供給有正的影響，而經(jīng)濟增長速度往往與之負相關(guān)；醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)偏重于醫(yī)療設(shè)施的“硬件”增加而非醫(yī)務(wù)人員的“軟件”增加是一個普遍現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞：財政分權(quán)；醫(yī)療供給；公共品

朱美聰(1989-)，女，浙江新昌人，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院碩士研究生。

一、引言

財政分權(quán)是被大多數(shù)發(fā)達經(jīng)濟體所采用的處理政府間財政關(guān)系的有效的制度安排。其有效性既體現(xiàn)在充分調(diào)動居民參與社區(qū)管理活動的積極性，更體現(xiàn)在保證社區(qū)公共品供給的水平上，且兩者之間往往可互為因果?？v觀國內(nèi)外學(xué)界對財政分權(quán)引致效果的研究，更多的是關(guān)注財政分權(quán)與公共品供給水平之間的關(guān)系。而財政分權(quán)有利于提高公共品(尤其是基本民生類公共品，如教育和醫(yī)療等)供給水平似乎是正統(tǒng)財政分權(quán)理論的一般性結(jié)論(Tiebout,1956；Kara和Kurt 2002)，其中關(guān)鍵作用機制則是財政分權(quán)將競爭引入了政府部門，社區(qū)居民則可用“用手投票”和“用腳投票”的辦法來約束政府的供給行為。雖然由地方政府提供本轄區(qū)居民所需的公共品具有一定的合理性，但其“手腳并用”的約束條件顯然未必契合所有經(jīng)濟體。于是乎構(gòu)建于我國特有的國家治理模式基礎(chǔ)之上的財政分權(quán)體制，其出發(fā)點實則更多的是在于將經(jīng)濟增長的競爭引入地方政府，這正是我國經(jīng)濟長期高速增長的一個合理解釋。又由于建立于分權(quán)基礎(chǔ)之上的經(jīng)濟體更具穩(wěn)定性(Nishimura和Human 2006；Nobuo等， 2009)，財政分權(quán)模式因而受到普遍歡迎。當(dāng)然，不恰當(dāng)設(shè)計或?qū)嵤┑呢斦謾?quán)制度還可能會刺激下級政府舉借過多債務(wù)，易形成宏觀經(jīng)濟潛在的不穩(wěn)定因素(Martinez 和Robert 2001)。

因此，在地方政府面臨“增長與競爭”的雙重壓力及缺乏相關(guān)支出約束的條件之下，財政分權(quán)對于公共品提供水平的作用有可能出現(xiàn)一定程度的異化?！袄硇浴钡恼话銜A向于將支出更多地用于經(jīng)濟建設(shè)相關(guān)領(lǐng)域，從而形成對民生類公共品的擠壓，此時的分權(quán)已非改進公共品供給的原因，而是致使其惡化的原因。加之如果政府間事權(quán)劃分不夠清晰的話，勢必會使得地方民生類公共品的供給水平成為地方政府財政能力與提供意愿的函數(shù)，將本是支出責(zé)任的問題轉(zhuǎn)化為“良心”的問題，這顯然對提高政府的軟實力而言是非常不利的。關(guān)于這一問題的實證研究，學(xué)界關(guān)注較多的在于教育和基礎(chǔ)設(shè)施等領(lǐng)域。本文則將研究的視角放在了醫(yī)療供給這一領(lǐng)域。相較于其他如教育、社保之類的民生類公共品，醫(yī)療供給可謂更具代表性：一是由于其民生性質(zhì)更加顯著，供給不足引起的負外部性更大；二是政府將其在該領(lǐng)域的支出責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給“市場”相對更容易，因而可能使得財政的供給不足隱藏在“市場”的供給相對充分的假象里面。全文共分六個部分：第二部分為文獻綜述，第三部分介紹變量及模型，第四部分為數(shù)據(jù)的介紹及描述性統(tǒng)計，第五部分進行回歸分析及解釋，最后為結(jié)論與政策建議。

二、文獻綜述

傳統(tǒng)的財政分權(quán)理論一般認為, 在一定條件下， 財政分權(quán)較之集權(quán)能更好地提升公共品供給的水平(Tiebout,1956；Inman 和 Rubinfeld，1997；Oates，1999；Bardhan,2002)，原因一方面在于與中央政府相比，地方政府更加了解當(dāng)?shù)鼐用衿?，提供地方性公共物品具有信息?yōu)勢；另一方面原因是來自于選民的壓力。這些公共品更多的是指包括衛(wèi)生保健在內(nèi)的涉及基本民生的地方公共產(chǎn)品(Oates，1993)。然而，此處隱含的前提假設(shè)是地方政府對當(dāng)?shù)鼐用竦摹斑x票”有訴求，國家治理模式需要保障選民可用“手”或“腳”投票的方式來表達此種訴求。因此，分權(quán)要取得成功，公眾參與預(yù)算過程是必不可少的(Jameson等，2006)。實踐上，韓國自80年代開始的財政改革對提高地方公共產(chǎn)品及其與當(dāng)?shù)孛癖娦枨蟮钠ヅ涠绕鸬搅岁P(guān)鍵作用(Osung，2003)。Busemeyer和Marius(2008)對OECD各國財政分權(quán)與公共教育支出關(guān)系的分析證實了財政分權(quán)在國家層面上減少了公共教育支出, 但在地區(qū)層面上卻增加了公共教育支出，這表明財政分權(quán)的作用機制確實有利于地方政府公共品提供水平的提高。因此，從邏輯上來說，只有稅收和支出責(zé)任相對應(yīng)時, 分權(quán)才有助于改善公共品供給水平。而對于缺乏有效約束機制的經(jīng)濟體而言，明確支出責(zé)任乃為事之根本，量化責(zé)任則是有力保障(如將用于某公共品支出的增長率量化為不低于當(dāng)?shù)谿DP的增長率)。

