Research on Relevance to CT Obstructive Index of Acute

Pulmonary Embolism and Right Ventricular Remodeling

高　鵬1，2，成新玲2，董志輝2，莫哲恒2，劉慶生2，陸方方2

?

急性肺栓塞CT阻塞指數(shù)與右心室重構(gòu)相關(guān)性研究

Research on Relevance to CT Obstructive Index of Acute

Pulmonary Embolism and Right Ventricular Remodeling

高鵬1，2，成新玲2，董志輝2，莫哲恒2，劉慶生2，陸方方2

摘要：目的分析急性肺栓塞患者CT阻塞指數(shù)與右心室重構(gòu)的相關(guān)性。方法回顧性分析2012年1月至2013年12月因胸痛臨床疑診急性肺栓塞行CT肺動脈造影(CTPA)并確診的患者，共110例。根據(jù)CT圖像，分析計(jì)算出Qanadli CT阻塞指數(shù)及右心室重構(gòu)系數(shù)。分析右心室重構(gòu)陽性組與陰性組患者CT阻塞指數(shù)及CT所見的差異，并進(jìn)一步應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析評價急性肺栓塞患者CT阻塞指數(shù)與右心室重構(gòu)的相關(guān)性。結(jié)果本組患者男性50例，女性60例，年齡(50.0 ± 11.3)歲。CT阻塞指數(shù)平均為40.6%，其中右室重構(gòu)陽性組CT阻塞指數(shù)平均62.5%,高于陰性組的22.1%(P<0.01)，陽性組右室重構(gòu)系數(shù)(1.4±0.1)與陰性組(0.6±0.1)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，CT阻塞指數(shù)與右室重構(gòu)系數(shù)呈正相關(guān)(r=0.87，P<0.01)。結(jié)論急性肺栓塞患者CT阻塞指數(shù)與右室重構(gòu)呈正相關(guān)。CTPA不僅可以準(zhǔn)確診斷急性肺栓塞，而且可通過量化的右心重構(gòu)信息來判斷患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：肺栓塞；體層攝影術(shù)；CT阻塞指數(shù)；心室重構(gòu)

作者單位：1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南鄭州 450001

2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽 471009

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。APE是較常見的疾病，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診與漏診，若不及時處理可有生命危險。對可疑APE的正確診斷及其嚴(yán)重性評價與治療方案選擇、監(jiān)測、臨床療效及預(yù)后密切相關(guān)，而CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)是診斷APE的常用影像檢查技術(shù)，對APE栓子的檢出、栓塞發(fā)生位置和范圍做出準(zhǔn)確的診斷。目前，CTPA已經(jīng)成為臨床診斷APE的主要方法，其對段以上的栓子做出明確診斷。不僅如此，還可以利用CT阻塞指數(shù)對肺動脈內(nèi)栓子進(jìn)行定量分析，并評價右心室重構(gòu)的情況，而右心室重構(gòu)情況又與患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究分析

CT阻塞指數(shù)與右心室重構(gòu)的相關(guān)性，通過量化的右心重構(gòu)信息來判斷患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年12月因胸痛來我院急診室就診，臨床上結(jié)合患者胸痛特點(diǎn)、心電圖及D-二聚體等指標(biāo)，對疑診急性肺栓塞并行CTPA確診的患者，共110例。定義體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥30為肥胖。男性50例，女性60例，年齡(50.0±11.3)歲；BMI：(25.4±4.1)kg·m-2；高血壓病史患者占59.1%，吸煙者46.0%，長期臥床病史者22.7%；本組患者均有急性胸痛病史；右室重構(gòu)陽性組與右室重構(gòu)陰性組的一般信息比較見表1。

表1　急性肺栓塞患者臨床資料與右心室重構(gòu)　例(%)

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

1.2檢查方法采用日本東芝320排640層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。所有患者均采用雙期增強(qiáng)掃描，保證肺動脈成像的清晰和準(zhǔn)確。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚0.5 mm，數(shù)據(jù)采集層距0.5 mm，矩陣512×512。掃描范圍主動脈弓上2 cm至膈下2 cm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射碘必樂或歐乃派克非離子型對比劑70～90 mL，注射速率為4～5 mL·s-1，掃描延遲時間為18～20 s。對比劑的劑型及注射流速根據(jù)患者BMI及心功能個性化設(shè)定。

