張慧 朱貴軍

血栓彈力圖儀在急診冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用價值

張慧 朱貴軍

目的 探討血栓彈力圖儀（TEG）在行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（ECABG）中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析2014年3月至2016年4月期間在我院心臟外科行ECABG的46例患者。在本院或外院行冠脈造影術(shù)后，因病情危重，急診轉(zhuǎn)我院心臟外科擬行ECABG，術(shù)前行血栓彈力圖檢查，評價血小板及凝血情況，決定術(shù)前備血，指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后用血。結(jié)果 46例患者術(shù)前有針對性備血，及時補充血小板及相關(guān)血制品，手術(shù)平穩(wěn)過度，術(shù)后早期出血3例。結(jié)論 經(jīng)過術(shù)前血栓彈力圖檢測，能明確患者血小板功能、基本血凝狀況，根據(jù)情況有的放矢，準(zhǔn)備相應(yīng)血制品及實施相應(yīng)對策，從而提高手術(shù)質(zhì)量，也避免不必要的血制品浪費。

血栓彈力圖儀；輸血；急診冠狀動脈旁路移植術(shù)；心外科

血栓彈力圖儀（thrombelastography，TEG）是由德國人Harteryin發(fā)明，最初階段僅限于實驗研究。隨著TEG的不斷改進，尤其是TEG重要組成部分血小板圖的問世，與旋轉(zhuǎn)血栓彈性測定儀合稱為床邊診斷體外實驗，出現(xiàn)了改良TEG快速TEG[1]，逐漸應(yīng)用于臨床。而且TEG的進一步優(yōu)化，使其檢測的敏感性、時效性和準(zhǔn)確性得到了進一步提高，臨床應(yīng)用更加廣泛。目前，TEG在心臟外科冠脈造影術(shù)后急診行冠狀動脈旁路移植術(shù)（emergency coronary artery bypass grafting，ECABG）的搶救治療，指導(dǎo)術(shù)前備血、術(shù)中及術(shù)后成分輸血中有了相當(dāng)大的發(fā)展。本研究重點討論TEG在心血管外科ECABG治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2016年4月期間在我院心臟外科行ECABG的46例患者作為研究對象，男性30例，女性16例，年齡42～76歲，平均54歲。在本院或外院行冠脈造影術(shù)后，因病情危重，診斷急性冠脈綜合征，急診轉(zhuǎn)我院心臟外科擬行ECABG。術(shù)前行血栓彈力圖檢查，評價患者凝血狀態(tài)和血小板情況，決定術(shù)前備血，預(yù)知術(shù)中及術(shù)后血制品的輸入。

1.2 檢測方法 患者入院后備血前取靜脈血4 ml，采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，由專人根據(jù)Thrombelastograph 5000型血栓彈力圖儀（TEG，Haemoscope，美國）及配套檢測杯和試劑按照操作規(guī)則進行檢測和分析。TEG檢查的常見參數(shù)如下[2,3]：R值反映凝血過程的啟動時間；K值和a角分別反映血凝塊的形成時間及形成速度，主要受到血小板功能的影響；MA值反映凝血塊的強度和穩(wěn)定性，主要受到纖維蛋白原及血小板含量的影響。R時間：凝血反應(yīng)時間，血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常參考值5～10 min。K時間，血凝塊形成時間，從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需時間，正常參考值1～3 min。a角：血凝塊形成速率，從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，正常參考值53°～72°。MA 值：最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，正常參考值50～70 mm。在不同激活劑的作用下，測定花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板凝集的MA值并計算出阿司匹林及氯吡格雷對血小板的抑制率。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證與方法 ECABG是指患者一旦明確有手術(shù)指征后數(shù)小時內(nèi)盡快完成手術(shù)，如急性心肌梗死后合并室間隔穿孔、室壁瘤形成，或者行冠狀動脈造影時發(fā)生意外及經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）不能開通相關(guān)責(zé)任血管的患者需行ECABG才能搶救其生命。

