趙澤國 程太鋼

[摘要] 隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為一項安全可靠的微創(chuàng)治療新技術(shù)。ESD技術(shù)可以整塊切除較大病變、提供完整病理診斷材料等優(yōu)點，為早期消化道病變的診療開辟了新的途徑。本文詳述ESD在早期胃癌和癌前病變中的應(yīng)用及研究進展，并參考大量臨床資料，分析研究ESD技術(shù)在早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌；胃癌前病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）；消化道早癌

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）33-0149-04

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌。每年因胃癌死亡的患者大約有64萬，占癌癥死因的第2位。胃癌病情發(fā)展較快，呈隱匿性發(fā)展，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中、晚期，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是關(guān)鍵。日本、中國和中南部美洲的大部分地區(qū)為胃癌高發(fā)區(qū)[1]。目前，內(nèi)鏡技術(shù)的大量應(yīng)用，在篩查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提升。

1962年，日本消化內(nèi)鏡學會首次提出早期胃癌這一概念，可分為原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。外科根治術(shù)曾經(jīng)被認為是治療早期胃癌的首選方法，但并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別達43%和6.5%，患者的術(shù)后生活質(zhì)量與進展期胃癌無明顯差別[2]。上世紀80年代，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，尤其是早期癌的治療，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢，因此被許多國家迅速推廣。在我國，內(nèi)鏡技術(shù)現(xiàn)在發(fā)展較快，早期消化道癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，為早期及時治療奠定了基礎(chǔ)。近期，新加坡的一項針對我國中老年男性的模擬實驗分析，建議對我國50～70歲的男性進行內(nèi)鏡普查，會獲得一定的成本收益[3]。

1 消化道黏膜下腫瘤的診斷

大多數(shù)消化道黏膜下腫瘤為篩查或體檢時偶然間發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，腫瘤一般都較大，其診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡有一定的診斷價值，確診需要行病理組織活檢。

1.1 內(nèi)鏡檢查技術(shù)

①普通內(nèi)鏡：起篩查作用，可全面觀察黏膜，發(fā)現(xiàn)疑似病變。內(nèi)鏡下，早期胃癌無明顯的特征性，極易與良性黏膜病變相混淆。內(nèi)鏡檢查時應(yīng)注意與正常黏膜不同的局部黏膜改變。

②色素內(nèi)鏡：是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時，將靛胭脂、亞甲藍等色素染料噴灑到可疑病變黏膜表面，增加病變與周圍黏膜對比度，提高早期胃癌的檢出率。

③放大內(nèi)鏡：可將病變黏膜放大至上百倍，便于觀察黏膜腺體、血管網(wǎng)的微小變化，對鑒別病變的良惡性有重要作用。內(nèi)鏡下，早期胃癌的主要特征就是胃小凹多形性改變，目前許多研究[4，5]報道稱，放大內(nèi)鏡下早期胃癌的胃小凹結(jié)構(gòu)紊亂、呈多形性，甚至消失。

④熒光內(nèi)鏡：成像系統(tǒng)以熒光為基礎(chǔ)，人體組織內(nèi)的化合物可以發(fā)出特異性熒光信號，而病變組織和正常組織的生化特性不同，相應(yīng)的熒光光譜存在差異。腫瘤的發(fā)生及代謝與正常組織差異大，腫瘤組織的生化改變明顯，導致病變黏膜層的厚度和微血管發(fā)生改變，產(chǎn)生的熒光波譜發(fā)生特殊變化，熒光強度及波形有變化，所以熒光光譜的變化可鑒別腫瘤的良性或惡性病變。

⑤電子染色內(nèi)鏡：在內(nèi)鏡下不噴灑靛胭脂、亞甲藍等染色劑就可以觀察黏膜腺管的形態(tài)變化，避免了色素內(nèi)鏡下因噴灑染料分布不均勻而導致的誤斷，電子染色內(nèi)鏡還可以觀察黏膜淺表血管形態(tài)變化，并可以在白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間切換對比觀察，更有利于觀察病變。

⑥共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：可在內(nèi)鏡檢查的同時對細胞結(jié)構(gòu)進行檢查，被稱為“光學活檢”，是同時對形態(tài)學和組織病理學做出診斷的一種技術(shù)。檢查時，內(nèi)鏡放大倍數(shù)可以超過1000倍，可以清晰地觀察目標部位細胞以及亞細胞水平的顯微結(jié)構(gòu)變化，可明顯提高早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，對早期胃癌有很大的診斷價值。

⑦超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡使用不同頻率的探頭，不僅可以清晰顯示胃腸道腔壁的各層結(jié)構(gòu)，而且臨近組織、器官的結(jié)構(gòu)也可以淸楚地顯示，可以定位病變位置，了解病變性質(zhì)，判定有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在ESD治療過程中具有重要作用。