然而，中國的財政分權(quán)是建立在不同于西方國家治理模式以及經(jīng)濟發(fā)展模式基礎(chǔ)之上的，其對公共品供給水平的影響則可能有著不同的結(jié)論。周黎安(2004)的研究具有一定的代表性，他解釋了分權(quán)在我國并不能充分發(fā)揮其公共品供給水平的原因：一則是由于地方政府以向上負責(zé)為主以及官員晉升與以經(jīng)濟增長為主的政績考核相聯(lián)系，導(dǎo)致了財政支出結(jié)構(gòu)的增長偏好，亦即“用手投票”原則無法發(fā)揮作用；二則是由于事實上存在的戶籍制度限制了人口自由流動，使得“用腳投票”的原則也得不到很好的應(yīng)用。此研究得到了后續(xù)研究的支持(王永欽等，2007)。這一結(jié)果與同是轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟國家但治理模式不同于我國的俄國的實證研究恰好相反，其財政分權(quán)對提高教育和城市公用設(shè)施的質(zhì)量均有著顯著的正效應(yīng)(Lev 和Alexander， 2010)。這種以地區(qū)競爭為基本特征的經(jīng)濟增長模式結(jié)合財政分權(quán)之后的共同作用結(jié)果，可能就是使得與GDP的生產(chǎn)直接有關(guān)的公共品的提供能得到有效保障，而民生類公共品的供給則可能出現(xiàn)不足。這一點在國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究中已經(jīng)有了比較充分的論證。如傅勇等(2007)的研究證實了中國的財政分權(quán)造就了政府支出結(jié)構(gòu)的“重基本建設(shè)、輕人力資本投資和公共服務(wù)”的嚴重扭曲，并且政府間的競爭會加劇分權(quán)對政府支出結(jié)構(gòu)的扭曲。因而，中國良好的基礎(chǔ)設(shè)施往往被認為是分權(quán)體制下為增長而競爭的結(jié)果(張軍等,2007) , 但諸如城市綠地等非服務(wù)于招商引資的公共品的提供則可能面臨困境。同樣，諸如科教文衛(wèi)等“軟公共品”或曰“非經(jīng)濟性物品”的供給也必定是不足的(喬寶云等， 2005；付文林等， 2006；丁菊紅等，2011)，甚至是與財政分權(quán)程度負相關(guān)(龔鋒等，2009)。這種結(jié)果應(yīng)該并非財政分權(quán)自身原因所致，正如Barro (1990)早期的研究所指出的, 政府消費性公共支出增加會導(dǎo)致經(jīng)濟增長率下降，而生產(chǎn)性公共支出增加則有利于經(jīng)濟增長。

在我國特殊的國情和治理模式之下，“用腳投票”機制可發(fā)揮作用的程度更有限。由于教育和醫(yī)療等重要公共品的供應(yīng)皆與戶籍掛鉤,“用腳投票”機制必定難以有效制約地方政府行為 (傅勇等, 2007)。因此也就不能有效促進此類公共品的供給(林江，2011)。

在公共品供給水平的實證研究方面，國內(nèi)學(xué)者相對較多地聚焦于財政分權(quán)對教育等公共品提供的影響，對醫(yī)療供給水平影響的研究相對較少。該領(lǐng)域的國外研究常常以嬰兒死亡率(IMR，因為嬰兒時期最易受到傷害，也最能反映政府公共衛(wèi)生投資的情況)作為因變量。如George(2007)對羅馬尼亞和保加利亞的研究揭示，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，兩個國家的表現(xiàn)都很慘淡。羅馬尼亞在2000年左右是中東歐地區(qū)男性預(yù)期壽命最低以及嬰兒死亡率最高的國家；保加利亞則是病人留院時間最長、公民免疫率最低和床位使用率最低的地區(qū)。Jin和Sun(2011)利用我國1980-2003年的省級面板數(shù)據(jù)，分別采取了OLS和FGLS回歸方法對財政分權(quán)對IMR的影響進行了研究，驗證了財政分權(quán)對降低IMR有著全方位的負面影響。而Hiroko 和Johannes(2007)對中國縣域面板數(shù)據(jù)的分析則表明，財政分權(quán)程度有條件地與IMR成反比，其條件包含兩個方面：一是省與縣級政府間的轉(zhuǎn)移支付體系完善，二是縣級財政本身實力較強。本文所關(guān)注的問題是財政分權(quán)對醫(yī)療供給水平的影響，結(jié)合國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)論，這里提出一個“財政分權(quán)不利于醫(yī)療供給水平改善”的研究假設(shè)有一定的合理性。

