·專科護(hù)理·

全程功能鍛煉對乳腺癌根治術(shù)后患者患側(cè)上肢功能的影響

龐永慧，何英煜，劉琴，茅傳蘭，卜彩菊，陳鈴

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理專家組，廣西 南寧 530021)

【 摘要】目的探討全程功能鍛煉對乳腺癌根治術(shù)后患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)的影響。方法便利抽樣法選擇2010年1月至2011年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的患者222例，按入院先后將其分為對照組110例和觀察組112例，對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行全程功能鍛煉，比較兩組患者術(shù)后14 d、1和2個月的上肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后14 d、1和2個月的患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、水平前屈、水平后伸的活動度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。結(jié)論乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行全程功能鍛煉有利于改善患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的活動度，促進(jìn)患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。

【 關(guān)鍵詞】乳腺癌；根治術(shù)；功能鍛煉

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.010

【 中圖分類號】R737.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)15-0034-04

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the effect of whole course function training on the side upper limb function of patients underwent radical mastectomy.MethodsBy convenience sampling，222 patients who experienced radical mastectomy were randomly divided into the observation group (n=112) and the control group (n=110).Patients in control group received the routine nursing care，while patients in observation group received whole course functional exercise.The upper limb rehabilitation in 14d,1 month and 2 months were compared between the two groups.ResultsAfter 14d,1 month and 2 months，the mobility of the postoperative side of shoulder joint(flexion，extension，adduction，abduction，horizontal proneness and horizontal rear protraction) were better than which in control group (all P<0.05).ConclusionThe whole course functional training can improve the mobility of side upper limb and promote the recovery of side upper limb function.

【 收稿日期】2015-01-02【 修回日期】2015-06-01

【 作者簡介】龐永慧，本科，主任護(hù)師，從事腫瘤外科護(hù)理工作

Effect of Whole Course Function Training on the Side Upper Limb Function of Patients Underwent Radical Mastectomy

Pang Yonghui，He Yingyu, Liu Qin，Mao ChuanLan，Bu Caiju，Chen Ling (Nuring Expert Group，Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi Province，China)

Corresponding author:Chen Lin，E-mail:chenling1964@126.com

【 Key words】breast cancer；radical mastectomy；function training

[Nurs J Chin PLA,2015，32(15)：34-36,69]

【 基金項目】廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項課題(Z2008236)

