膿毒癥急性腎損傷患者腎功能恢復的影響因素

劉培，吳京秦，段美麗

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

摘要：目的探討膿毒癥急性腎損傷(AKI)患者腎功能恢復的影響因素。方法選取膿毒癥AKI患者193例，統(tǒng)計分析其性別、年齡、來源、原發(fā)感染部位、全球腎臟病預后組織(KDIGO)分期、入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、住院期間機械通氣、少尿/無尿、器官功能衰竭、腎替代治療(RRT)及腎功能恢復情況。結(jié)果193例患者中腎功能恢復110例、腎功能未恢復83例，兩組年齡、KDIGO分期、APACHE-Ⅱ評分、機械通氣、少尿、臟器衰竭個數(shù)、RRT比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，患者年齡大、KDIGO分期高、APACHE-Ⅱ評分高、臟器衰竭個數(shù)多、行機械通氣、少尿為影響膿毒癥AKI腎功能恢復的獨立危險因素(OR分別為7.676、14.404、11.542、6.137、18.235、10.333，P均<0.05)，而RRT為腎功能恢復的保護性因素(OR=0.217，P<0.05)。結(jié)論 膿毒癥AKI患者腎功能恢復與年齡、KDIGO分期、APACHE-Ⅱ評分、臟器衰竭個數(shù)、機械通氣、少尿及RRT有關。

關鍵詞：膿毒癥；急性腎損傷；腎功能；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.006

中圖分類號：R631;R692

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)41-0016-04

Abstract:ObjectiveTo discuss the influence factors of renal function recovery in sepsis-related acute kidney injury patients. MethodsTo analysis the sex, age, source, primary infection site, improving global outcomes (KDIGO) standard, acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ (APACHE-Ⅱ) score in first 24 hours admitted to hospital, mechanical ventilation, oliguria or anuria, organ functional failure, renal replacement therapy(RRT), and renal function recovery of 193 sepsis-related acute kidney injury patients during the hospital. ResultsTotally 193 cases, the recovery group of 110 cases, and non-recovery group of 83 cases. According to comparison of variables between the two groups, that age, KDIGO standard, APACHE-Ⅱscore, mechanical ventilation, oliguria, number of organ dysfunction and RRT were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis model showed that older, higher KDIGO standard, APACHE Ⅱ score, more the number of organ failure, mechanical ventilation, oliguria were the independent risk factors(OR=7.676, 14.404, 11.542, 6.137, 18.235, 10.333， all P<0.05), while the RRT was the recovery factors of renal function (OR=0.217，P<0.05). ConclusionsRenal function recovery is related with many factors, such as the age, KDIGO standard, APACHE-Ⅱ score, number of organ dysfunction, mechanical ventilation, oliguria and RRT of sepsis-related AKI patients.

基金項目：北京市科技計劃課題資助項目(Z121107001012124)。

作者簡介：第一劉培(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向為重度膿毒癥、急性腎損傷。E-mail：sigerfy@aliyun.com 通信段美麗(1968-)，女，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向為重癥感染、重度膿毒癥。E-mail:beauty9659@hotmail.com

收稿日期：(2015-08-04)

Influence Factors of Renal Function Recovery in Sepsis-Related

Acute Kidney Injury Patients

LIUPei,WUJing-qin,DUANMei-li

(BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050，China)