三、變量選取及模型設(shè)定

國外文獻表明，除分權(quán)因素外，其他如產(chǎn)前護理、分娩設(shè)施和人員、嬰兒營養(yǎng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)等都顯然會對IMR產(chǎn)生一些影響(Barker，1997；Case等，2004)，恰恰這些原因?qū)MR的影響在我國可能是更加突出的，加之受限于IMR數(shù)據(jù)搜集在客觀上存在的可信度問題，本文特選擇每千人病床數(shù)(P-bed)和每千人醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)(P-doc)這兩個相對客觀且有連續(xù)統(tǒng)計資料的變量作為衡量醫(yī)療供給水平的被解釋變量(這兩個指標(biāo)在下文中即以醫(yī)療供給指代)。

本文的目的是考察財政分權(quán)對醫(yī)療供給的影響，因此財政分權(quán)就成為關(guān)鍵解釋變量。關(guān)于財政分權(quán)指標(biāo)如何定義，學(xué)界有著不同的論述，本文參照傅勇等(2007)的文章，將財政分權(quán)(FD)定義為：人均預(yù)算內(nèi)本級財政支出/中央預(yù)算內(nèi)本級財政支出(即人均本地財政支出/(人均本地財政支出+中央轉(zhuǎn)移支出))，它代表了地方政府財政自由度的大小，財政分權(quán)指數(shù)越大，地方政府財政自由度越大，也就越能按激勵方向改變財政支出結(jié)構(gòu)。

同時，為控制對醫(yī)療供給可能存在影響的其他因素，選取人均GDP(P-gdp)和經(jīng)濟增長率(GR-gdp)作為控制變量，以控制經(jīng)濟發(fā)展及其增長水平(以此表達政府的財政能力)對于醫(yī)療供給的影響。此外，在支出分權(quán)的背景下，不同的地方政府對于醫(yī)療衛(wèi)生支出的支出偏好差異顯然也會對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療供給水平產(chǎn)生影響，而人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出(P-medi)也就自然成為解釋變量之一。從生命周期角度來看，人一生中大多數(shù)醫(yī)療需求都是發(fā)生在老年時期，因此，不同地區(qū)老齡化率的差異可能是造成不同地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出被動性的供給存在差異的影響因素之一。為克服由需求引致的供給對分析的干擾，本文控制了老齡化率(AR-popul)的影響。最后，醫(yī)療衛(wèi)生的前期供給水平也會顯著影響當(dāng)前，因此模型加入一個滯后變量(P-bed-1和P-doc-1)來控制前期供給對于當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生供給的影響。

模型構(gòu)建方面，鑒于所搜集的數(shù)據(jù)特征，本文選擇如下變截距計量模型，記為模型組一：

P-bedit=β0+β1FD+β2GR-gdp+β3P-gdp+β4P-medi

+β5AR-popul+β6P-bed-1+ut+ci+wit

(1)

P-docit=α0+α1FD+α2GR-gdp+α3P-gdp+α4P-medi

(2)

其中，i代表不同地區(qū)，t為不同年份,u代表時間性干擾，c代表區(qū)域性干擾，w代表能夠?qū)︶t(yī)療供給產(chǎn)生影響的其他因素。

回顧我國醫(yī)改的歷程，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從本質(zhì)上來說存在兩種分權(quán)：一種是向市場分權(quán)，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求通過市場機制實現(xiàn)，表現(xiàn)為個人和社會承擔(dān)的部分在一段時期內(nèi)占比較大，如2004年*此處以2004年為例是因為在該年醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域積累的矛盾到了一個階段性的高點，以至于我國官方于2005年曾公開承認前期醫(yī)改并非是一個十分成功的案例。衛(wèi)生總費用中政府預(yù)算支出占16.4%，個人和社會共承擔(dān)了83.6%，醫(yī)療從業(yè)人員也只能更多地依靠自身提供的醫(yī)療服務(wù)來維系生存與發(fā)展，這就造成了諸如醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療費用居高不下的尷尬局面，醫(yī)患矛盾一度十分突出。2004年，在我國地市級醫(yī)院總收入中，有88.1%來自業(yè)務(wù)收入，而財政投入僅占7.4%，這種情況直至近年來方有所改善。另一種就是財政分權(quán)，1994年分稅制改革強化了地方政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的支出責(zé)任和管理責(zé)任，導(dǎo)致地方政府逐步成為了醫(yī)療衛(wèi)生支出的主體，2004年的全國衛(wèi)生事業(yè)費中，中央財政支出22.39億元，而地方財政支出832.25億元，*數(shù)據(jù)來源于2004年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。地方政府在醫(yī)療供給中起到了決定性的作用。