麻醉采用靜脈-吸入全麻，右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力、心輸出量及指數(shù)。備齊全套設(shè)備體外循環(huán)。ECABG是治療重癥冠心病的重要方法，手術(shù)治療方式主要包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種形式[4，5]。高?；颊撸ㄐ墓δ堋⒀軛l件差，冠狀動脈左主干病變等）濕備體外循環(huán)機或直接將管道擺放于手術(shù)臺上，并預(yù)先做好主動脈荷包縫線備用。手術(shù)分組同時進行，胸骨正中開胸，開胸取左側(cè)乳內(nèi)動脈，用腔鏡或直視切開取大隱靜脈。用吸盤式心臟固定器（HK，MEDOS）固定靶血管，切開靶血管后置入血管分流栓，部分在懸吊過程中難以耐受的患者先做主動脈近端吻合，后做遠端吻合，并迅速開放血流。吻合過程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的情況，在調(diào)整血管活性藥物后，血壓、心率仍然無法維持正常，且有惡化傾向，迅速追加肝素，使ACT＞400 s，建立體外循環(huán)，在并行循環(huán)下完成。如因主動脈壁嚴重鈣化，有粥樣斑塊脫落可能者使用近端吻合器（enclose）完成近端吻合。合并心室室壁瘤或室間隔穿孔的患者，在體外循環(huán)阻斷下完成手術(shù)，行室壁瘤切除、室間隔修補，并行左心室?guī)缀纬尚涡g(shù)。

2 結(jié)果

本組46例行ECABG的患者術(shù)前根據(jù)TEG及相關(guān)化驗結(jié)果有針對性備血，及時補充血小板及相關(guān)血制品，其中43例手術(shù)平穩(wěn)完成。術(shù)后早期出血3例，其中2例行二次開胸探查，明確活動性出血，與血小板功能出血的因素基本回避；另外1例因術(shù)后應(yīng)用主動脈氣囊反搏肝素抗凝出血，應(yīng)用魚精蛋白中和后控制出血。全組有效地避免了出血帶來的并發(fā)癥，高效合理地應(yīng)用血制品。

3 討論

血栓彈力圖（TEG）分析儀是一種監(jiān)測血小板聚集、凝血、纖維蛋白溶解等一系列動態(tài)過程的儀器[6,7]。TEG是一種快速、簡便，可以準(zhǔn)確、整體地評估體外血液凝固情況的檢測系統(tǒng)。TEG檢測具有操作簡單、測定時間短及永久保留等特點，可以客觀反映患者體內(nèi)實時凝血功能變化[8,9]。TEG適合于臨床應(yīng)用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)、合理成分輸血，為心外科手術(shù)保駕護航。R-TEG更加適合臨床實際使用，尤其在心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域能夠準(zhǔn)確得出血小板功能檢測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出正確的判斷，帶來更大的臨床應(yīng)用價值。

與常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)相比，ECABG是指患者一旦明確有手術(shù)指征后數(shù)小時內(nèi)盡快完成手術(shù)，如急性心肌梗死后合并室間隔穿孔、室壁瘤形成，或者行冠狀動脈造影時發(fā)生意外及經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）不能開通相關(guān)責(zé)任血管的患者需行ECABG才能搶救其生命。但ECABG風(fēng)險大，且部分患者心功能極差，有的患者甚至術(shù)前應(yīng)用主動脈氣囊反搏輔助治療。ECABG圍術(shù)期處理明顯不同于常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)，有自身特點。由于PCI的局限性、冠脈病變的嚴重程度以及其固有的常見并發(fā)癥，使得目前各大心臟中心均以ECABG作為治療急重癥患者的主要手段[10]。

