王建銘 黃從新

綜 述

房顫射頻消融術(shù)后的早期復發(fā)與晚期復發(fā)

王建銘 黃從新

心房顫動； 射頻消融； 復發(fā)； 危險因素

心房顫動（AF）是臨床中最常見的心律失常，隨著年齡的增長其發(fā)生率增加[1]，65歲以上及85歲以上人群房顫發(fā)生率分別為6%和10%[2]，隨著人均壽命的延長，這一問題將更加突出。心房顫動增加了外周血管栓塞及腦卒中的風險，并且顯著增加患者的死亡率[3]，因此，房顫的治療意義重大。房顫的導管消融術(shù)已成為終止房顫從而轉(zhuǎn)復竇律的有效治療手段之一，但首次房顫射頻消融的復發(fā)率偏高[4]，根據(jù)患者的臨床特征來識別房顫消融術(shù)后復發(fā)的高危患者并尋求進一步的治療具有非常重要的意義。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期的復發(fā)并不預示消融的失敗[5]，其多為一過性的可自行終止。基于此，學界提出了射頻消融術(shù)后“空白期”概念?？瞻灼谑侵感g(shù)后會出現(xiàn)一過性快速性心律失常這一時期。其定義有術(shù)后72 h內(nèi)、3個月內(nèi)等不同的時間段，HRS/EHRA/ECAS發(fā)布的專家共識推薦將術(shù)后3個月作為空白期，以便在統(tǒng)一的標準下進行臨床研究。心房顫動射頻消融術(shù)后的復發(fā)根據(jù)時間及機制不同可以分為早期和晚期復發(fā)，早期及晚期復發(fā)既有聯(lián)系又有區(qū)別。以術(shù)后3個月為空白期標準的6項研究顯示，早期復發(fā)率介于15.9%～52%，其中Choi等[6]及McCabe等[7]進行的研究顯示早期復發(fā)率分別為15.9%和45.0%，平均復發(fā)率為36.9%。然而不是所有早期復發(fā)者都出現(xiàn)晚期復發(fā)，其中約37%出現(xiàn)晚期復發(fā)。房顫的病程長短、手術(shù)相關(guān)問題（如術(shù)者的操作熟練程度、手術(shù)方式差異）及早期復發(fā)房性快速性心律失常的特點，有助于發(fā)現(xiàn)需要積極尋求電復律及再次消融的晚期復發(fā)高危者。

1 早期復發(fā)、晚期復發(fā)及延遲治愈

1.1 早期復發(fā) 房顫射頻消融手術(shù)后早期復發(fā)的房性心律失常（ERAT）很常見，以3個月為空白期標準的研究顯示，在術(shù)后的早期發(fā)生率最高，此后隨著時間的推移發(fā)生率逐漸降低[8-10]。

盡管有研究表明ERAT患者組的晚期復發(fā)率高于無ERAT組，但并不是所有的早期復發(fā)者都出現(xiàn)晚期復發(fā)，進一步支持了早期復發(fā)并不意味著手術(shù)失敗這一觀點。

1.2 早期復發(fā)與晚期復發(fā)的不同機制 現(xiàn)有研究表明，早期復發(fā)與射頻消融術(shù)的致心律失常效應(yīng)相關(guān)。其致心律失常作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①射頻消融手術(shù)后，心房會出現(xiàn)一系列由射頻能量導致的電活動改變。②急性熱損傷引起心房的急性炎癥反應(yīng)[11-14]，而兒茶酚胺及促炎因子的釋放進一步加重了心肌損傷，增加了心房肌及肺靜脈的致心律失常性[15,16]。③其他方面：射頻消融手術(shù)影響了心房自主神經(jīng)功能平衡，即增強了交感神經(jīng)的活性或減弱了副交感神經(jīng)的活性；心房擴大是心房顫動的潛在病因，心房顫動又可以導致心房擴大。有研究表明，左心房直徑與早期復發(fā)有關(guān)[17]，左心房擴大是各因素對左心房綜合作用的結(jié)果。擴大的左心房導致電傳導性能發(fā)生變化及各向異性增加，容易形成折返從而容易誘發(fā)房顫。