因此，考慮到實踐中醫(yī)療供給的來源方更有可能是向市場分權(quán)與財政分權(quán)的合并，本文采用“加權(quán)的”財政分權(quán)指數(shù)(WFD)進行度量，以盡可能消除財政分權(quán)(FD)影響醫(yī)療供給水平在實際傳導(dǎo)過程中的偏差?！凹訖?quán)的”財政分權(quán)指數(shù)構(gòu)造如下：財政分權(quán)指數(shù)(FD)乘以Rfm(即WFD=FD×Rfm)。其中，Rfm表示各省財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出占該省醫(yī)療總支出的比重。這種技術(shù)處理的邏輯在于：就國內(nèi)外研究財政分權(quán)對公共產(chǎn)品供給水平的影響而言，一般均是以總體分權(quán)水平即FD為自變量的(George，2007；傅勇等，2007；丁菊紅等，2011；林江等，2011)。就國外而言，公共產(chǎn)品的供給鮮有來自于市場，將FD作為自變量是合適的；不過，顯而易見的是，不同發(fā)展程度的國家提供公共產(chǎn)品的方式是有差異的，就國內(nèi)而言，對于難以市場化的公共產(chǎn)品供給領(lǐng)域(如義務(wù)教育)，將FD作為自變量也是合適的。但在較易市場化的公共產(chǎn)品供給領(lǐng)域(如醫(yī)療和非義務(wù)教育等)，由于客觀上存在其部分產(chǎn)品的供給是通過市場來實現(xiàn)的事實，將FD作為自變量必然會不同程度地存在高估總體財政分權(quán)對該領(lǐng)域公共產(chǎn)品供給水平影響的可能。因而，盡可能地將該領(lǐng)域來自于市場提供的公共產(chǎn)品從總供給中分離出來才能真實反映總體財政分權(quán)對公共產(chǎn)品的影響。分離的邏輯為：各省醫(yī)療衛(wèi)生總支出中僅有一部分是來自于財政撥款(Rfm)，其余部分(1-Rfm)則需要依靠醫(yī)療機構(gòu)采取市場化的方式從患者處獲得。如果不乘以系數(shù)Rfm，則實際上是將各省的醫(yī)療總支出中來自于市場分權(quán)的部分默認為是各省財政醫(yī)療支出的結(jié)果，而在研究分權(quán)對公共產(chǎn)品供給的影響時，顯然又會將現(xiàn)有總體財政分權(quán)狀況視為各省財政醫(yī)療支出的一個原因，其最終結(jié)果必然是高估了FD的作用。因此，在反映財政分權(quán)對各省醫(yī)療衛(wèi)生這一公共產(chǎn)品供給水平的影響時，WFD較之FD更為準(zhǔn)確。當(dāng)然，本文所定義的“加權(quán)的”財政分權(quán)指數(shù)僅是為研究易于且顯然存在市場化的公共產(chǎn)品供給領(lǐng)域而構(gòu)造的一個變量，其目的是將FD與WFD對公共產(chǎn)品供給的影響加以區(qū)分。因而，對于不同種類的公共產(chǎn)品，鑒于可市場化的程度不一，其“加權(quán)的”財政分權(quán)指數(shù)又顯然是不一樣的。但總體而言，這種技術(shù)處理在分析易于市場化的公共產(chǎn)品領(lǐng)域時較之FD更恰當(dāng)。限于衛(wèi)生經(jīng)費支出比重這個數(shù)據(jù)的可得性，加權(quán)分權(quán)模型的數(shù)據(jù)涵蓋范圍是2004-2011年的數(shù)據(jù)。

采用加權(quán)分權(quán)指標(biāo)的變截距模型組二如下：

P-bedit=β0+β1WFD+β2GR-gdp+β3P-gdp+β4P-medi

+β5AR-popul+β6P-bed-1+ut+ci+wit

(3)

P-docit=α0+α1WFD+α2GR-gdp+α3P-gdp+α4P-medi

(4)

其中，各符號所代表的含義同模型組一。

四、數(shù)據(jù)及描述性統(tǒng)計

分稅制的實施始于1994年，由此便開啟了地方政府在可供支配的財力與所需承擔(dān)的支出責(zé)任之間進行不斷權(quán)衡與博弈的過程，這種作用機制即為財政分權(quán)對政府支出結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響。而重慶是從1997年開始作為省一級的行政區(qū)域，結(jié)合數(shù)據(jù)的可得性和完整性，本文搜集了1997—2011年各相關(guān)變量的省級面板數(shù)據(jù)為分析依據(jù)。其中，每千人病床數(shù)、每千人醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)和人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)是根據(jù)1997-2012年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及《中國人口統(tǒng)計年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)計算而來。FD指標(biāo)、人均GDP和經(jīng)濟增長率來源于相關(guān)年份的《中國統(tǒng)計年鑒》，各地老齡化率來源于歷年《中國人口統(tǒng)計年鑒》。

加權(quán)財政分權(quán)模型的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源與上面相同，醫(yī)療衛(wèi)生支出比重來自于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，數(shù)據(jù)包含2004-2011年。下表給出了兩個模型所有變量的描述性統(tǒng)計：

表1　數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計表*數(shù)據(jù)來源：作者根據(jù)歷年《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國人口統(tǒng)計年鑒》計算得到。