【 通信作者】陳鈴，E-mail:chenling1964@126.com

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首，占全身各種惡性腫瘤的7%~10%，世界乳腺癌的發(fā)生率以每年3%的速度遞增，患者群也漸趨年輕化[1]。乳腺癌嚴(yán)重危害女性的身心健康，目前，外科手術(shù)仍然是乳腺癌的主要治療手段。但乳腺癌術(shù)后患者，常由于患側(cè)肢體得不到合理、及時、全程的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙、上肢功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量。因此，全程功能鍛煉對乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢功能的恢復(fù)尤為重要。2010年1月至2011年2月，本課題組對廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的112例乳腺癌根治術(shù)后患者實行全程功能鍛煉，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料便利抽樣法選擇2010年1月至2011年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的患者222例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次住院，無嚴(yán)重的心、肺和呼吸系統(tǒng)疾病；(2)年齡18～60歲，小學(xué)以上文化程度，行為狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS)>80分；(3)對本研究知情同意，自愿參與；(4)術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌；(5)術(shù)前雙上肢活動功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中經(jīng)快速冰凍診斷為乳腺良性腫瘤，未行根治性手術(shù)；(2)癌細(xì)胞已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)經(jīng)化療后手術(shù)者；(4)身體一般情況差，不能耐受手術(shù)者；(5)腋下引流管拔除或拆線延遲、術(shù)后傷口愈合不良者；(6)因個體原因未按要求完成各時段功能鍛煉者。按入院先后將222例患者分為對照組110例和觀察組112例，對照組110例患者，年齡23~68歲，平均(49±4.1)歲；腫瘤部位：左乳48例，右乳61例，雙乳1例；手術(shù)方式：乳腺癌根治術(shù)40例，改良根治術(shù)70例。觀察組112例患者，年齡22～70歲，平均(50±4.6)歲；腫瘤部位：左乳47例，右乳63例，雙乳2例；手術(shù)方式：乳腺癌根治術(shù)45例，改良根治術(shù)67例。對照組患者術(shù)后安排住1樓恢復(fù)室，觀察組患者術(shù)后安排住2樓恢復(fù)室。兩組患者的年齡、病情及術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，即責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行口頭和書面資料相結(jié)合的健康教育，術(shù)后第1～3天責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如做轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)和握拳活動。拔除腋下引流管后，指導(dǎo)患者練習(xí)科室現(xiàn)有的6節(jié)功能鍛煉操：第1節(jié)，患側(cè)上肢盡量伸直做握拳運動；第2節(jié)，患側(cè)上肢盡量伸直做屈肘運動；第3節(jié)，做轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)運動，肩關(guān)節(jié)先向前轉(zhuǎn)動 360°，再向后轉(zhuǎn)動 360°；第4節(jié)，健側(cè)的手握住患側(cè)的手，自下而上做上舉運動；第5節(jié)，摸耳運動，患側(cè)上肢從患側(cè)耳跨過頭頂摸到對側(cè)耳；第6節(jié)，爬墻運動，患者面向墻壁站立，腳的前端距墻壁30 cm，雙手十指扶墻，手指從平肩處開始由低到高在墻上做向上爬的動作，反復(fù)練習(xí)，直至達(dá)到最大高度?；颊哌M(jìn)行爬墻運動時，需注意不可掂起腳尖，足跟不離開地面(主要活動指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié))。6節(jié)功能鍛煉操，每次做4個8拍，2次/d[2]。

1.2.2觀察組術(shù)前觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的DVD演示光盤，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者熟悉并練習(xí)全程功能鍛煉的方法；術(shù)后由責(zé)任護(hù)士結(jié)合圖片資料向患者一對一講解并示范漸進(jìn)式患側(cè)功能鍛煉的方法。術(shù)后患者清醒后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者練習(xí)患肢腕關(guān)節(jié)以下手指活動，如練習(xí)伸指，從拇指開始，依次到小指展開，再練習(xí)屈指，從小指開始，依次到拇指屈曲，1次/4～6 h，10下/次；術(shù)后第1～3天進(jìn)行轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)及握拳活動，2次/d，50下/次；術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天，做屈肘運動(即前臂動、上臂不動的屈肘)，2 次/d，10 min/次；拔除腋下引流管后第1天，如傷口無滲液，可先按摩前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰，待肌肉放松后開始做本科現(xiàn)有的6節(jié)功能鍛煉操(同對照組)，播放DVD演示光盤。由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的講解、演示和指導(dǎo)，遵循循序漸進(jìn)的原則。手術(shù)切口拆線后，增加全身運動，播放DVD演示光盤，讓患者根據(jù)演示內(nèi)容做頭頸、肩腰、腕肘、四肢伸展及胸腰運動；出院后(于出院前指導(dǎo)患者掌握)在6節(jié)功能鍛煉操的基礎(chǔ)上，增加全身運動的功能鍛煉操，2次/d，30 min/次；所有鍛煉均播放DVD演示光盤，配優(yōu)美動聽的音樂。鍛煉量以運動中患側(cè)上肢無疼痛感，運動后無勞累感等不適為宜。同時幫助患者建立個人檔案，及時做好術(shù)前和術(shù)后患側(cè)上肢的功能測評工作。

