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綜合護理干預在類風濕關(guān)節(jié)炎病人行云克治療中的應(yīng)用研究

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥為特征的全身性自身免疫疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等。該病病程長，呈慢性反復發(fā)作，嚴重者可導致殘疾，使病人生活不能自理、工作能力下降，影響生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。近年來研究顯示,RA獲2011年度百色市科技進步三等獎；2011年—2012年百色市科技創(chuàng)新三等獎。

病人多伴發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒，導致病情加重[2,3]。云克注射液是人工微量元素锝與亞甲基二膦酸絡(luò)合物，是一種核素藥物，通過獨特的免疫調(diào)節(jié)機制起到抗炎、抗風濕作用。羅試計[4]研究顯示，云克治療RA的總有效率為91.2%。云克進入人體后被骨組織逐漸吸收，體內(nèi)積累的藥量對治療效果起關(guān)鍵作用。病人需要長期堅持用藥，其療效與病人的用藥依從性密切相關(guān)[5]，而護理干預對提高病人治療依從性起著不可或缺的作用。本研究通過調(diào)查兩組RA病人的臨床癥狀、心理狀態(tài)、康復指標和生活質(zhì)量變化，比較兩組護理效果的差異性，旨在有針對性地制定護理措施，為促進病人康復、提高生活質(zhì)量提供理論和實踐依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2011年5月—2014年5月入住我院治療的RA病人。納入標準：①符合美國風濕病學會(ARA)1987年修訂的RA分類標準[6]及國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的RA診斷標準[7]；②使用云克治療1個療程(20 d)以上；③有基本讀寫能力；④知情同意。排除標準：①有精神疾病史或意識障礙者；②因問卷項目缺失較多或聯(lián)系方式無效而失訪者。將符合標準的RA病人213例隨機分為觀察組107例和對照組106例，研究過程中，13例樣本流失，1例死于急性腦血管意外，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，2例轉(zhuǎn)科行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和急性闌尾炎術(shù)，6例不愿配合干預，2例問卷項目缺失較多視為無效問卷，樣本總流失率為6.1%。其中觀察組5例，對照組8例。分析顯示，樣本量丟失對兩組比較結(jié)果無統(tǒng)計學意義。最終進入實驗研究和數(shù)據(jù)統(tǒng)計的兩組病人情況如下：觀察組102例，男29例，女73例；年齡(43.2±13.6)歲；病程(12.1±9.2)年，使用云克治療(40.0±18.8)d；對照組98例，男28例，女70例;年齡(42.5±13.2)歲;病程(11.9±8.8)年;使用云克治療(40.0±18.5)d。兩組病人性別、年齡、病情、病程、使用云克時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1云克治療方法云克(國藥準字：H20000218)的正式品名為锝(99Tc)亞甲基二膦酸鹽注射液，其有效成份為高锝酸鈉注射液(A劑)和注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽(B劑)，用藥劑量由核醫(yī)學科醫(yī)師會診后確定或調(diào)整，一般使用云克A+B合劑，無菌操作條件下將A 劑溶液5 mL注入B劑凍干品中，充分振搖使凍干物溶解，室溫靜置5 min后給予緩慢靜脈注射，云克注射完畢推注0.9%氯化鈉注射液5 mL，以免云克藥液殘留在頭皮針針管內(nèi)導致用藥劑量不足。云克注射治療每天1次，20 d為1個療程，隔1周后可行第2個療程，一般使用2個療程左右。兩組病人使用云克的方法基本一致。

1.2.2護理干預

1.2.2.1對照組行常規(guī)護理干預，核對病人信息，進行藥物依從性干預、不良生活習慣(如避免關(guān)節(jié)受涼)干預，解答病人及其家屬的疑問等。