表1中第一組數(shù)據(jù)(1997-2011年)采用的是不加權(quán)的財政分權(quán)指數(shù)模型(即模型組一)；第二組數(shù)據(jù)(2004-2011年)采用的是加權(quán)的財政分權(quán)指數(shù)模型(即模型組二)。由表中數(shù)據(jù)可知，各地區(qū)之間在不同指標(biāo)上都存在著較大的差異，尤其是人均GDP、經(jīng)濟發(fā)展速度、人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出和每千人醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)的差異較顯著。其中，人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出作為地方政府可控制的變量出現(xiàn)了顯著的地區(qū)差異恰恰說明財政分權(quán)體制下地方政府支出行為所發(fā)生的異化。此種支出結(jié)構(gòu)偏好的異化導(dǎo)致本文所欲觀察的變量在不同地區(qū)顯示出了比較大的差異，如每千人病床數(shù)最多的地區(qū)是最少地區(qū)的4.57倍，每千人醫(yī)療從業(yè)人數(shù)的相關(guān)比率則為9.91倍。作為一種基本民生類公共品，雖說這種地區(qū)差異是在財政分權(quán)條件下和經(jīng)濟增長導(dǎo)向環(huán)境中理性的地方政府決策所帶來的最可能的結(jié)果，但顯然也是與當(dāng)今以追求基本公共產(chǎn)品和服務(wù)均等化，從而保障醫(yī)療和教育等基本民生得以實現(xiàn)的國家治理理念不相符。數(shù)據(jù)顯示，人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出水平越高的地區(qū)，醫(yī)療供給水平則越高，這恰恰印證了上文中Hiroko 和Johannes(2007)提出的關(guān)于財政分權(quán)提升公共產(chǎn)品供給水平的條件。由于GDP增長率并未消除通貨膨脹的影響，因此顯示出較高的增長速度。分權(quán)指數(shù)的平均值為0.74，這是一個相對較高的數(shù)值。各地分權(quán)指數(shù)差異亦較大，最大值為0.93，而最小值僅為0.54。圖1給出了1997-2011年東、中、西部地區(qū)財政分權(quán)指數(shù)的變化趨勢。

圖1　1997-2011年各地區(qū)財政分權(quán)指數(shù)變化趨勢*數(shù)據(jù)根據(jù)歷年《中國統(tǒng)計年鑒》計算得出。其中，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、廣西和海南12個省(自治區(qū)或直轄市)；中部地區(qū)包括山西、內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北和湖南9個省(自治區(qū))；西部地區(qū)包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆10個省(自治區(qū)或直轄市)。

從上圖中可以看出，自1994年分稅制改革后，我國各地區(qū)財政分權(quán)指數(shù)先是經(jīng)歷了一個下降的過程，到2000年以后開始平穩(wěn)上升。其中，東、中、西部財政分權(quán)指數(shù)在一定期間內(nèi)存在著一定的差異，但三者呈現(xiàn)緩慢收斂的趨勢。

五、回歸結(jié)果分析

本文先對數(shù)據(jù)進行Hausman檢驗，以便選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型，因其檢驗值為負，不能拒絕“隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型的系數(shù)沒有系統(tǒng)性差異”的假說，因而本文選擇固定效應(yīng)模型，運用GLS方法，分別對1997-2011年以及2004-2011年的省級面板數(shù)據(jù)進行估計。其中，1997-2011年的數(shù)據(jù)對應(yīng)的是模型組一，即未經(jīng)加權(quán)的變截距計量模型；2004-2011年的數(shù)據(jù)對應(yīng)的是模型組二，即經(jīng)過加權(quán)的變截距計量模型。為方便對照，其回歸結(jié)果同時列示于表2中：