1.3評價方法于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d、1和2個月分別測評兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、水平前屈、水平后伸的活動度。正常肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈0°～180°、后伸0°～60°、外展0°～180°、內(nèi)收0°～75°、水平前屈0°～135°、水平伸展0°～30°[3]。測量方法：使用量角器測量肩關(guān)節(jié)活動度，量角器由1個帶有半圓形(0°～180°)的固定臂和1個移動臂組成，0°是關(guān)節(jié)的起始位，而180°是運動面上從起始位畫半圓后的位置；向患者解釋測量目的和方法，以取得患者的配合，患者取舒適體位，測量肩關(guān)節(jié)的活動度以患側(cè)上肢無疼痛或無不適感為宜[4]。肩關(guān)節(jié)前屈和后伸的測量方法：患者取坐位或直立位，患側(cè)臂置于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，前屈是上肢在寇狀軸向前上方的運動，后伸是上肢在寇狀面向后下方的運動；量角器軸心位于肩峰，量角器固定臂通過肩峰垂線，移動臂與肱骨平行。肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展的測量方法：患者取坐位或直立位，患臂置于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，內(nèi)收和外展是上肢在矢狀軸面上向內(nèi)、向外的運動；量角器軸心位于肩峰，量角器固定臂通過肩峰垂線，移動臂與肱骨平行。肩關(guān)節(jié)水平前屈和水平后伸的測量方法：患者取坐位或直立位，肩關(guān)節(jié)外展90°，手掌向下，上肢在外展90°的基礎(chǔ)上，在垂直和水平面內(nèi)向前方、向后方的運動；量角器軸心位于肩峰，量角器固定臂通過肩峰的寇狀面投影線，移動臂與外展90°后在水平面內(nèi)移動的肱骨長軸平行。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)前的患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動度，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后14 d、1和2個月，觀察組患者的患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、水平前屈、水平后伸的活動度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

表1　兩組患者手術(shù)前后患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動度的比較 ±s，°)

3討論

3.1肩關(guān)節(jié)功能的重要性肩關(guān)節(jié)功能在整個上肢功能中處于重要地位，肩關(guān)節(jié)活動度是衡量乳腺癌術(shù)后上肢功能恢復(fù)的主要客觀指標(biāo)。乳腺癌根治術(shù)切除了患者患側(cè)的乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，使患者術(shù)后患側(cè)上肢抬起障礙[5]。上肢功能障礙是乳腺癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢的肩關(guān)節(jié)活動度受限等。

3.2早期功能鍛煉能促進(jìn)體液淋巴回流由于手術(shù)創(chuàng)傷和心理壓力等因素，很多乳腺癌根治術(shù)后患者不愿活動，導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)攣縮及肌力減弱，肩關(guān)節(jié)功能受到影響，運動受限。康復(fù)鍛煉通過手、腕、肘關(guān)節(jié)的主動活動，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴回流、建立側(cè)支循環(huán)，能夠有效預(yù)防和減輕術(shù)側(cè)上肢水腫，緩解不適[6]。乳腺癌術(shù)后早期患者進(jìn)行患肢的功能鍛煉，有利于患肢的靜脈回流，促進(jìn)引流液的排出，減輕疼痛，減少皮下積液，預(yù)防皮瓣壞死及上肢嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥發(fā)生[7]，有利于促進(jìn)患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。

3.3全程功能鍛煉有利于促進(jìn)上肢關(guān)節(jié)功能的康復(fù)觀察組患者術(shù)后早期就進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后24 h內(nèi)，患者清醒后將患側(cè)上肢置于功能位，主要鍛煉手指的功能；術(shù)后第1～3天主要鍛煉手掌和手腕的功能，以促進(jìn)掌指關(guān)節(jié)、指骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)的活動；術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天，主要鍛煉肘關(guān)節(jié)的功能；拔除腋下引流管后，如傷口無滲液，先按摩前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰，預(yù)防肌肉神經(jīng)萎縮，促進(jìn)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)支配的肌肉群功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)。早期功能鍛煉法促進(jìn)了乳癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能的康復(fù)，有效緩解了瘢痕組織的攣縮[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后14 d、1和2個月的患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、水平前屈、水平后伸的活動度均優(yōu)于對照組(均P<0.05，表1)。