1.3數(shù)據(jù)分析根據(jù)CTPA的結(jié)果，綜合分析雙期增強(qiáng)掃描的圖像，明確肺栓塞的部位。使用Qanadli等 2001年設(shè)計(jì)的評分方法計(jì)算CT阻塞指數(shù)。根據(jù)動脈內(nèi)栓子位置和肺動脈阻塞程度來對肺動脈栓子數(shù)量進(jìn)行評分。一支肺段動脈或孤立的肺亞段動脈栓子記為1分。在肺段動脈以上動脈內(nèi)出現(xiàn)栓子時，記總分，分值等于其所屬肺段動脈數(shù)。每位患者肺動脈栓子的阻塞位置的最大評分為20分。為了評價栓子遠(yuǎn)端肺組織殘存灌注信息，賦予每個阻塞位置評分一個權(quán)重系數(shù)。如果血管腔不完全阻塞時，權(quán)重系數(shù)為1；如果血管腔完全阻塞時，權(quán)重系數(shù)為2。Qanadli阻塞指數(shù)公式為：[(n×d)/40]×100%，公式中n是肺動脈內(nèi)栓子位置的評分，d是栓子血管腔阻塞程度的評分。右室重構(gòu)情況分析依靠斷層圖像上最大心室層面的右心室(RV)及左心室(LV)橫徑，并定義RV/LV為右心室重構(gòu)指數(shù)，將RV/LV≥1定義為右室重構(gòu)陽性，RV/LV<1定義為右室重構(gòu)陰性。數(shù)據(jù)分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行，取得一致意見。如果分析有分歧，請另一位高年資醫(yī)生一起討論，達(dá)成一致意見。

2結(jié)果

本組患者圖像均滿足診斷要求，兩位醫(yī)生診斷一致性良好，Kappa值0.90。CT所見栓子的部位及具有閉塞栓子的患者比例在右室重構(gòu)陽性組與陰性組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。部位的差異表現(xiàn)在主肺動脈及左、右肺動脈上。CT阻塞指數(shù)平均為40.6%，其中右室重構(gòu)陽性組CT阻塞指數(shù)平均為62.5%，高于陰性組的22.1%(P<0.01)。陽性組右室重構(gòu)系數(shù)(1.4±0.1)與陰性組(0.6±0.1)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表2，典型案例見圖1、2。CT阻塞指數(shù)與右室重構(gòu)系數(shù)呈正相關(guān)(r=0.87,P<0.01)，見表2。

表2　急性肺栓塞CT造影所示栓塞部位與右室重構(gòu)　例(%)

3討論

急性肺栓塞是一種常見的心血管急癥，具有發(fā)病率和死亡率高的特點(diǎn)。而CTPA能對APE栓子的檢出、栓塞發(fā)生位置和范圍做出準(zhǔn)確的診斷，是臨床診斷APE的主要方法。CTPA突出的優(yōu)勢在于一次注射對比劑即能同時清晰顯示胸部各血管系統(tǒng)，患者只需屏氣1次即可完成全部掃描過程，檢查時間僅需20～30 s，短時間內(nèi)即能對嚴(yán)重危及生命的病因做出診斷或排除，為病情較重的患者贏得寶貴的治療時機(jī)。與傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”插管法心血管造影相比，二者具有極高的一致性[4-5]，故CTPA已經(jīng)作為臨床診斷急性肺栓塞的一線方法。不僅如此，由于大面積急性肺栓塞會使右心室對急劇增加的后負(fù)荷失去代償能力，導(dǎo)致右室擴(kuò)張、左室縮小、室間隔左移、心臟運(yùn)動功能降低等。左室輸出量和體循環(huán)動脈壓降低還可導(dǎo)致冠脈灌注降低，增加了心室的低氧血癥和右室功能障礙，最終可出現(xiàn)右室梗死、心源性休克和循環(huán)衰竭等，所以快速識別右室功能障礙很重要。故量化栓塞嚴(yán)重程度的CT阻塞指數(shù)及右心室重構(gòu)是CTPA評價患者預(yù)后，進(jìn)行危險分層及進(jìn)行不同臨床干預(yù)的重要信息。本研究證實(shí)CT阻塞指數(shù)的量化解剖學(xué)信息與右室重構(gòu)這一功能學(xué)信息存在明顯正相關(guān)，提示根據(jù)CTPA對患者進(jìn)行危險分層，具有解剖學(xué)及功能學(xué)兩方面的價值。

A:圖示右肺動脈栓塞(黑箭頭所示)

B:圖示右心室增大(白箭頭所示)：CT阻塞指數(shù)49%，右室重構(gòu)系數(shù)1.8

圖1患者男性，56歲，急性胸痛

A:圖示右肺上葉前段栓塞(白箭頭所示)

