田文玲(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激及免疫功能的影響

田文玲
(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

摘要:目的比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC)與開腹膽囊切除術(shù)( OC)對(duì)機(jī)體應(yīng)激和免疫功能的影響。方法選擇慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者78例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為LC組、OC組各39例。比較兩組術(shù)前及術(shù)后2 d機(jī)體應(yīng)激和免疫功能指標(biāo)的變化。結(jié)果與術(shù)前比較，LC組術(shù)后各指標(biāo)(除WBC外)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與術(shù)前及LC組術(shù)后比較，OC組術(shù)后CRP、FPG、IL-6、WBC、中性粒細(xì)胞水平升高，IgA、IgG、IgM水平降低( P均＜0.05)。結(jié)論LC術(shù)后對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響小于OC，且對(duì)機(jī)體免疫功能無明顯影響。

關(guān)鍵詞:膽囊結(jié)石;膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);開腹膽囊切除術(shù);應(yīng)激反應(yīng);免疫功能

目前，臨床治療膽囊結(jié)石的方法主要以手術(shù)為主，如開腹膽囊切除術(shù)( OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC)。OC是肝膽外科最常采取的手術(shù)方式，雖然效果較好，但可破壞膽囊功能。LC是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，因術(shù)中患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，己成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［1］。目前的研究多注重比較兩者手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間及術(shù)中出血等，而對(duì)患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激和免疫功能的影響報(bào)道較少。2013年5月～2014年10月，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月～2014年10月在我院擬行膽囊切除術(shù)的慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者78例，術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查診斷為膽囊炎伴膽囊結(jié)石，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí);排除術(shù)前肝功能異常者、罹患其他重要臟器疾病者、術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)者以及術(shù)中行膽總管探查者。其中，男25例、女53例，年齡24～63( 42.2±2.9)歲。根據(jù)手術(shù)方案不同分為LC組39例、OC組39例。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低左側(cè)傾斜15°～30°。LC組采用四孔法或三孔法，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者兩側(cè)，監(jiān)視器置于患者頭右側(cè)。CO2填充氣腹(壓力為12～15 mmHg)，分別在臍周、腹正中劍突下方右側(cè)2～3 cm，右肋緣下方腋中線(三孔法無此切口)、腋前線進(jìn)行穿剌。解剖Calot三角區(qū)，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分清膽總管和肝總管，并理清膽囊管和膽總管的關(guān)系。用鈦夾、生物吸收夾或合成夾分別夾閉血管、膽囊管并離斷，膽囊創(chuàng)面電凝止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，干紗布擦拭創(chuàng)面，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否放置腹腔引流管。OC組麻醉后，取右上腹肋緣下切口，長8～10 cm。按照解剖層次進(jìn)腹，分離相應(yīng)組織，暴露膽囊，解剖膽囊三角，于膽囊管上方找到膽囊動(dòng)脈，切斷、雙重結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊管，結(jié)扎加縫扎膽囊管，從膽囊底部始，將膽囊從肝床上完整摘除，逐層關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)給予左氧氟沙星等抗菌消炎藥物，補(bǔ)充液體，LC術(shù)后輸液2～4 d，OC術(shù)后輸液5～7 d。

1.3指標(biāo)檢測(cè)所有患者于術(shù)前及術(shù)后2 d抽取外周血。取2 mL置于干燥試管中，靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用貝克曼庫爾特IMMAGE 800型全自動(dòng)特種蛋白分析儀、散射比濁法檢測(cè)血清CRP水平。取2 mL置3支EDTA抗凝管，30 min內(nèi)4℃、2 000 r/min離心5 min，取血漿置于－70℃冰箱保存?zhèn)錂z。其中，IL-6檢測(cè)采用ELISA法、空腹血糖( FPG)檢測(cè)采用羅氏血糖儀。取2 mL 置DEAT抗凝管，30 min內(nèi)采用全自動(dòng)血球儀檢測(cè)外周血WBC和中性粒細(xì)胞( N)百分比。取5 mL置干燥試管，靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，采用貝克曼庫爾特IMMAGE 800型全自動(dòng)特種蛋白分析儀、速率散射比濁法檢測(cè)IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體C3、C4。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，同組手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)前后應(yīng)激和免疫指標(biāo)比較見表1。

表1　兩組手術(shù)前后應(yīng)激和免疫指標(biāo)比較(珔x±s)

3　討論

應(yīng)激是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化后的適應(yīng)性反應(yīng)。研究表明，機(jī)體受到創(chuàng)傷后，疼痛信號(hào)通過下丘腦-垂體靶腺軸改變內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等分解類激素合成增加，降解其他激素的合成［2～4］。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷程度與創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)階段相關(guān)應(yīng)激因子( CRP、PG、IL-6等)水平呈正相關(guān)，可早期反應(yīng)創(chuàng)傷后組織損傷程度［5，6］。機(jī)體應(yīng)激時(shí)，促腎上腺激素和皮質(zhì)醇等升血糖激素釋放增多，故血糖升高，且血糖升高幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正比［7］。因此認(rèn)為，術(shù)后高血糖是手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激現(xiàn)象。而機(jī)體免疫功能也會(huì)受到術(shù)后應(yīng)激的影響，在神經(jīng)內(nèi)分泌因子作用下，機(jī)體的體液免疫、細(xì)胞免疫和非特異性免疫系統(tǒng)均可受到抑制，且術(shù)后應(yīng)激程度與免疫抑制程度呈正相關(guān)［8～10］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LC組術(shù)后WBC水平升高，N、CRP、IL-6輕度升高，IgA、IgG、IgM、C3、C4、FPG輕度降低。提示LC對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)干擾小，從而對(duì)機(jī)體免疫功能的影響輕微。LC組術(shù)后機(jī)體免疫應(yīng)激狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于OC組，提示采用LC可降低患者機(jī)體的免疫應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因: OC對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷主要有腹壁切口創(chuàng)傷、腹內(nèi)壓升高、高碳酸血癥、手術(shù)結(jié)束時(shí)可引發(fā)缺血再灌注損傷，其對(duì)機(jī)體的影響不局限于組織器官，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關(guān)細(xì)胞因子也能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)以及影響機(jī)體免疫功能。而相對(duì)于OC，LC的主要優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微，因而可能減小機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響［11］。LC手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小則不會(huì)誘發(fā)IL-6、CRP大量生成，這也是LC術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較小的主要因素之一。但對(duì)于CO2的影響，則仍然存在爭(zhēng)議，一部分研究認(rèn)為高碳酸血癥可引起應(yīng)激反應(yīng);另一部分研究表明，LC時(shí)應(yīng)用高壓CO2氣腹使細(xì)胞酸化，進(jìn)而減弱了炎癥反應(yīng)［12，13］。體液免疫受LC的影響較小，對(duì)細(xì)胞免疫有抑制，但抑制程度低于開腹手術(shù)，且恢復(fù)正常的時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示，LC對(duì)機(jī)體IgA、IgE、IgM無明顯影響。推測(cè)其機(jī)制可能是腹腔內(nèi)空氣的某些成分能引起脂多糖的改變并刺激術(shù)后免疫反應(yīng)。

綜上所述，LC術(shù)后對(duì)機(jī)體應(yīng)激及免疫功能的影響明顯小于OC，但手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及CO2氣腹等多種因素對(duì)機(jī)體的影響仍需后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探索。

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收稿日期:( 2015-03-24)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 29-0074-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R575.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.029