1.2.2.2觀察組采用綜合護理干預方法。干預時間從病人入院第1天開始，直至出院當天結(jié)束。根據(jù)RA病人的接受水平、干預效果確定干預次數(shù)，一般為7次～10次，每次40 min～60 min。避開病人檢查、治療、護理、休息、進餐時間，以每日16:00～17:30為宜。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行以下干預。①疼痛護理：詢問病人關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的情況，認真傾聽病人的訴說，評估疼痛的性質(zhì)和程度，向病人解釋疼痛發(fā)生機制以取得配合，幫助病人采取舒適的體位，避免疼痛部位受壓。疼痛劇烈難忍時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，給予適度局部按摩，緩解期指導病人采取聽音樂、聊天等方法分散注意力。②晨僵護理：向病人解釋晨僵主要由關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、纖維骨質(zhì)粘連等引起，指導病人夜間睡眠戴彈力手套保暖，早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后進行被動和主動的全關(guān)節(jié)活動鍛煉，可減輕晨僵程度。③疲倦護理：講解疲乏產(chǎn)生原因和不良后果，指導病人進行自我調(diào)節(jié)，白天適當運動和參加集體活動如玩棋牌、慢步行走等；夜間保持病房安靜，指導病人睡前泡腳、聽催眠曲，做到勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。④心理疏導：護士與病人進行主動溝通，給予安慰和鼓勵，取得病人信任與合作，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；針對其存在的心理問題進行疏導，幫助病人宣泄不良情緒，解除焦慮、抑郁心理，還可列舉以往治療痊愈的RA病例，讓病人意識到保持積極樂觀的心態(tài)配合治療可以達到促進康復目的。⑤使用云克指導：云克是治療RA病人的主導藥物，但用藥過程中可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如一過性皮疹，一般不需要做特別處理，皮疹可以自然消退；部分病人出現(xiàn)靜脈炎，可用馬鈴薯切片敷于患處皮膚，使疼痛減輕，腫脹消散；部分病人用藥3 d后局部關(guān)節(jié)紅腫、疼痛加劇，護士及時安慰病人不必驚慌，解釋此癥狀是因為云克對于炎變的骨生成區(qū)有親和性，患病關(guān)節(jié)由于云克藥量聚集而產(chǎn)生的反應(yīng)，數(shù)日后癥狀即自然消失。云克使用至少1個療程，切忌中途停藥，以免影響療效。⑥關(guān)節(jié)功能鍛煉和日?；顒佑柧?。RA急性期(關(guān)節(jié)腫痛明顯)應(yīng)臥床休息，緩解期可在床上適當進行關(guān)節(jié)功能鍛煉并配合按摩、理療以改善癥狀，康復期加強關(guān)節(jié)活動，每日做關(guān)節(jié)養(yǎng)生操2次，每次20 min，逐漸增加活動量和活動時間，對關(guān)節(jié)嚴重畸形導致行動受限的病人進行身體移動、飲食、更衣、洗漱、如廁、行走等日?；顒拥挠柧殻共∪酥鸩交謴妥岳砟芰?，達到部分或完全康復。⑦飲食調(diào)護:RA病人一般宜進高蛋白、高熱量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油膩之品。熱證者多選用涼性食物，如冬瓜豬骨湯、綠豆粥；寒證者多食溫補之品，如香菇燉雞湯、羊肉等。⑧家屬指導:向家屬說明病因、病理機制，糾正對疾病的錯誤認知，引導他們面對和正視現(xiàn)實，讓他們通過與同類病人及家屬交談，分享治療與護理經(jīng)驗，建立家屬支持幫助系統(tǒng),積極參與診療計劃，監(jiān)督病人遵醫(yī)行為和糾正不良習慣。

1.2.3療效測評①疼痛、疲乏視覺模擬評分(VAS)[8，9]：在白紙上劃一長10 cm的橫線，一端為0，表示無；另一端為10，表示非常嚴重。病人根據(jù)當前自我感覺在橫線上選擇某一點畫上記號，表示當時疼痛或疲乏的程度。得分越高，表明疼痛或疲乏程度越嚴重。②焦慮自評量表和抑郁自評量表：由Zung編制而成，是了解病人焦慮、抑郁癥狀常用的自評工具[10]。兩量表各包含20個條目，按1級～4 級評分，總分20分～80分，將所得總分乘以1.25得標準分(T分)，焦慮自評量表T≥50分為焦慮，抑郁自評量表T≥53分為抑郁。③生活質(zhì)量評估：采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[11]從生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、社會功能、精力、總體健康8個維度評估病人生活質(zhì)量，采用百分制，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。

2結(jié)果

2.1兩組病人干預前后疼痛、疲乏評分比較(見表1)

表1　兩組病人干預前后疼痛、疲乏評分比較±s)　 分

2.2兩組病人干預前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(見表2)

表2　兩組病人干預前后焦慮、抑郁評分比較±s)　 分

2.3兩組病人干預前后生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3　兩組病人干預前后生活質(zhì)量評分比較±s)　 分

3討論

3.1云克治療RA的適用性分析RA是一種原因不明的慢性疾病，我國患病率為0.3%左右，其病理改變?yōu)槁曰ぱ缀凸瞧茐模Ｓ玫目癸L濕藥不能阻止病情的發(fā)展及惡化，糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用更容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破壞等后遺癥。RA病人滑膜炎的發(fā)生是體內(nèi)自由基長期過量生成和聚集的結(jié)果。云克是人工微量元素锝99Tc與亞甲基二膦酸絡(luò)合物，锝是自由基清除劑，在人體內(nèi)的半衰期為1年～10年，可長期防止免疫復合物的形成，锝還能抑制免疫調(diào)節(jié)因子白介素I的產(chǎn)生，降低促甲狀腺素受體的抗體水平，從而調(diào)節(jié)人體免疫功能；亞甲基二膦酸鹽除具有非甾體抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素作用外，還能防止膠質(zhì)酶對軟骨組織的分解破壞，抑制破骨細胞活性并促進成骨細胞分裂增殖，從而修復破骨，因此，锝99Tc和亞甲基二膦酸鹽絡(luò)合后產(chǎn)生的共同效應(yīng)能根本控制RA病人的慢性滑膜炎和骨破壞，抑制病情反復發(fā)作。采用中醫(yī)辨證論治配合云克治療RA，可充分發(fā)揮中草藥和云克兩者優(yōu)勢，標本兼治[4,12]，加上優(yōu)質(zhì)護理干預服務(wù)，臨床實踐證實療效顯著。