晚期復發(fā)則與以下機制相關(guān)：①靶肺靜脈的電傳導恢復。Cappato等[18]的研究提示，發(fā)生率很高的肺靜脈電傳導恢復可能與術(shù)后的晚期復發(fā)相關(guān)。②肺靜脈內(nèi)異常電活動的觸發(fā)或驅(qū)動，肺靜脈外存在異常興奮灶和心房內(nèi)存在房顫的維持基質(zhì)相關(guān)[19]。如Nakashima等[20]通過對80例行射頻消融術(shù)的房顫患者隨訪發(fā)現(xiàn)，晚期復發(fā)與靶靜脈的異常電活動、靶靜脈外的肺靜脈及肺靜脈外的異常興奮灶的觸發(fā)活動有關(guān)。上述內(nèi)容從不同方面闡述了房顫射頻消融術(shù)后的復發(fā)機制，但仍有待進一步闡明，以進一步指導臨床治療。

1.3 延遲治愈 延遲治愈是指一部分患者在術(shù)后空白期內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，但在進一步的隨訪中房性心律失常又消失的現(xiàn)象。延遲治愈合一方面可能與消融所產(chǎn)生的直接損傷有關(guān)[21]；另一方面可能通過消融損傷干擾甚至逆轉(zhuǎn)心房顫動的解剖重構(gòu)、電重構(gòu)而起作用[22]。

2 房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的高危因素

為了找出了手術(shù)最佳適應(yīng)人群，研究者們設(shè)計了諸多的臨床試驗，通過對試驗人群長期的隨訪分析，明確了房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。①人口學特征相關(guān)：如高齡、高血壓史[23]、超重、肥胖[24,25]等；②生物標志物：C反應(yīng)蛋白增高[25]、BNP升高；③心電學指標：P波離散度、P波間期；④超聲心動圖指標：左房內(nèi)徑[26]、左房內(nèi)壓；⑤房顫特點：非陣發(fā)性房顫[23]、房顫為多灶起源；⑥手術(shù)相關(guān)：肺靜脈隔離不完全、射頻消融術(shù)中不能終止房顫；⑦早期復發(fā)。

Themistoclakis等[23]對1298例行射頻消融術(shù)的房顫患者進行（41±10）個月的隨訪研究，其中陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫所占比重分別為54%、18%和28%，術(shù)后有40%的患者出現(xiàn)早期復發(fā)，22%出現(xiàn)晚期復發(fā)。多因素Logistic研究顯示，較長的房顫病史（OR=1.03）、高血壓史（OR=1.32）、左房擴大（OR=1.55）等因素與早期復發(fā)相關(guān)；較長的房顫病史（OR=1.03）、高血壓史（OR=1.65）、持續(xù)性（OR=2.17）或者永久性房顫（OR=2.28）、早期復發(fā)（OR=30.62）、晚期復發(fā)的風險與首次早期復發(fā)距手術(shù)的時間呈負相關(guān)。值得注意的是，出現(xiàn)早期復發(fā)的患者中只有49%出現(xiàn)晚期復發(fā)。通過體表12導聯(lián)心電圖的相關(guān)指標來確認消融術(shù)后的高?；颊呔哂兄匾膶嵺`意義。P波離散度（Pd）是評價心房內(nèi)非均質(zhì)性電活動的指標，被認為是預測心房顫動的特異性指標。最近有研究[27]表明，房顫電復律后復發(fā)組的P波間期及P波離散度數(shù)值均較未復發(fā)組的大，提示這些心電圖指標可能是房顫消融術(shù)后復發(fā)的預測因子。

各研究所確立的危險因素不完全一致，可能系研究人群的組成及規(guī)模差異、早期復發(fā)的定義、隨訪的時間及確認晚期復發(fā)的方法不同所致。房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的機制在一定程度上與距離手術(shù)的時間長短有關(guān)[23]，這解釋了極早期復發(fā)（<72 h）與早期復發(fā)（<3個月）預測因素不一致的原因。并不是所有的早期復發(fā)患者都會出現(xiàn)晚期復發(fā)（意味著手術(shù)失敗），找出早期復發(fā)者手術(shù)失敗的危險因素就顯得很有必要。另有研究發(fā)現(xiàn)，高齡及具有手術(shù)相關(guān)不良因素（如肺靜脈隔離不完全、過長的手術(shù)操作時間）的早期復發(fā)者容易出現(xiàn)晚期復發(fā)。我們就可用這些危險因素預測哪些早期復發(fā)者容易出現(xiàn)晚期復發(fā)，從而有可能在早期復發(fā)時實施干預以減少晚期復發(fā)。