Key words: sepsis; acute kidney injury; renal function; influence factors

急性腎損傷(AKI)是臨床常見綜合征，是終末期腎病的重要危險因素[1]，影響并決定重癥患者的預后[2]。因此，加速腎功能恢復、縮短AKI療程是臨床治療的關鍵。膿毒癥是AKI發(fā)生的主要病因[3]。膿毒癥AKI患者相比于非膿毒癥AKI患者生存率更低，但腎功能恢復的可能性更大[4]，目前尚缺乏針對膿毒癥AKI患者腎功能恢復情況的流行病學研究。本研究收集膿毒癥AKI患者的臨床資料，分析其腎功能恢復的臨床特點，探討影響腎功能恢復的因素。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月1日~2013年12月31日入住本院重癥醫(yī)學科的膿毒癥AKI患者193例，男114例、女79例；年齡(66.25±15.02)歲。均符合AKI診斷標準[滿足以下任意一條：血肌酐(sCr)48 h內(nèi)增加≥26.5 μmol/L；sCr≥1.5倍基線值；尿量<0.5 mL/(kg·h)][5]，同時符合膿毒癥診斷標準(滿足以下任意兩條：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或動脈血PaO2<32 mmHg；白細胞計數(shù)>12×109/L或幼稚粒細胞>10%)[6]，排除非感染相關因素(如造影劑、腎毒性藥物等)[7]；入住ICU時間不足72 h或再次入住ICU；年齡<18歲；既往有慢性腎功能不全及行腎臟手術病史。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有獲得的資料和信息均經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2研究方法統(tǒng)計患者性別、年齡、來源、原發(fā)感染部位、全球腎臟病預后組織(KDIGO)分期、入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、住院期間機械通氣、少尿/無尿、器官功能衰竭、腎替代治療(RRT)及腎功能恢復情況。器官衰竭診斷標準[8]：肝功能衰竭：膽紅素>34.2 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>正常值上限2倍；胃腸功能衰竭：上消化道24 h出血量>400 mL；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭：格拉斯哥昏迷評分<7分；循環(huán)功能衰竭：收縮壓低于12 kPa，并持續(xù)1 h以上或需血管活性藥物維持血壓；呼吸功能衰竭：急性起病，動脈血氧分壓/吸入氧濃度<40，X線胸片顯示雙肺斑片狀陰影，肺動脈嵌頓壓<2.4 kPa或無左房壓升高的臨床表現(xiàn)。腎功能恢復標準：自主尿量恢復至正常；未行血濾sCr恢復正常范圍；或sCr雖未恢復正常，但觀察期間內(nèi)非依賴RRT[9]。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；在單因素分析的基礎上，腎功能恢復的影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1膿毒癥AKI患者腎功能恢復影響因素的單因素分析193例患者腎功能恢復110例(G0組)、腎功能未恢復83例(G1組)。見表1。

表1　 膿毒癥AKI患者腎功能恢復影響因素的

2.2膿毒癥AKI患者腎功能恢復影響因素的多因素分析將單因素分析中10個因素作為協(xié)變量，以腎功能是否恢復作為因變量進行條件Logistic回歸分析，結(jié)果年齡大、KDIGO分期高、APACHE-Ⅱ評分高、臟器衰竭個數(shù)多、行機械通氣、少尿為影響腎功能恢復的獨立危險因素，而RRT為腎功能恢復的保護性因素。見表2。

3討論

AKI是ICU患者臨床常見嚴重疾病，已有研究[2]證實其具有高發(fā)病率、高病死率的特點。在引發(fā)AKI的諸多病因中，膿毒癥是其中因素之一。臨床對于膿毒癥AKI發(fā)病機制知之甚少，一般認為內(nèi)毒素刺激一氧化氮(NO)合成，導致NO介導的血管擴張，通過主動脈和心臟壓力感受器，使中樞精氨酸加壓素釋放增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素合成增加，從而使腎血管收縮，水鈉潴留，誘發(fā)AKI。即使AKI患者好轉(zhuǎn)出院，仍有一部分患者需要長期RRT，所以在AKI存活患者中，腎功能是否恢復成為影響患者生存質(zhì)量、醫(yī)療費用甚至最終轉(zhuǎn)歸的重要因素。而膿毒癥AKI與其他原因所致AKI存在臨床流行病學差異，甚至有研究[4]認為膿毒癥AKI患者的腎功能比其他原因所致AKI更易恢復。本研究中，193例膿毒癥AKI患者急診來源占50%以上，感染原發(fā)部位以呼吸系統(tǒng)最為常見，總體腎功能恢復率達57%(110/193)。

表2　膿毒癥AKI患者腎功能恢復影響因素的多因素分析

腎功能恢復與未恢復患者男女比例比較無明顯差異，但兩組年齡分布存在明顯差異，腎功能恢復組比未恢復組年齡偏小，年齡≥65歲是影響膿毒癥AKI患者腎功能恢復的獨立危險因素。但目前對于年齡與膿毒癥AKI預后的關系仍存在爭議，有研究[10]提出，老年AKI患者預后較年輕人差，而有的研究[11]則得出相反結(jié)論。Meta分析顯示65歲以上人群腎功能恢復情況較65歲以下人群差，與本研究結(jié)果一致[10]；而Schiffl等[11]則得出了相反的結(jié)論，可能與其為一個單中心研究有關。

本研究采用2012年最新發(fā)布的KDIGO標準，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期膿毒癥AKI患者病情嚴重程度依次遞增，其中，Ⅰ期與Ⅱ期患者腎功能恢復例數(shù)無明顯差異，而Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅱ期與Ⅲ期腎功能恢復例數(shù)存在明顯差異，同時，經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出KDIGO分期Ⅲ期為影響患者腎功能恢復的獨立危險因素，所以積極有效的治療措施，避免膿毒性AKI患者發(fā)展至Ⅲ期具有重要意義。