ECABG圍術(shù)期病死率及并發(fā)癥高，在術(shù)中及術(shù)后早期出血并發(fā)癥尤為突出。為減少出血并發(fā)癥，對能接受擇期手術(shù)的患者，一般術(shù)前5～7 d停用抗血小板藥物。但ECABG不能停用抗血小板藥物，因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備血小板及其他血制品?？傊?，隨著ECABG技術(shù)的提高，圍術(shù)期處理的完善，近年來ECABG病死率已明顯降低。術(shù)中止血困難和術(shù)后大出血是ECABG中較常見且非常棘手的一種嚴重情況[11]，難以止血可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡等嚴重后果，尤其是術(shù)后患者恢復(fù)及住院時間延長。術(shù)前因多因素造成患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)失衡，本組行ECABG的病例因急性冠脈綜合征就診時都服用了大量阿司匹林和氫氯吡格雷等強抗凝劑，并且行PCI，PCI失敗后再ECABG，術(shù)前擔(dān)心促凝引起冠脈血栓，因此未使用促凝藥物；加上術(shù)中應(yīng)用肝素的影響，術(shù)中體外循環(huán)對行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的凝血功能都會造成影響[12]，即使輸注大量的血液制品有時亦難以糾正低凝狀態(tài)，導(dǎo)致止血困難，而且盲目的用血會帶來其他副作用。因此，TEG的出現(xiàn)恰好解決了這一難題，為臨床治療提供了更好的幫助。

TEG為預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血提供了很大的幫助。為解決ECABG術(shù)中止血困難的問題，我們采用多種預(yù)防及處理措施。因為施行ECABG術(shù)前準(zhǔn)備時間有限，而且患者血凝不理想，需充分預(yù)計到術(shù)中止血困難等情況，加之常規(guī)術(shù)前行TEG檢測，如此盡可能有的放矢，準(zhǔn)備合適的血制品及制訂更合理的方案，以便術(shù)中及時輸注所需的血液制品以及時糾正凝血功能，既能治療有效，還能合理用血、節(jié)約用血。術(shù)中定期復(fù)查活化凝血時間（ACT）是常規(guī)，同時檢測TEG，全面了解凝血因子情況，可及時掌握機體的凝血狀態(tài)以制訂最佳的輸血策略[13]。根據(jù)情況決定中和方法及輸注血液制品（血小板、血漿、冷沉淀），以糾正凝血狀態(tài)。

TEG多應(yīng)用于心臟手術(shù)前后凝血監(jiān)測，TEG的敏感性、高效性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血檢測，能夠準(zhǔn)確、及時地反映圍手術(shù)期凝血功能狀況，可以有效指導(dǎo)血液制品的輸注和止血藥的應(yīng)用[14]，尤其在急性冠脈綜合征治療、評估血小板活性和抗血小板效果等方面有著不可替代的作用[15]。本研究對施行ECABG患者圍手術(shù)期進行TEG分析。相比傳統(tǒng)檢測手段，TEG能更加快捷、直觀地反映患者的凝血功能，增加輸血的合理性、科學(xué)性[16]，更大程度為臨床治療決策提供依據(jù)，尤其在基層醫(yī)院，TEG的地位更顯重要。

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The application value of Thromboelastography instrument in emergency coronary artery bypass grafting

ZHANG Hui＊，ZHU Gui-jun.＊Department of Blood Transfusion，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

Objective Thrombus elastic graph instrument（TEG）in emergency coronary artery bypass grafting（ECABG）application value.Methods Retrospective analysis was carried in 56 patients undergoing ECABG in our hospital from March 2014 to April 2016.Because of critical coronary lesions，the patients admitted to our hospital and accepted ECABG.TEG was measured preoperative for evaluation of platelets and clotting function，and deciding the preoperative preparation of blood，guiding intraoperative and postoperative transfusion.Results 46 cases of patients accepted timely supplement of platelets and related blood products and the operation was smooth，3 cases with early postoperative bleeding.Conclusion After preoperative blood clots elastic figure test，platelet function in patients with clear，the basic conditions of coagulation，according to the situation，target，prepare the corresponding blood products and implement corresponding countermeasures，so as to improve the quality of operation，and avoid unnecessary blood product waste.

Thromboelastography； Blood transfusion； Emergency coronary artery bypass grafting；Cardiac surgery

471009 河南省洛陽市，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院輸血科（張慧），心外科（朱貴軍）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.021

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1130-03

2016-04-25）