王洋

急性主動脈夾層誤診心絞痛24例

王洋

目的 探討急性主動脈夾層誤診心絞痛原因及經驗教訓。方法 回顧分析本溪市金山醫(yī)院2009-02—2015-06急性主動脈夾層首診誤診心絞痛病例24例，對誤診病例的一般資料、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行總結分析。結果 24例誤診患者，好轉19例(79.17%)，死亡5例(20.83%)，外科治療9例(37.50%)，內科治療10例(41.67%)。結論 對于既往有高血壓、冠心病病史的患者突然發(fā)生持續(xù)性劇烈胸痛，應首先考慮主動脈夾層，同時結合影像學檢查，迅速評估，準確判斷，及時對癥治療，避免漏診、誤診、誤治，降低死亡率。

急性主動脈夾層；誤診；心絞痛

急性主動脈夾層(AD)是一種心血管系統(tǒng)急癥，發(fā)病率低，病程進展迅速，死亡率極高?；颊甙l(fā)病初期，臨床表現(xiàn)、癥狀體征不典型，常常表現(xiàn)出心絞痛、心肌梗死的典型放射性胸痛癥狀，極易造成誤診、誤治。本文就我院24例急性主動脈夾層誤診心絞痛病例，對本病的癥狀、體征、影像學資料及鑒別診斷進行回顧分析，旨在為臨床診斷提供經驗，避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析我院2009-02—2015-06急性主動脈夾層首診誤診心絞痛病例24例，其中，男15例，女9例；年齡41～78歲，平均(69.8±8.1)歲；誤診時間3～31 h，平均17 h；合并高血壓21例(87.50%)，冠心病16例 (66.67%)，糖尿病11例(45.83%)，高脂血癥9例 (37.50%)；24例首診誤診心絞痛病例，誤診穩(wěn)定型心絞痛4例(16.67%)，不穩(wěn)定型心絞痛例20例(83.33%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 24例誤診患者均發(fā)病急驟，病情進展迅速，為突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈胸痛，強迫體位，大汗淋漓，少數(shù)患者疼痛放射至肩背部，T波倒置，多數(shù)患者肌鈣蛋白、心肌酶學CKMB等檢查無明顯改變，血壓升高20例(140～230/95～145 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，血壓下降4例(65～86/47～58 mmHg)，脈搏短絀7例。

1.3 診斷及治療 ①診斷：24例首診誤診患者經X線、心臟彩色多普勒、超聲心動圖、CT、核磁共振等檢查明確診斷，其中8例主動脈弓擴張增粗，左室增大，11例升主動脈前后壁分層增寬，3例主動脈夾層破裂出血，2例附壁血栓，胸腔積液3例，心包積液2例。②治療：內科保守治療，密切監(jiān)測血壓、心率和呼吸，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低血壓和心率，降低心肌收縮力和收縮速率，預防控制主動脈夾層破裂及并發(fā)癥，內科治療無效，病情危重者選擇手術治療及介入治療。

2 結果

24例誤診患者，好轉19例(79.17%)，死亡5例(20.83%)，外科治療9例(37.50%)，內科治療10例(41.67%)。其中，內科保守治療10例，介入治療4例，手術治療5例，1例術中死亡，3例確診患者入院24 h內突發(fā)心源性休克，呼吸衰竭，搶救無效死亡，1例患者入院明確診斷后家屬要求轉上級醫(yī)院途中疑似主動脈夾層破裂，搶救無效死亡。24例患者，19例住院1～57 d，平均住院29 d，好轉出院。

3 討論

主動脈夾層的形成是由于主動脈內膜撕裂，血液通過裂口進入動脈壁使內膜與中膜分離，從而導致血管壁分層?；颊呖梢猿霈F(xiàn)休克、夾層破裂出血、心包壓塞、主動脈分支堵塞導致器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥[1]。高齡、糖尿病、心血管疾病、高血壓、心血管外科手術病史是本病的危險誘因。背部或者腹部疼痛為B型主動脈夾層，前胸疼痛為A型主動脈夾層。主動脈夾層破裂是早期死亡的主要原因。主動脈夾層發(fā)病率每年0.3%，未經處理的早期死亡率每小時遞增1%[2]。

3.1 癥狀 據IRAD數(shù)據庫的經驗，前胸部或者背部，極少數(shù)位于腹部，突然發(fā)生的劇烈疼痛是急性主動脈夾層患者最典型具有診斷意義的癥狀。如果疼痛反復發(fā)作，或者突然緩解，常提示出現(xiàn)夾層壁間血腫或者附腔破裂等不穩(wěn)定性病變。不能作為本病的診斷依據。夾層破裂，心包填塞或者夾層累及頸動脈出現(xiàn)腦缺血、卒中、暈厥等也不屬于典型癥狀。急性主動脈夾層患者典型描述為撕裂樣或刀割樣，并呈持續(xù)性和進行性加重[3]。對于突然發(fā)生的難以忍受的胸痛，醫(yī)生診斷時，應詳細詢問家族史、既往史，結合癥狀體征，全面檢查，避免誤診。