1.2 病理組織活檢診斷

病理組織活檢的方法有：內(nèi)鏡下活檢、超聲內(nèi)鏡介導下細針穿刺活檢、術(shù)后標本活檢。

2發(fā)展背景

自上世紀 80年代起，在胃癌高發(fā)的日本，內(nèi)鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展。Hirao M[6]報道了一種在局部黏膜下注射高滲性鹽水后，進行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的技術(shù)， 初始被稱為“剝離活檢”。1999年Gotoda T等[7]報道稱，使用IT刀把病變黏膜完整切除，即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)切除癌前病變及早期癌癥病變，在全世界已被推廣。

ESD技術(shù)最早由日本醫(yī)學家發(fā)明，在切除病灶的大小、形狀及一次性整塊剝除等方面，比ESM更具優(yōu)勢。有報道稱ESD還可切除EMR術(shù)后復發(fā)病變，另一方面，ESD技術(shù)要求高，操作難度較大，成為這項新技術(shù)廣泛開展的潛在障礙[8]。經(jīng)過10多年的發(fā)展，ESD操作的簡便性和安全性得到提高，內(nèi)鏡下操作的輔助器械也由IT刀發(fā)展到現(xiàn)在的針刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德國ERBE公司新近研發(fā)的海博刀[9]。在操作中，合理使用這些輔助器械，避免使用單一器械的缺點，極大地提高了手術(shù)的成功率了，降低出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

日本是最早開展EGC篩查的國家，為EMR和ESD微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供了基礎(chǔ)。我國作為胃癌高發(fā)的國家，更應(yīng)當積極開展此項技術(shù)。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展進步，微創(chuàng)、高效、安全和廣泛是未來治療疾病的新趨向，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展為患者提供了更多的選擇，極大地提高了患者術(shù)后的生活及生存質(zhì)量。

3 適應(yīng)證及禁忌證

目前，胃癌相關(guān)共識主要包括日本胃癌學會指南[10]、美國NCCN（2013 年版）指南[11]、歐洲 ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南（2013年版）[12]、英國胃癌診治指南（2011年版）[13]。我國為胃癌的高發(fā)區(qū)，消化內(nèi)鏡及其相關(guān)操作發(fā)展迅速，在全國各級醫(yī)院得到大力推廣。為了規(guī)范相關(guān)治療，為內(nèi)鏡醫(yī)師提供一個操作標準，2014年，我國醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會及抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會聯(lián)合多學科專家共同制定了中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[14]。

適應(yīng)證：絕對適應(yīng)證：①分化型黏膜內(nèi)癌大小≤2 cm，無合并潰瘍；②胃黏膜高分化腺瘤。相對適應(yīng)證：①分化型黏膜內(nèi)癌大小>2 cm，無合并潰瘍；②分化型黏膜內(nèi)癌大小≤3 cm，合并潰瘍；③未分化型黏膜內(nèi)癌大小≤2 cm，無合并潰瘍；④分化型淺層黏膜下癌大小≤3 cm，無合并潰瘍；⑤一般情況差，外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者。

禁忌證：①早期胃癌明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②癌灶侵犯固有肌層；③凝血功能障礙者。內(nèi)鏡操作醫(yī)師應(yīng)當嚴格把握其相應(yīng)的適應(yīng)證及禁忌證，針對不同的患者，安全有效地進行操作。此外，還有一些相對手術(shù)禁忌證，比如抬起征陰性，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)更加熟練，也可以安全地行ESD治療。

4 操作方法、術(shù)后處理及隨訪

由于ESD的技術(shù)難度，操作過程中并發(fā)癥的發(fā)生率高于普通內(nèi)鏡下治療方法，因此，在進行ESD治療前，內(nèi)鏡醫(yī)師要接受專業(yè)、系統(tǒng)的ESD培訓。我院患者術(shù)前常規(guī)要進行各項檢查，確定病變位置及浸潤層次，排除壁外腫大淋巴結(jié)，綜合評估患者全身狀況，排除禁忌證。向患者及其家屬詳述手術(shù)過程、可能的復發(fā)或轉(zhuǎn)移風險、必要時追加外科手術(shù)治療等，并簽署知情同意書。

目前，國內(nèi)外較為公認的ESD操作步驟大概可分為5步：①標記病灶周圍；②病灶部位黏膜下注射，使病變黏膜明顯抬起；③環(huán)形切開黏膜；④黏膜下剝離，完整切除病灶。⑤在行ESD治療時要注意對其創(chuàng)面的處理，病灶切除后，用氬離子血漿凝固術(shù)對創(chuàng)面可見的小血管進行凝固，必要時用金屬夾夾閉創(chuàng)面[15]，防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。要注意觀察創(chuàng)面邊緣，檢查是否有殘留或出血。