CT阻塞指數(shù)根據(jù)肺動脈內(nèi)栓子位置和血管阻塞的程度來確定肺動脈血管樹阻塞的范圍與程度。有多種評分方法可獲得CT阻塞指數(shù)，本研究使用Qanadli等設(shè)計(jì)的評分方法定量分析肺動脈栓子數(shù)量。此方法簡單、實(shí)用并可重復(fù)性強(qiáng)，是臨床量化評價急性肺栓塞嚴(yán)重程度可靠、可行的方法之一。本研究中，右室重構(gòu)陽性組CT 阻塞指數(shù)(62.5%)明顯高于右室重構(gòu)陰性組的22.1%(P<0.01)。He等把CT阻塞指數(shù)≥30%作為識別右心功能障礙的閾值，其結(jié)果表明CTPA顯示右室功能障礙的敏感性是81%，特異性是47%，陽性預(yù)測值是59%，陰性預(yù)測值是72%，也表明CT阻塞指數(shù)與右心室功能障礙具有相關(guān)性。既往報道CTPA可通過對肺動脈血管的阻塞程度評分及顯示右心功能衰竭的征像來評估APE患者的嚴(yán)重程度。有學(xué)者認(rèn)為評分≥21% 即可診斷為肺源性心臟病，并且患者早期死亡的危險性增加6.7倍。右心室勞損是血栓形成后右心后負(fù)荷增高所致，表現(xiàn)為右室擴(kuò)大或室間隔凸向左室。對于這樣的患者，若再次發(fā)生APE往往是致命的，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)這些患者?？梢奀T阻塞指數(shù)對APE患者有風(fēng)險評估的價值。

本組右心室重構(gòu)陽性61例(55.5%)，既往報道右/左室徑>1.0是APE院內(nèi)死亡及臨床惡化獨(dú)立預(yù)測因子，右/左室徑<1.0的患者，無事件轉(zhuǎn)歸陰性預(yù)測值為100%(95% CI下限為94.5%)。本組研究發(fā)現(xiàn)右心室重構(gòu)陽性的患者不僅具有顯著增高的CT阻塞指數(shù)，且右心室重構(gòu)系數(shù)和CT阻塞指數(shù)顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.87，這就將解剖學(xué)與功能學(xué)表現(xiàn)在CTPA上得到統(tǒng)一。

在本組右室重構(gòu)陽性組與陰性組栓子部位差異主要表現(xiàn)在主肺動脈及左、右肺動脈上，說明該部位權(quán)重較重的合理性。當(dāng)然，CTPA對亞段水平的栓子檢出率不高，既往文獻(xiàn)報道其敏感性僅有40%～45%。作者通過雙期增強(qiáng)掃描，個性化選擇對比劑劑型及流量等方法可以保證圖像質(zhì)量，從而增加CTPA對亞段水平栓子檢出率。近期的CT肺灌注研究表明，使用雙能量CT肺灌注，也可以顯著提高亞段水平栓子的檢出率約20%[10]。

急性肺栓塞患者CT阻塞指數(shù)與右室重構(gòu)顯著正相關(guān)。CTPA不僅可以準(zhǔn)確診斷急性肺栓塞，而且急性肺栓塞患者CT阻塞指數(shù)與右室重構(gòu)顯著正相關(guān)。通過量化的解剖學(xué)信息及右心重構(gòu)等來判斷患者預(yù)后，可為臨床醫(yī)師選擇治療策略、觀察療效及預(yù)測預(yù)后提供有價值的信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]Collomb D，Paramelle PJ，Calaque O，et a1．Severity assessment of acute pulmonary embolism：evaluation using CT．Eur Radiol，2003，13(7)：1508-1514.

[2]趙殿江，馬大慶，賀文，等．CT肺血管造影對急性肺栓塞患者右室功能障礙的評價．實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(2)：168-172.

[3]Qanadli SD，EI Hajjam M，Vieillard Baron A，et a1．New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism：comparison with angiographic index and echocardiography.Am J Roentgenol，2001,176(6):1415-1420.

[4]Ghersin E，Litmanovich D，Dragu R，et a1．16-MDCT coronary angiography versus invasive coronary angiography in acute chest pain syndrome：a blinded prospective study. Am J Roentgenol，2006，186(1)：177-184.

[5]Johnson TR，Nikolaou K，Wintemperger BJ，et a1．ECG gated 64-MDCT angiography in the differential diagnosis of acute chest pain. Am J Roentgenol，2007，188(1)：76-82.

[6]Wood KE．Major pulmonary embolism：review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamic ally significant pulmonary embolism．Chest，2002，121(3)：877-905.

[7]He H，Stein Mw ，Zalta B，et a1．Computed tomography evalua-tion of right heart dysfunction in patients with acute pulmonary embolism．J Comput Assist Tomogr，2006，30(2)：262-266.

[8]Hoang JK，Lee WK，Hennessy OF．CT pulmonary angiography features of pulmonary embolus.J Med Imag Radiat On，2008，52(3)：302-317.

[9]張克文，向旭，周曉鋒，等．多層螺旋CT心血管參數(shù)評價急性肺栓塞嚴(yán)重性.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(9)：17-18.

[10]賈飛鴿，彭珂文，汪春榮，等.雙源CT雙能量肺灌注成像對急性肺動脈栓塞診斷價值.中國CT和MRI雜志，2013，11(6)：40-43.

作者簡介：高鵬(1977-)，男，湖北武漢人，主治醫(yī)師，從事影像科放射診斷工作。

收稿日期：2015-05-25

中圖分類號：R563.5,R814.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1672-688X(2015)04-0265-03