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四肢骨折術(shù)后鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效果觀察

汪信，張英，劉慶

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.043

鹽酸氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片類受體，并在一定程度上作用于δ受體，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍[1～3]，適用于急慢性疼痛的治療。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它通過阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。近年來，我們對四肢骨折術(shù)后患者應(yīng)用氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：選擇2014年10月～2015年1月本院擇期行四肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者60例，男39例、女21例，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～80 kg，ASA分級 I～Ⅱ級。排除未控制的高血壓、糖尿病患者，對阿片類藥物或非甾體類藥物過敏者，有哮喘病史、消化道潰瘍、消化道活動(dòng)性出血者，合并腦外傷、既往有精神類疾病或嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病患者。60例患者被隨機(jī)分為A、B兩組各30例，其性別、年齡、臨床癥狀、體征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

方法：兩組均在全麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)外周靜脈連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。鎮(zhèn)痛藥物A組為氫嗎啡酮0.1 mg/kg+酮咯酸氨丁三醇2 mg/kg+托烷司瓊10 mg，B組為氫嗎啡酮0.2 mg/kg+托烷司瓊10 mg，均用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量5 mL，背景劑量2 mL/h，PCIA單次給藥劑量1 mL，鎖定時(shí)間20 min。囑患者止痛效果不佳時(shí)按壓PCIA按鈕。于術(shù)后4、8、12、24、48 h采用視覺模擬法(VAS)對疼痛進(jìn)行評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛；<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～5分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為對指令反應(yīng)敏捷，但嗜睡；4分為睡眠狀態(tài)但易喚醒；5分為嗜睡且對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果：兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)，見表1。兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0．05)，見表2。A組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐3例、頭昏3例、呼吸抑制0例、低血壓0例、 皮膚瘙癢1例，B組分別為9、11、0、1、8例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分， ± s)

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分， ± s)

組別nVAS評分4h8h12h24h48hA組303.1±0.83.0±0.92.8±1.02.5±0.81.7±0.8B組303.4±1.03.2±0.82.7±0.82.5±1.01.6±1.1

表2　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分， ± s)

表2　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分， ± s)

組別nRamsay鎮(zhèn)靜評分4h8h12h24h48hA組302.4±0.52.2±0.32.1±0.22.0±0.31.9±0.3B組303.7±0.53.5±0.43.1±0.62.8±0.52.5±0.4

討論：組織創(chuàng)傷(如手術(shù))直接和間接作用于神經(jīng)末梢，釋放出大量的前列腺素和P物質(zhì)，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應(yīng)，患者隨即發(fā)生痛覺敏感，傷害感受器致敏引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，致使痛閾降低[4]。疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷；疼痛會(huì)引發(fā)患者血糖血壓升高，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。術(shù)后疼痛可影響四肢骨折患者的睡眠、飲食以及早期功能鍛煉、肢體功能恢復(fù)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛也越來越多的被臨床所重視。近年來，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用非常廣泛，而非甾體類抗炎藥物與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少每種藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[6]。有研究表明，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛復(fù)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛用于開胸肺葉切除后患者鎮(zhèn)痛效果良好，與單純用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛相比舒芬太尼用量明顯減少[7]。本研究使用氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于四肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。氫嗎啡酮作為新型部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，其具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，與其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物不同，其抗炎作用更弱，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。在本研究中，A組盡管氫嗎啡酮用量較B組減少，但鎮(zhèn)痛作用與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且鎮(zhèn)靜評分，A組低于B組，鎮(zhèn)靜效果滿意。患者發(fā)生不良反應(yīng)的原因主要為阿片類藥物劑量增加，A組由于減少了氫嗎啡酮用量，其不良反應(yīng)較B組明顯減少。綜上所述，單純應(yīng)用氫嗎啡酮和氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于四肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛都能為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可以減少阿片類藥物用量，同時(shí)減少了單純應(yīng)用阿片類藥物的不良反應(yīng)，更加適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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收稿日期：(2015-03-13)