3.2綜合護理干預可顯著降低應(yīng)用云克治療RA病人的疼痛、疲乏癥狀疼痛常是RA病人就診的主要病因，也是關(guān)節(jié)受累的首發(fā)癥狀。由于關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、纖維骨質(zhì)粘連和關(guān)節(jié)半脫位，出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，嚴重影響病人的日?；顒?，并且由于長期疼痛刺激，影響病人休息，加上緊張、恐懼等負性情緒的困擾，導致病人睡眠障礙、神疲乏力。疲乏可降低人體免疫功能，使病情加重，易患并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)。觀察組從環(huán)境、情志、生活起居、飲食、用藥等方面對病人進行全方位、個體化的護理干預，讓病人積極配合治療，解除軀體上的病痛，并通過移情方式分散注意力，使其精神放松，增加對疼痛的耐受性；采用科學合理的催眠方法，提高睡眠質(zhì)量，減輕疲乏。由表1可見，觀察組經(jīng)綜合護理干預后，病人疼痛、疲乏癥狀明顯減輕(P<0.05)；對照組干預后病人的疼痛癥狀較干預前減輕(P<0.05)，但疲乏癥狀沒有改善(P>0.05)。表明綜合護理干預對減輕病人疼痛、疲乏癥狀效果優(yōu)于常規(guī)護理干預。

3.3綜合護理干預顯著改善使用云克治療RA病人的焦慮、抑郁情緒RA病人因病情遷延不愈，對治療預后的不確定和將要失去勞動能力的預感性威脅，加上擔心醫(yī)療費用昂貴和社會歧視，常表現(xiàn)為緊張、煩躁、焦慮不安，接著出現(xiàn)情緒低落、孤獨、懶言等抑郁癥狀。RA病人女性約為男性的2倍～3倍，使用云克后月經(jīng)量增多，導致女性病人緊張、恐慌，進一步加重焦慮、抑郁癥狀。這些不良心理狀態(tài)對病人的身心健康極為不利，長期負性情緒會導致體內(nèi)環(huán)境失衡，引起食欲缺乏、失眠，免疫功能減退，從而加重病情和出現(xiàn)并發(fā)癥。觀察組注重對病人的心理護理和認知干預，在與病人的接觸中，建立良好的護患關(guān)系，護士以和藹的態(tài)度，采取心理疏導、解釋、安慰、鼓勵等方法對病人進行心理干預，提振病人的治療信心；同時注意準確評估病人情緒變化，對有自殺傾向者及時采取防范措施，杜絕悲劇的發(fā)生；通過疾病知識宣教和用藥指導，讓病人明白RA治療預后和所用藥物的不良反應(yīng)，解除思想顧慮，克服焦慮情緒，從而積極配合治療。觀察組護士通過對病人家屬的指導和溝通，滿足家屬對病人病情的信息需求，消除由于疾病信息缺乏而導致的顧慮；讓家屬對醫(yī)療費用情況有一定的心理準備，積極為病人提供經(jīng)濟支持，從而確保治療方案的順利實施。由表2可見，觀察組病人干預后的焦慮、抑郁自評量表得分均低于干預前(P<0.05)；對照組病人干預后的焦慮自評量表得分低于干預前(P<0.05)，但抑郁情況無明顯改善；干預后兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明兩組護理干預對改善RA病人的負性情緒有一定效果，而綜合護理干預比常規(guī)護理干預的效果更勝一籌。

3.4綜合護理干預顯著提高使用云克治療RA病人的生活質(zhì)量近年來，風濕學界人士認識到RA的治療不僅在于控制關(guān)節(jié)炎的程度，更重要的是提高病人的生活質(zhì)量，因此，評定生活質(zhì)量是風濕學領(lǐng)域衡量病人健康水平的重要手段[13]。目前SF-36量表是測量生活質(zhì)量的常用工具，能全面概括生理、心理和社會等方面的健康概念，簡單易行，為世界同行學者普遍認同[14]。觀察組通過綜合護理干預，可以幫助病人與社會接觸，減少情感功能、社會功能的退縮，提高病人的生理功能和社交能力，改善其精神狀態(tài)和軀體癥狀，從而提高病人的生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過護理干預，對照組SF-36量表得分除生理功能、社會功能、情感職能和精力外，其余4個維度得分均高于干預前(P<0.05)，說明常規(guī)護理干預對提高RA病人生活質(zhì)量有一定幫助；觀察組在使用云克的基礎(chǔ)上給予綜合護理干預，SF-36量表中8個維度得分均高于干預前，與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證明綜合護理干預配合使用云克可以顯著提高RA病人的生活質(zhì)量。