表2　回歸分析實證結(jié)果

注：括號內(nèi)是t檢驗值；*、**、***分別代表通過顯著性水平為10%、5%、1%的顯著性檢驗。

對模型組一進行回歸的結(jié)果列示于①②列中，關(guān)鍵解釋變量為未加權(quán)的FD指數(shù)，并加入了經(jīng)濟增長率、人均GDP、人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出、老齡化率以及前一期千人床位數(shù)和千人醫(yī)療人員從業(yè)數(shù)作為控制變量。從表中可見，在列①中，人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出對醫(yī)療供給的影響雖然是正的，但顯然其影響似乎可以忽略不計。作為關(guān)鍵解釋變量的財政分權(quán)對醫(yī)療供給的正面影響則較為顯著，對P-bed和P-doc的影響系數(shù)分別達到了0.606和1.05，說明在控制了各地經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、老齡化率以及人均財政醫(yī)療支出等因素之后，財政分權(quán)可以顯著地提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療供給水平。此種結(jié)論似乎更接近西方財政分權(quán)理論的結(jié)果，而非我國學(xué)界的普遍研究結(jié)論及本文所提出的假設(shè)，這難免會引起邏輯上的悖論。然而，考慮到模型組一所采用的是未經(jīng)加權(quán)的回歸模型，即式(1)和式(2)，而實際上，在我國相當(dāng)長一段時期內(nèi)，數(shù)量相當(dāng)可觀的醫(yī)療供給是由醫(yī)療系統(tǒng)本身通過“市場化”的經(jīng)營方式得到的，亦即作為被解釋變量的醫(yī)療供給水平的變化并非僅來自于財政支出，不經(jīng)過加權(quán)的模型顯然是將這種方式形成的醫(yī)療供給歸功于財政分權(quán)改革的本身，因而這種回歸結(jié)果并不能真正解釋財政分權(quán)對醫(yī)療供給的影響。而在列③和④中展示的回歸結(jié)果采用的是經(jīng)過加權(quán)的回歸模型組二，即式(3)和式(4)。對照先前回歸中FD的系數(shù)，WFD系數(shù)此時變成了顯著為負，亦即財政分權(quán)與醫(yī)療供給水平呈現(xiàn)顯著的負相關(guān)關(guān)系,或者至少說明財政支出對醫(yī)療供給增量的影響要遠小于醫(yī)療供給本身的真實增量。這就能夠很好地理解為何財政分權(quán)在一個具有特殊國家治理模式的發(fā)展中國家對于公共產(chǎn)品供給的影響與分權(quán)理論所描述的理想結(jié)果有所不同，同時這也很好地契合了我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的實際路線圖：財政分權(quán)改革之后伴生的是醫(yī)療衛(wèi)生這一基本民生類公共品由中央政府全權(quán)負責(zé)變?yōu)榈胤叫怨伯a(chǎn)品，其支出責(zé)任基本由地方財政負擔(dān)，在特殊的國家治理模式及地方增長考核壓力之下，地方政府支出必然更加傾向于有利于直接增加產(chǎn)出的“經(jīng)濟性公共品”而非類似醫(yī)療衛(wèi)生這類“非經(jīng)濟性公共品”。當(dāng)財政支出不足以充分保障醫(yī)療衛(wèi)生這一必需公共品的供給時，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)便開啟了并不成功的“產(chǎn)業(yè)化”改革，這不僅大大改善了醫(yī)療供給的水平，還在表象上造成了財政分權(quán)有利于公共品供給改善的假象，同時進一步加劇了醫(yī)患之間的矛盾，并最終使得“產(chǎn)業(yè)化”的醫(yī)改方案效果被評為負面。由此，通過對模型組一和模型組二回歸結(jié)果的對比研究，可以很清晰地理順人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出和財政分權(quán)(FD與WFD)這兩個變量的內(nèi)在邏輯關(guān)系：代表財政在醫(yī)療供給中的地位的變量之所以在回歸結(jié)果中不顯著，顯然是因為該變量在醫(yī)療供給水平的變化中所起到的作用十分有限，而真正能代表財政分權(quán)影響且剔除了“市場化”供給的加權(quán)財政分權(quán)模型的結(jié)果證實了財政分權(quán)對醫(yī)療供給有負面影響。但是，如果對各種醫(yī)療供給主體不加以區(qū)分，“市場化”供給主體便會“隱身”于財政分權(quán)之中，而展現(xiàn)出財政分權(quán)對醫(yī)療供給有正面作用的假象。這種情況在其他類似公共品供給領(lǐng)域也有著同樣的發(fā)展路徑，例如非義務(wù)教育公共品的供給，從分稅制改革以來其供給水平的改善是不言而喻的，比如我國普通高等學(xué)校的規(guī)模從1998年的1022所快速增長到2011年的3239所，其中，僅民辦的就有1526所，*數(shù)據(jù)來源于教育部網(wǎng)站的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)?？稍诟咚僭鲩L年代伴隨的是教育相關(guān)收費的快速增長。與之相對應(yīng)的是，義務(wù)教育這一國家明令不允許亂收費的公共品，其供給改善程度遠不如非義務(wù)教育。

再考察其他控制變量，一個有意思的發(fā)現(xiàn)是，只有作為經(jīng)濟發(fā)展程度衡量指標(biāo)的經(jīng)濟增長率(GR-gdp)在結(jié)果中顯著為負,意味著經(jīng)濟增長速度越快的地方，醫(yī)療供給水平的增速相對更慢。這又進一步印證了在GDP為導(dǎo)向的考核壓力之下政府在支出結(jié)構(gòu)安排方面的扭曲及對基本民生類公共品的擠出效應(yīng)。甚至可以說，因為對民生類公共品的擠出才使得地方有更多的財力來推動經(jīng)濟更快地發(fā)展。人均GDP對醫(yī)療供給有著正向的影響則并不足為奇，公共經(jīng)濟學(xué)理論明確了經(jīng)濟發(fā)展水平的提升會增加人們對民生類公共產(chǎn)品的需求，同時經(jīng)濟增長又提高了地方政府公共品供給的能力，這種影響的邏輯鏈條也是十分清晰的。實踐中，多數(shù)醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)資源都集中于經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r更好的城市恰好為該回歸結(jié)果提供了一個佐證。至于兩個被解釋變量的滯后變量P-bed-1和P-doc-1的影響，可以歸納為兩個方面：一方面，總體上而言，P-bed-1對后期每千人病床數(shù)的影響要大于P-doc-1對后期每千人醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)的影響(在模型組一的回歸中，P-bed-1的系數(shù)0.218>P-doc-1的系數(shù)0.008，在模型組二的回歸中，P-bed-1的系數(shù)0.012>P-doc-1的系數(shù)-0.00025)；另一方面，相對來說P-doc-1對后期的影響是很微弱的，在兩個模型組中的回歸系數(shù)分別為0.008和-0.00025。實踐中，醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)偏重于醫(yī)療設(shè)施的“硬件”增加而非醫(yī)務(wù)人員的“軟件”增加既是一種現(xiàn)實需要也是一件樂于“被見”之事；而當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模在增量上已無太大需要或潛力的情形之下，所需配置的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量會傾向于基本穩(wěn)定，這或許是P-doc-1的影響系數(shù)偏低的原因。至于老齡化率這一變量的影響，雖然在模型組一和模型組二中的回歸系數(shù)方向有差異，但系數(shù)本身非常小。這種結(jié)果也是可解釋的，一則是各地老齡化率的靜態(tài)差異本身不是太大，二則是不同地方老齡化率的動態(tài)變化也是更多地內(nèi)生于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟、文化和社會等諸多因素之中，因此對于同一地方而言，該地老齡化率的動態(tài)變動自有其規(guī)律，不大可能因為某些因素而變動。這是老齡化率對醫(yī)療供給影響微弱的原因所在。