研究證實，APACHE-Ⅱ評分以及臟器衰竭個數(shù)是影響AKI患者預后的獨立危險因素[12]。研究結(jié)果顯示，連續(xù)腎替代治療(CRRT)前衰竭器官數(shù)、APACHE-Ⅱ評分合并嚴重基礎疾病為重癥AKI患者腎功能恢復的獨立危險因素，由于患者的原發(fā)基礎疾病無法糾正，重癥AKI患者腎功能恢復率低的主要原因是患者在腎功能恢復前就已臨床死亡[12]。隨著臟器受損個數(shù)的增加，腎功能恢復率降低，臟器損傷個數(shù)超過4個，絕大多數(shù)腎功能不能恢復。本研究結(jié)果顯示APACHE-Ⅱ評分≥30分、臟器衰竭個數(shù)≥3個是膿毒癥AKI腎功能恢復的獨立危險因素，因此，積極治療原發(fā)病如控制感染，糾正休克，優(yōu)化血流動力學以維持腎及其他器官的灌注重視器官支持治療，才有可能為重癥AKI患者的腎功能恢復創(chuàng)造條件。

越來越多的研究證實，機械通氣是影響AKI預后的危險因素[4]。其機制可能是機械通氣激活炎癥效應細胞釋放炎性細胞因子以及自由基、蛋白酶等進入血液循環(huán)，誘導肺外組織器官繼發(fā)性炎癥反應與炎癥損傷而產(chǎn)生包括腎臟在內(nèi)的多器官功能障礙。同時機械通氣使腹腔內(nèi)壓(IAP)及胸腔內(nèi)壓升高，導致回心血量減少，心排血量減少，腎血流量減少；增高的IAP直接壓迫腎臟以及腎臟血管導致腎臟血流減少，腎實質(zhì)水腫；同時IAP升高，腎素血管緊張素水平升高，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，腎臟血管收縮阻力增加，腎血流減少，這些均不利于腎功能的恢復。本研究也認為機械通氣是影響腎功能恢復的獨立危險因素，與目前大多數(shù)研究結(jié)果吻合，故在針對腎臟治療的同時應積極糾正其他臟器病變，盡早撤離呼吸機將有利于患者腎功能恢復。

有研究結(jié)果顯示，少尿型AKI比非少尿型AKI病死率高，住院時間長[13]，并且非少尿組患者腎功能恢復率明顯高于少尿組患者[14]，本研究也得出相似的結(jié)果：膿毒癥相關AKI非少尿型患者腎功能恢復率明顯高于少尿型患者，同時，少尿型是影響腎功能恢復的危險因素。同時，應用利尿劑并不能改善腎功能恢復率，這與多項RCT試驗表明利尿劑對腎功能恢復無改善的結(jié)論相似。

近年RRT已取得較大的進展，但其是否能有利于腎功能恢復目前各研究結(jié)果不盡相同。胡振杰等[15]的研究得出CRRT后AKIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者腎功能恢復無差異。但越來越多的證據(jù)表明早期開始CRRT是有益的，可能促進腎功能恢復或改善患者的生存率[16]。盡管研究之間具有異質(zhì)性及局限性，并且病例數(shù)較少，但大部分傾向于支持早期CRRT。本研究多因素Logistic回歸分析認為RRT是腎功能恢復的保護性因素，有利于腎功能恢復。

張振野等[17]認為平均動脈壓<65 mmHg是影響重癥監(jiān)護室AKI患者病死率的危險因素，但本研究結(jié)果顯示，72 h內(nèi)低血壓狀態(tài)不是影響腎功能恢復的獨立危險因素。有學者提出體內(nèi)液體過多是AKI患者死亡的獨立危險因素[18]，但AKI患者的腎臟排泄功能受損，體內(nèi)水分潴留，容易出現(xiàn)容量負荷過重，而容量負荷過重會導致腎靜脈壓升高、腎間質(zhì)水腫、腎灌注降低，并且會激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進而損傷腎組織；同時容量負荷過重會加重肺等腎外多臟器功能不全。而這些均會加重AKI患者的病情，不利于腎功能的恢復[19]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出72 h內(nèi)液體負平衡不是影響患者腎功能恢復的獨立危險因素。

綜上所述，年齡大、行機械通氣、臟器衰竭個數(shù)多、APACHE-Ⅱ評分高、KDIGO分期高、少尿為影響腎功能恢復的獨立危險因素，而行RRT為腎功能恢復的保護性因素。在臨床工作中，應重視影響腎功能恢復的危險因素的糾正與改善，采取措施保護腎功能，提高患者預后及生活質(zhì)量。

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