朱傳明

[關(guān)鍵詞]不典型腦出血；急診；臨床表現(xiàn)；診斷

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0252-02

急診腦出血約80%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，典型腦出血患者臨床表現(xiàn)大多數(shù)有乏力或癱瘓、肢體一側(cè)驟然麻木、口角歪斜、言語不清、頭痛明顯、嘔吐、意識不清、無法控制排便功能、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。不典型腦出血則是指腦出血病患在發(fā)病時，患者臨床表現(xiàn)較為多樣化、不確定性，且其癥狀不明顯，特別在急診特定環(huán)境下，往往因為顱內(nèi)非典型部位出血或血量少或其他因素而表現(xiàn)不典型，極易造成誤診或漏診。在本院急診病區(qū)發(fā)現(xiàn)不典型腦出血患者60例，進行統(tǒng)計回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集本院2010年6月至2013年6月住院的不典型腦出血病例60例，均符合第二屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標準[2]。其中男42例，女18例，年齡47～80歲，平均（68.10+11.09）歲。既往有高血壓病史者50例，活動狀態(tài)下發(fā)病者36例，無明顯誘因24例。就診時間：出血后8小時就診46例，12小時內(nèi)就診11例，24小時內(nèi)就診3例。

1.2 臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀分別為頭暈、旋轉(zhuǎn)；表情淡

異常；發(fā)作性抽搐；后枕部疼痛。常規(guī)查體：神志清楚、精神軟、雙瞳孔等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射正常、頸軟、伸舌居中、心肺聽診無殊、四肢活動正常、病理征未引出。

1.3 急診處理：患者入科后，根據(jù)病史、體檢及常規(guī)檢驗不能明確診斷，均給予頭顱CT或頭顱磁共振掃描明確，顱內(nèi)出血量均少，約5～lOml，尢手術(shù)適應(yīng)證，治療主要脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

本組60例患者首發(fā)癥狀和體征不典型，均由頭顱CT確診，出血量少約5～lOml。病灶以小腦半球出血為多見47例，腦橋出血5例，大腦皮質(zhì)出血氣例，原發(fā)性腦室出血2例及延髓出血1例。首發(fā)癥狀為頭暈或眩暈49例，表情淡漠5例，精神異常2例，癲癇3例，后枕部隱痛1例。

3 討論

腦出血是指由于高血壓等原因發(fā)病引起的腦內(nèi)出血癥，是腦中風(fēng)的常見類型，其發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)。大多數(shù)腦出血患者表現(xiàn)為不同程度的偏癱、神經(jīng)失語等癥狀，各項臨床癥狀的典型性較高。腦出血也是急診科常見的急診，大多數(shù)急性腦出血發(fā)生的部位是在大腦半球，包括有典型的腦出血和非典型腦出血兩種，典型的發(fā)病特點：如在活動狀態(tài)下，急性起病，頭痛、惡心、嘔吐，甚至伴意識障礙等腦組織功能障礙表現(xiàn)；查體：額紋變淺、伸舌歪斜、偏盲、失語、一側(cè)肢體偏癱、感覺障礙、病理征陽性。非典型腦出血發(fā)生在大腦半球以外，如腦室出血、腦干出血、小腦出血等，發(fā)病無明顯特點，無明顯顱高壓等腦出血特征性臨床表現(xiàn)，很容易發(fā)生誤診或漏診、誤治。腦出血急性期死亡率高、進展快、病情重、預(yù)后差。急性的不典型腦出血如果能及時早期診斷和治療，對降低死亡率和早期康復(fù)是非常重要的，同時也可避免不必要的糾紛。本組不典型急診腦出血60例臨床探析：年齡偏高為主；既往病史以高血壓為多見；出血部位特殊以小腦半球居多，出血量以5～lOml為主。小腦出血常常缺乏特異性，據(jù)統(tǒng)計，出現(xiàn)小腦體征者如共濟失調(diào)、眼球震顫等，僅約占小腦出血的50%，給早期診斷帶來了困難，而且出血量少，臨床表現(xiàn)又不典型，急診值班醫(yī)師臨床經(jīng)驗不夠；老年患者又多因高血壓、動脈硬化微小動脈瘤破裂出血，速度慢，同時大多伴有腦萎縮、腦室擴大，故可緩沖腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，致使頭痛、嘔吐癥狀不典型；出血如影響到椎基底動脈供血，則出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐；而腦葉出血部位大多處于大腦的邊緣葉，如病灶和水腫帶未累及皮質(zhì)脊髓束，可以不出現(xiàn)偏癱，但可以出現(xiàn)精神癥狀等；延髓出血可以出現(xiàn)頸枕部疼痛等。本組病例腦出血大多數(shù)老年患者、出血量又少、癥狀不典型；再加年輕急診醫(yī)師臨床經(jīng)驗不夠，對腦出血不典型癥狀識別困難或?qū)？撇轶w不詳細，只考慮了急性腦出血的常見典型癥狀、典型體征，故容易漏診或誤診。另外對于這類不典型患者相對與典型腦出血急性期病情即達到高峰是不一致的，因為病情往往存在進展，故也容易造成漏診。

綜上所述，腦出血患者易漏診、誤診的主要原因有：①出血量少，5～lOml，對腦功能影響??；②出血部位特殊，在腦的非重要功能區(qū)；③出血未破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，無腦膜刺激征；④出血雖在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，但出血量小或出血時間短，腦膜刺激征不明顯；⑤顱壓高不顯著等原因?qū)е屡R床癥狀不典型或相對較輕，在CT檢查前易誤診。近年來，非典型病例的報告越來越多，臨床表現(xiàn)常缺乏與病變部位相應(yīng)的典型體征。因此，對于可疑腦血管病患者，行頭顱CT、MRI、腰椎穿刺術(shù)等檢查，對避免漏診、誤診是必不可少的。臨床上如遇到一些不典型顱內(nèi)出血患者，急診醫(yī)師思維要廣，病史要問詳細，神經(jīng)系統(tǒng)檢查要全面，盡早進行頭顱CT或頭顱磁共振檢查，必要時可請神經(jīng)?？茣\協(xié)助診斷。CT為腦出血的首選檢查方法。表現(xiàn)為均勻一致高密度區(qū)，呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，CT值約為50～80Hu。血腫周圍常有一低密度環(huán)影，與血腫內(nèi)血塊回縮以及與血腫壓迫周圍腦組織造成缺血、壞死、水腫有關(guān)。頭顱磁共振可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能確認的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，對于明確診斷與治療和減少糾紛是非常有重要意義。endprint