綜上而言，回歸分析結(jié)果證實，除關(guān)鍵解釋變量“財政分權(quán)”在兩個模型組進行回歸后出現(xiàn)了顯著的“影響反轉(zhuǎn)”外，其他控制變量在兩個模型組中所展現(xiàn)出來的對被解釋變量的影響方向基本是穩(wěn)定的。且由于兩個模型組回歸數(shù)據(jù)所涵蓋的數(shù)據(jù)范圍存在差異，因而事實上兩組模型的回歸結(jié)果本身就相互構(gòu)成了穩(wěn)健性檢驗，這進一步增強了回歸結(jié)果的可信度。

六、結(jié)論及政策建議

財政分權(quán)是大國政府處理中央和地方之間財權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)方式，其理應(yīng)成為一個現(xiàn)代政府治理框架中不可或缺的部分。作為財政分權(quán)制度下所衍生出來的新問題，即地區(qū)公共產(chǎn)品尤其是民生類公共產(chǎn)品的供給水平問題一直是學(xué)界所關(guān)注的重點。正如前文所述，典型的財政分權(quán)在理論上是有助于地方改善公共產(chǎn)品供給的，前提是地方居民需要具備對公共產(chǎn)品供給結(jié)構(gòu)與數(shù)量的充分表達機制以及能夠“用腳投票”。而當(dāng)經(jīng)濟上的財政分權(quán)遇到了不同的國家治理模式時，結(jié)論或許會有所不同。本文的目的在于以醫(yī)療供給水平為對象來檢驗我國的財政分權(quán)在公共品供給領(lǐng)域的反應(yīng)結(jié)果。鑒于不同發(fā)展程度的國家或不同的經(jīng)濟發(fā)展階段，地方政府提供公共產(chǎn)品的方式存在客觀上的差異，為便于對照和相互檢驗，本文通過使用兩組模型來進行分析，兩組模型的差異在于關(guān)鍵解釋變量“財政分權(quán)”分別以FD和WFD的形式進入回歸方程?；貧w結(jié)果的對比分析得出的基本結(jié)論如下：

1.不考慮醫(yī)療供給來源構(gòu)成的廣義的財政分權(quán)變量FD對醫(yī)療供給的影響顯著為正；

2.剝離了市場分權(quán)之后的加權(quán)財政分權(quán)變量WFD對醫(yī)療供給的影響顯著為負。

此種結(jié)論的含義在于：如果將總體財政分權(quán)指標(biāo)FD作為易于市場化的公共產(chǎn)品供給水平的影響因素來分析的話，在總體上會表現(xiàn)出“正作用”，但這種總體“正作用”的形成基礎(chǔ)是將市場化提供的部分也默認為是地方財政支出的結(jié)果。但事實上，來自于財政供給的醫(yī)療供給部分與財政分權(quán)呈現(xiàn)出的是負相關(guān)關(guān)系，亦即財政分權(quán)促使地方政府將更多的醫(yī)療供給責(zé)任推給了市場。這種結(jié)論與我國的國家治理模式及地方經(jīng)濟增長的考核壓力在邏輯上是一致的：地方政府的經(jīng)濟增長考核壓力促使財政支出方向更傾向于直接有利于經(jīng)濟增長的“經(jīng)濟性公共品”，這是理性政府的理性選擇。尤其是在將經(jīng)濟增長的考核壓力分解到相互競爭的地方政府之后，必然會競相增加“經(jīng)濟性公共品”的供給而形成“為增長而競爭”的局面，這就可能產(chǎn)生對民生類“非經(jīng)濟性公共品”的替代性擠占。當(dāng)然，正如前文所提到的，不同發(fā)展程度和不同經(jīng)濟發(fā)展階段的經(jīng)濟體提供公共產(chǎn)品的方式是會發(fā)生動態(tài)變化的，本文所得到的結(jié)論僅為截至文中所引用數(shù)據(jù)年限的實證檢驗結(jié)果。所以，以上結(jié)論并不排除如下可能情形的發(fā)生：首先，不同經(jīng)濟發(fā)展程度的地方政府在提供易于市場化的公共產(chǎn)品時其方式也可能會隨著時間的推移而逐步發(fā)生變化，經(jīng)濟發(fā)展程度較高的地方政府，可能會出于對本地居民對公共產(chǎn)品有更高需求水平及相關(guān)的改革訴求的考慮而增加相關(guān)公共產(chǎn)品的財政供給力度，從而使得公共產(chǎn)品供給的來源結(jié)構(gòu)出現(xiàn)地區(qū)差異。其次，不同的公共產(chǎn)品類別依然會在一定時期內(nèi)形成不同的供給來源格局。其中，易于市場化的公共產(chǎn)品來源于市場的供給在短期內(nèi)還會繼續(xù)存在，但其作為公共產(chǎn)品，回歸“公共”對于不同的地方政府而言也必然是一種客觀規(guī)律。