3.4全程功能鍛煉有利于促進(jìn)患側(cè)上肢功能的康復(fù)加強術(shù)側(cè)前臂、肩關(guān)節(jié)的外展、后伸、環(huán)繞等的系統(tǒng)鍛煉，有利于防止患者腋底部纖維組織的瘢痕黏連，避免乳腺癌術(shù)后上肢功能的喪失，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，保持患側(cè)肌肉的彈性和關(guān)節(jié)的靈活性[9]。全程功能鍛煉，促進(jìn)了患者上肢肌肉的主被動節(jié)律性收縮與松弛，加強了腦與肌肉間信息的雙向傳導(dǎo)作用，從而促進(jìn)了術(shù)側(cè)上肢功能的康復(fù)[10]。術(shù)后6個月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時期，在此期間開展規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴大上肢活動范[11]。本次研究結(jié)果顯示，出院后增加全身的功能鍛煉操，術(shù)后2個月觀察組患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組。

3.5 堅持個體化的指導(dǎo)原則運動量以運動中患側(cè)上肢無疼痛感，運動后無勞累感等不適為宜。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行一對一的個體化功能鍛煉，從手術(shù)

前至出院后持續(xù)的指導(dǎo)和關(guān)注，術(shù)前向患者講解和練習(xí)術(shù)后各時間段的功能鍛煉，使患者心中有數(shù)，配合術(shù)后各時段的功能鍛煉。術(shù)后采用卡片、文字資料、觀看DVD及責(zé)任護(hù)士講解相結(jié)合，根據(jù)患肢的具體情況制定了個性化的鍛煉計劃，在鍛煉中給予演示，反復(fù)糾正偏差，同時請其他患者進(jìn)行現(xiàn)身說法和示范，增加了患者對功能鍛煉的興趣。

乳腺癌術(shù)后患者的功能康復(fù)貫穿于術(shù)前、術(shù)后、直到出院后的全過程，從術(shù)前開始指導(dǎo)如何進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后直到出院后堅持循序漸進(jìn)、持之以恒的全程功能鍛煉，有利于術(shù)后患者上肢功能的恢復(fù)，特別是肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

【 參考文獻(xiàn)】

[1]Lu W L,Li H X,Qian B Y,et al.The clinical characteristics and prognosis of Chinese early stage breast cancer patients:Aretrospective study[J].Breast J,2010,16(3):331-333.

[2]龐永慧,陳振蘭,葛德湘.乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2007,14(1):65-66.

[3]章稼.康復(fù)功能評定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:77-79.

[4]王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:198-213.

[5]王蓓,王莉莉,王開慧,等.乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉專用護(hù)理康復(fù)用具的制作與使用[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(5):75-76.

[6]張士淮,駱成玉,張鍵,等.乳腺癌改良根治術(shù)后康復(fù)操的應(yīng)用及評價[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(10):818-820.

[7]吳如容,徐松林.手握彈力球促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)的觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(3):294-295.

[8]周慧敏,代藝,徐偉,等.復(fù)合功能鍛煉法促進(jìn)乳癌術(shù)后患肢功能康復(fù)的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(4):78-80.

[9]戴雨梅,張立洪,何云霞,等.應(yīng)用手握彈力球促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(10):881-882.

[10]許愛玲,王萱,白光梅.功能鍛煉方法的改進(jìn)對乳腺癌患者術(shù)側(cè)上肢康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究,2009,23(11):3063.

[11]Sclafani L M,Baron R H.Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection:Added morbidity of the arm,shoulder and chestwall afterm astectomy and recon struction[J].Cancer J,2008,14(4):216-222.

(本文編輯：沈園園)