3.2 體征 主動脈夾層是一種發(fā)生在主動脈上的災難性疾病。夾層病變因素為高血壓和主動脈中層架構異常。掌握急性主動脈夾層患者的典型體征，可以明確診斷，準確評估有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。低血壓和脈搏短絀是急性主動脈夾層患者的典型體征，具有診斷意義。一部分患者初次入院表現(xiàn)為低血壓，這類患者死亡率高，主要死因是主動脈破裂出血、內臟缺血、心包填塞、神經系統(tǒng)并發(fā)癥。由于主動脈夾層附腔壓迫或者夾層撕裂，栓塞影響動脈血流，出現(xiàn)持續(xù)性或者短暫性脈搏短絀。對于疑似主動脈夾層患者，臨床醫(yī)生診治過程中，不能用傳統(tǒng)的方法測血壓，應同時測雙上肢或者四肢血壓，以免漏診、誤診。

3.3 影像學資料 急性主動脈綜合征和急性冠脈綜合征的患者很難通過心電圖鑒別診斷，由于二者危險因素和臨床表現(xiàn)很相似，不能簡單地憑借心電圖做出診斷，很容易誤診。如果急性主動脈夾層患者誤診為心絞痛或者急性心肌梗死，進行抗凝治療和心導管介入治療，將出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。CT、經胸超聲心動圖有助于診斷主動脈夾層Stanford細化分型，具有重要的臨床應用價值[4]，其敏感性強，具有診斷意義。主動脈造影雖然具有幾乎100%的診斷敏感性，但是因為需要主動脈穿刺，注射大量血管造影劑，容易加重夾層血腫，甚至造成夾層撕裂，臨床檢查應慎重。

3.4 鑒別診斷 急性主動脈夾層應與心絞痛、心肌梗死相鑒別，超聲心動圖、MRI、CT可以明確診斷。疾病共同點：突然發(fā)生的胸部劇痛，持續(xù)性、放射性疼痛，可放射至肩背部，恐懼瀕死感，面色蒼白、大汗、暈厥。心電圖ST段、T波改變，多數(shù)患者既往有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病病史，患者急性發(fā)作時，大部分血壓升高。不同點：心絞痛患者大部分有心絞痛短暫發(fā)作病史，發(fā)作時，血壓增高、室性早搏，放射性DR、磁共振(MRT)、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查正常，心肌酶譜、心電圖ST段移位或T波倒置特征性改變明顯。典型的胸骨后壓榨性、緊縮性疼痛，可放射至左肩、左上肢前內側，無名指和小指，疼痛緩慢發(fā)生，逐漸加重，持續(xù)時間短，經休息或者硝酸甘油含服，疼痛可以緩解。急性主動脈夾層患者無心絞痛病史，大部分有高血壓、糖尿病病史，發(fā)作時心肌酶譜正常，血常規(guī)WBC和尿常規(guī)尿蛋白增高，A型主動脈夾層伴急性心肌梗死患者常表現(xiàn)為低血壓，少數(shù)患者血壓正常。放射性DR、磁共振(MRT)、TEE(經胸超聲心動圖)可以明確診斷。急性主動脈夾層患者疼痛的部位和性質較特殊，疼痛為突然發(fā)生的，持續(xù)性的“撕裂樣”疼痛，休息或者硝酸甘油含服疼痛不緩解，根據主動脈夾層的位置以及壓迫栓塞部位不同，疼痛部位特殊，包括前胸、頸、肩胛區(qū)、腰、下背部、腹部，個別患者出現(xiàn)呼吸困難、一側肢體麻木、活動障礙。臨床少部分患者疼痛性質、部位、癥狀體征不典型，很容易造成誤診。

主動脈夾層是一種危險性極高的心血管疾病，缺乏特異性的診斷，容易造成誤診、漏診，因此提高對主動脈夾層的認識，對可疑病例盡早采用有效檢測手段，及時、合理處理，以減少死亡率及改善預后[5]。對于突然發(fā)生的持續(xù)性胸部、腰部、腹部劇痛；心臟聽診主動脈瓣雜音；既往有高血壓病史無明顯誘因血壓下降；有休克暈厥表現(xiàn)患者血壓不降反而升高；不明原因脈搏短絀等情況應提高警惕，首先考慮主動脈夾層，同時結合影像學檢查，迅速評估，準確判斷，及時對癥治療，避免漏診、誤診、誤治，降低死亡率。

[1]陳慶武，妊娠期急性Stanford B型主動脈夾層二例[J].中華心血管病雜志，2015，43(8)：746-747.

[2]劉俐，李治安.臨床超聲影像學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：544-561.

[3]李萬科.主動脈夾層診斷分析22例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2013，15(4)：90.

[4]韓建成，李治安，何怡華，等.床旁經胸超聲心電圖在急性主動脈夾層Stanford細化分型中的應用價值[J].心血管病雜志，2011(2)：122-125.

[5]薛慧英，張青立.主動脈夾層24例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(18)：2786-2787.

2016-01-25)

1005-619X(2016)07-0732-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.027

117000 本溪市金山醫(yī)院循環(huán)內科