對行ESD治療的患者，術(shù)后要定期復查，并建立復查資料，詳細記錄患者每次復查后的結(jié)果。我院對于ESD術(shù)后患者常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，避免癌灶殘存，術(shù)后形成的人工潰瘍較易愈合，一般 1～2 個月即可愈合[16]。局部復發(fā)的標準[17]：治療部位出現(xiàn)任何損害結(jié)合病理診斷方可認為是局部復發(fā)。術(shù)后2 年內(nèi)鏡隨訪未見腫瘤復發(fā)方可認為治愈[18]。有報道認為黏膜下腫瘤容易復發(fā)，隨訪時間不能少于 3 年[19]。ESD術(shù)后定期隨訪，對于病灶是否完全治愈或者復發(fā)尤為重要，要對患者重點強調(diào)術(shù)后復查的重要性，盡量減少失訪率。

5 在早癌治療中的療效

消化道早癌發(fā)生于黏膜層或黏膜下層，較少侵犯到肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。傳統(tǒng)外科根治術(shù)曾經(jīng)被認為是治療早癌及癌前病變的首選方法，外科根治手術(shù)創(chuàng)傷比較大，恢復時間較長，使患者的身體、精神和經(jīng)濟負擔加重。而內(nèi)鏡下操作治療技術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥較少。施新崗等[20]的報道中認為ESD可以提高早癌一次性完整切除率及組織學治愈性切除率；姚禮慶等[21]相關(guān)研究中表明早癌存在微轉(zhuǎn)移的可能，行根治性手術(shù)的患者，術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)率為1.7%～3.4%。相比較根治性手術(shù)，ESD在治療早癌方面具有一定優(yōu)勢。

查閱國內(nèi)外最新文獻及結(jié)合我院目前對ESM和ESD早期胃癌和癌前病變患者相關(guān)指標進行對比分析，認為ESD在早期腫瘤治療過程中具有整塊切除率高、復發(fā)率較低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣[22-26]。Okada等[25]報道稱647例行ESD治療的胃早癌患者，病變整塊切除率為93.8%，治愈率84.2%。另有學者[23]報道行ESD治療的1000例胃早癌及癌前病變患者，整塊切除率87.7%，有效率為95.3%。國內(nèi)相關(guān)報道也逐年增多，有學者[24]對168例胃黏膜下病變患者行手術(shù)治療，結(jié)果行ESD治療的患者，均完整切除病變，術(shù)后無出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均未追加外科手術(shù)，結(jié)果表明，ESD在治療胃黏膜下早期病變中安全可靠，可替代外科手術(shù)，值得推廣。

6 并發(fā)癥及預(yù)防

ESD的常見并發(fā)癥有疼痛、出血、穿孔及狹窄等。出血、穿孔是最常見的并發(fā)癥，危險程度最大的并發(fā)癥是穿孔。術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)最容易發(fā)生出血[25]。有研究表明約7%的患者行ESD手術(shù)容易發(fā)生出血。病變位置不同，操作難易也是引起出血的主要原因。有報道通過對106例病變研究表明，術(shù)前常規(guī)對病變的血管行超聲內(nèi)鏡檢查可以預(yù)防出血的發(fā)生。穿孔在術(shù)中均能及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)及時處理多可治愈。遲發(fā)穿孔多發(fā)生在術(shù)后2 d及以上， 多需急癥手術(shù)治療。穿孔和病變部位密切相關(guān)，需保持操作視野清晰。Ono[22]報道稱，經(jīng)ESD治療的906例患者中，47例發(fā)生穿孔，穿孔率5%。穿孔跟腫瘤的位置和潰瘍是否存在有關(guān)，與病灶大小無關(guān)。ESD穿孔發(fā)生率高的主要因素為病變面積大、操作時間長、技術(shù)復雜困難。

對我院行ESD患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的分析及相關(guān)文獻研究，發(fā)現(xiàn)黏膜下注射液的種類及劑量的選擇很重要。目前我科使用加入腎上腺素和胭脂紅的混合溶液作為注射液，此舉效果較好，時間持續(xù)長。注射時注意黏膜隆起高度要均勻，注射量使病灶黏膜充分均勻隆起即可，注射劑量過大會使周圍正常組織隆起較多，影響病灶的切除；若注射劑量不足，易致穿孔。

7結(jié)論及展望

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為一項微創(chuàng)內(nèi)鏡治療新技術(shù)，為早期消化道腫瘤的治療提供了新選擇。目前，ESD在國內(nèi)發(fā)展迅速，推廣普及需進行內(nèi)鏡規(guī)范培訓，交流內(nèi)鏡治療經(jīng)驗。總之，ESD在早期消化道腫瘤中應(yīng)用前景廣闊，應(yīng)在相應(yīng)適應(yīng)證下開展，不斷積累臨床經(jīng)驗，提高內(nèi)鏡治療水平。

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（收稿日期：2015-08-25）