3 房顫射頻消融術(shù)后早期復發(fā)的處理

多個臨床研究中的延遲治愈者所占比例各不相同，這種不同和對早期復發(fā)的機制及意義認識的不全面導致了在選擇最佳的治療手段時出現(xiàn)了爭議。大多數(shù)出現(xiàn)晚期復發(fā)的人群都曾出現(xiàn)過早期復發(fā)，因此建議對早期復發(fā)者在隨訪過程中進行積極的心電檢查，以利于及早發(fā)現(xiàn)晚期復發(fā)并再次行射頻消融手術(shù)，利于改善遠期預后。從理論上講，在消融術(shù)后積極地轉(zhuǎn)復并維持竇性心律有利于房顫的治愈。反之，根據(jù)“房顫致房顫理論”，如果在術(shù)后不注意竇性心律的維持并對抗心臟的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)等，將導致發(fā)生有利于房顫的產(chǎn)生及維持的心臟基質(zhì)，這就進一步阻礙了向竇性心律的轉(zhuǎn)復。

現(xiàn)有的干預早期復發(fā)的策略包括經(jīng)驗性藥物應(yīng)用、電復律等。經(jīng)驗性藥物的使用有以下兩類：①抗心律失常藥物如胺碘酮等。早期復發(fā)在一定程度上可以預測晚期復發(fā)，考慮它們之間存在相關(guān)性，由于早期復發(fā)主要出現(xiàn)在手術(shù)后的開始幾周內(nèi)，因此有通過術(shù)后即刻應(yīng)用抗心律失常藥物預防早期復發(fā)達到減少晚期復發(fā)的可能。然而此時抗心律失常藥物能否起效尚不得知，多項研究表明，短期應(yīng)用抗心律失常藥物并不能降低遠期復發(fā)的發(fā)生率[28-30]。②抗炎藥物如糖皮質(zhì)激素的使用?？紤]到射頻消融能量導致心房組織的炎癥反應(yīng)與房顫復發(fā)的聯(lián)系，推論通過應(yīng)用激素減輕心肌組織炎癥反應(yīng)有助于降低早期復發(fā)和晚期復發(fā)的發(fā)生率。然而臨床研究對此得出的結(jié)論卻不一致[31,32]，糖皮質(zhì)激素對減少房顫復發(fā)率的作用尚有待通過設(shè)計嚴格的隨機對照臨床試驗提供更多的證據(jù)。

4 電復律

目前研究關(guān)于行電復律及再次消融手術(shù)治療早期復發(fā)從而減少晚期復發(fā)的研究尚少。Chilukuri等[33]對55例經(jīng)導管消融后早期復發(fā)者在術(shù)后的不同時間分別行同步電復律，結(jié)果顯示，不管是在空白期（90 d內(nèi)）還是超出空白期（90 d）進行電復律，兩組患者的遠期預后沒有差別。另有研究中的多因素分析顯示，早期復發(fā)至進行電復律時間的長短是預測竇律維持的獨立危險因子。因此，關(guān)于電復律對手術(shù)成功率的影響有待通過更多的研究來證實。

5 結(jié)語

心房顫動的發(fā)病機制較為復雜，使房顫的治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。射頻消融術(shù)治療房顫的價值已被學術(shù)界認可，但術(shù)后的復發(fā)問題一直困擾著臨床工作者。本文闡述了房顫消融術(shù)后的早期復發(fā)及晚期復發(fā)的機制，并說明了它們之間的聯(lián)系，進一步探討了通過干預早期復發(fā)從而減少晚期復發(fā)的手段，如早期使用抗心律失常藥物和電復律。關(guān)于復發(fā)機制及干預效果的研究結(jié)果具有相對的一致性，但仍有不一致處，其可能是受早期復發(fā)的定義不同、研究人群的組成不同、人群選擇偏倚、研究的設(shè)計方法不一致等影響。未來希望有更多的設(shè)計更加嚴密、標準的實驗研究及臨床研究進一步探討術(shù)后的復發(fā)機制、干預措施有效性及具體方法。

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Early recurrence and late recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Recurrence； Risk factors

“十二五”國家科技支撐計劃項目中國重要心血管病調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究（項目編號：2011BAI11B00）

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2015-12-29）