其他變量方面，作為衡量地方經(jīng)濟發(fā)展成果的經(jīng)濟增長率和人均GDP，前者反映的是動態(tài)的經(jīng)濟增長速度，展示的回歸結(jié)果是其與醫(yī)療供給水平呈負相關(guān)關(guān)系。在一個“為增長而競爭”的環(huán)境中，醫(yī)療供給水平的相對不足或許在一定程度上正是經(jīng)濟增速較快的原因，這無疑容易引致地方對提高公共品供給的“無意愿”。后者反映的是靜態(tài)的經(jīng)濟發(fā)展程度，其與醫(yī)療供給水平有著正的相關(guān)關(guān)系，地方財力的增強提升了政府提供公共品的“能力”，從而促使政府將供給意愿轉(zhuǎn)化為供給現(xiàn)實，此時相對較高水平的醫(yī)療供給便成為了相對較高水平的靜態(tài)經(jīng)濟發(fā)展程度的結(jié)果。其他變量對醫(yī)療供給的影響總體上較為微弱，但影響方向在兩組模型中基本上是一致的。

當(dāng)然，從一般公共產(chǎn)品需求的趨勢來看，經(jīng)濟發(fā)展程度與居民對公共產(chǎn)品的需求是正相關(guān)的。因此，如何更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┣‘?dāng)?shù)墓伯a(chǎn)品是地方政府的責(zé)任和義務(wù)，同時也是公共經(jīng)濟學(xué)界所關(guān)注的問題之一。具體政策層面上，在與傳統(tǒng)的財政分權(quán)理論的基本前提假設(shè)有偏差的治理模式之下，防止民生類公共品被替代性擠占的有效方式之一應(yīng)該是以考核方式的完善來合理引導(dǎo)地方政府的支出結(jié)構(gòu)。財政分權(quán)的一般體現(xiàn)是上級政府將收入與支出權(quán)下放至下級政府，這也常常伴隨著地方政府在債券市場為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)融資以增強財政自主權(quán)(George，2007)，這種現(xiàn)象在我國似乎也更加突出。這就使得財政分權(quán)除了導(dǎo)致地方政府支出結(jié)構(gòu)的問題外，還有可能引致地方政府負債規(guī)模的放大，從而極易造成與基礎(chǔ)設(shè)施相關(guān)領(lǐng)域的產(chǎn)能過剩和政府的債務(wù)危機。因而，對政府的考核方式確實應(yīng)盡量淡化GDP因素而多強調(diào)民生、環(huán)境和可持續(xù)等指標(biāo)。此外，結(jié)合回歸分析所揭示的地方政府供給“能力”可以促進供給水平的實際，增加地方政府的稅收分享也能較好地刺激公共品供給的增加(Michael和 Luba，2012)，這需要進一步優(yōu)化各級政府之間的收入分享機制。最后，完善中央轉(zhuǎn)移支付制度和在政府間更好地分配事權(quán)也是改善民生類公共品供給的不二選擇(張麗華，2008)。當(dāng)然，要做到各級政府的事權(quán)與財權(quán)精確匹配看起來更像是一個理想化的愿望。而在現(xiàn)實中，優(yōu)化稅收分享并結(jié)合更加科學(xué)合理的轉(zhuǎn)移支付制度來匹配事權(quán)才是應(yīng)該追求的理想模式。

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Fiscal Decentralization and the Efficiency of Local

Medical Supply:An Investigation Based on

(責(zé)任編輯石頭)

中圖分類號：F810.4

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-9952(2015)09-0042-12

收稿日期：2015-11-28

基金項目：教育部人文社會科學(xué)青年基金項目(11YJC790254)；國家社會科學(xué)基金重大項目(11&ZD073)；復(fù)旦大學(xué)“985工程”三期整體推進社會科學(xué)研究重點項目(2011SHKXZD004)

作者簡介：余顯財(1974-)，男，江西南昌人，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副教授，經(jīng)濟學(xué)博士；

Provincial Panel Data from 1997 to 2011

Yu Xiancai, Zhu Meicong

(SchoolofEconomics,FudanUniversity,Shanghai200433,China)

Abstract：It is a general conclusion that fiscal decentralization can improve the supply efficiency of public goods in given conditions of voting by hands and feet.But in China,under the constraint of economic growth and competition, it seems to be rational that fiscal expenditures of local governments pay close attention to economy-related public goods rather than people’s livelihood-related public goods. This paper analyzes the effect of fiscal decentralization on medical supply by using the provincial panel data.It draws some conclusions as follows: firstly, after the elimination of supply factors of market, fiscal decentralization is negatively related to medical supply; secondly, local fiscal capacity has the positive effect on medical supply, but economic growth speed is always negatively related to medical supply; thirdly, it is a common phenomenon that medical supply structure places emphasis on hardware increase in medical facilities rather than software increase in medical staff.

Key words:fiscal decentralization;medical supply;public goods