3.5對云克治療RA病人進行綜合護理干預的啟示RA病人病情反復發(fā)作、關(guān)節(jié)疼痛、神疲乏力，導致勞動能力下降，甚或失業(yè)，加上治療費用較高，給家庭造成精神壓力和經(jīng)濟負擔。有研究認為，社會、家庭的支持具有減輕病人應(yīng)激反應(yīng)、改善心理狀況、提高病人遵醫(yī)行為、增強治療信心的作用[15]。護士要積極為病人建立家庭支持體系，囑家屬給予物質(zhì)支持和精神鼓勵，激發(fā)病人對家庭、社會的責任感，提升治療信心，從而積極配合治療，爭取最佳治療效果。RA的康復需要一個漫長的過程，絕大部分病人病情緩解后即回到家庭、社區(qū)，在沒有醫(yī)護人員的指導和監(jiān)督下，極易產(chǎn)生惰性情緒而中斷康復鍛煉，導致病情遷延不愈。本研究把出院后電話隨訪列為RA病人康復護理的一個重要環(huán)節(jié)，對出院病人和家屬定期進行電話回訪，根據(jù)病人的病情進展隨訪1個月～3個月，隨時了解病情變化，向他們宣講健康保健知識和注意事項，指導他們進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，傾聽他們的反饋意見和建議，并根據(jù)病人的具體情況更改或調(diào)整治療、訓練計劃，督促病人按時來醫(yī)院復診，從而提高RA病人的遠期療效。

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(本文編輯張建華)

韋艷燕

摘要:[目的]探討綜合護理干預在類風濕關(guān)節(jié)炎病人行云克治療中的應(yīng)用效果。[方法]將2011年5月—2014年5月使用云克治療的類風濕關(guān)節(jié)炎病人200例分為觀察組(102例)和對照組(98例)，觀察組實施綜合護理干預，對照組實施常規(guī)護理干預。干預后根據(jù)病人的病情進展隨訪1個月～3個月，比較兩組病人干預前后疼痛、疲乏、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量。[結(jié)果]觀察組干預前后疼痛、疲乏視覺模擬評分(VAS)、焦慮、抑郁評分、簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組疼痛評分、焦慮評分及SF-36量表中的生理職能、軀體疼痛、精神健康、總體健康干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組干預后疼痛、疲乏VAS評分、焦慮、抑郁、SF-36評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]對使用云克治療類風濕關(guān)節(jié)炎的病人實施綜合護理干預，可減輕病人臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：類風濕關(guān)節(jié)炎；綜合護理干預；云克注射液；疼痛；疲乏；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量

Application research on comprehensive nursing intervention in Yunke therapy of patients with rheumatoid arthritis

Wei Yanyan(People’s Hospital of Baise City of Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi 533000 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of comprehensive nursing intervention for patients with rheumatoid arthritis receiving Yunke therapy.Methods:A total of 200 cases of rheumatoid arthritis patients using Yunke therapy from 2011 May to 2014 May were divided into observation group (102 cases) and control group (98 cases).The patients in observation group received comprehensive nursing intervention and patients in control group were given general nursing intervention.After the intervention,the patients were followed up for 1 months to 3 months according to the progress of the disease of patients,then to compare pain，fatigue，anxiety,depression and quality of life between two groups of patients before and after the intervention.Results:There was statistically significant difference in pain，fatigue，VAS，anxiety，depression scores，concise Health Questionnaire (SF-36) score in observation group between before and after the intervention(P<0.05).There was statistically significant difference in pain score，anxiety score and physical function，mental health，general health in control group between before and after the intervention(P<0.05).There was statistically significant difference in pain，fatigue，visual analogue scale (VAS)，anxiety，depression scores，concise Health Questionnaire (SF-36) score in two group between before and after the intervention(P<0.05).Conclusion:The implementation of comprehensive nursing intervention in patients with rheumatoid arthritis receiving Yunke therapy can relieve the clinical symptoms of patients and improve their quality of life.

Key wordsrheumatoid arthritis;comprehensive nursing intervention;Yunke injection;pain;fatigue;anxiety;depression;quality of life

收稿日期：(2014-09-06；修回日期：2015-01-08)

作者簡介：韋艷燕，副主任護師，本科，單位：533000，廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院。

基金項目：百色市科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目，編號：百科計2009150。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.008

文章編號：1009-6493(2015)02B-0535-05