譚 琦 陳朝金

1湖北中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，武漢 4300652武漢黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430300

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陳朝金教授運用心力健方治療心衰病經驗

譚 琦1陳朝金2

1湖北中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，武漢 4300652武漢黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430300

心衰病即西醫(yī)學所謂心力衰竭(簡稱心衰)。心衰乃心臟功能受損，以肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，不能滿足機體組織血液灌注需要的一組綜合征，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、活動耐力下降、下肢水腫、不能平臥、小便量少等。本病屬中醫(yī)學“心悸”、“水腫”、“喘證”、“心脹”和“心痹”等范疇，是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，為臨床上的常見疾病?！吨袊难懿蟾妗芬粫兄赋?，隨著我國老齡化進程的加快，我國心衰的發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，中醫(yī)藥治療心衰從調整機體整體代謝著手，辨證施治，有其獨特之處。

1 病因病機

早在《內經》里就有對心衰病的認識，“心脹者，煩心短氣，臥不安”；“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，都屬于心衰的臨床表現(xiàn)?！端貑枴饨蛔兇笳撈诹拧吩疲骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心火，……甚則腹大脛腫”。指出心衰可由氣候變化、感受外邪使水液停留于內而引發(fā)?！秲冉洝つ嬲{論》載：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八?，下為跗腫大腹，上為喘乎，不得臥”?！督饏T要略》中亦有相關記載：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。上述都強調了水濕在本病中的重要作用，然“邪之所湊，其氣必虛”，心衰發(fā)病的內在因素為心氣不足，進一步使心陽虛衰，其本質乃“虛”?！督饏T要略》曰：“心氣不足，吐血衄血”；“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”進一步指出基本病機為心氣虛。中醫(yī)學認為，心衰病因不外乎外邪侵襲、情志內傷、他病及心、年老體弱、飲食不節(jié)(潔)等作用于心，導致心氣不足、心陽虛衰，痰飲水濕等陰邪趁機上犯，陰居陽位，可致心悸、短氣、咳喘、跗腫等，本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎四臟密切關聯(lián)，臨床上多相兼為病。仲景還首次提出“血不利則為水”的論點，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”；“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑”。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作?！本该麝枤馓撍?，氣血運行遲緩可致瘀血，瘀血日久，水瘀互結，結于心下，可見憋喘、心悸、水腫等心衰癥狀，進一步說明瘀血、水飲為心衰發(fā)生的重要病機。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學對心衰理論和臨床研究的不斷深入，對本病基本病機的認識亦漸趨于一致，心氣虛貫穿于心衰發(fā)病的始終，后世諸多醫(yī)家在此基礎上結合各自的臨床經驗又提出自己的理論見解。如馮秀芝等[1]通過觀察古人對心衰病的認識，結合自己臨床經驗，認為本病的病理性質乃虛實夾雜，氣虛、陰虛、陽虛為本，血瘀、痰飲、水停為標；閆秋林等[2]通過總結毛以林教授的經驗，指出心衰病病機，本為宗氣不足、心脾腎陽虛，標為痰飲、血瘀；許抗抗等[3]總結楊積武教授治療心衰的經驗，將其病機歸納為虛實相兼，標本俱病，以虛為本，五臟氣血陰陽虧虛為本虛，以心腎陽(氣)虛為主；標為氣滯血瘀、痰濁阻肺。

陳師根據(jù)中醫(yī)古籍理論，在總結歷代醫(yī)家對本病認識的基礎上，結合自身臨床經驗認為，本病為虛實夾雜，本虛標實，以虛為本。心肺同居上焦，位于胸中，心主血脈，肺主氣，司呼吸，朝百脈，相互影響，本病的虛以心肺氣虛為主，血瘀、水飲為標，將心衰的病機概括為心肺氣虛，血瘀水停，并結合自身臨床經驗，總結出經驗方心力健，多收良效。

2 辨證論治

2.1 以臟腑辨證為主，氣血辨證為輔

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，陳師認為本病的病位主要在心，與肺密切關聯(lián)，病性以心肺氣虛為主。“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主血脈”；肺主氣，朝百脈，主宣降，血液的正常運行主要依賴心肺之氣的調節(jié)，二者同居胸中，并屬上焦，病理上可相互影響，心病?？杉胺?，心氣虛，鼓動無力，可出現(xiàn)心悸、胸悶；肺氣虛弱，宣降失常，可見咳喘、氣促、短氣等癥。

《素問·調經論》指出：“人之所有者，血與氣耳”；“氣為血之帥，血為氣之母”；“氣并則無血，血并則無氣”，血液能在脈中正常運行需要氣血的充盈、推動、固攝，氣血調和是維持人體生命活動的基礎。氣行則血液運行通暢，氣滯則血液瘀滯，病理情況下，氣虛無力行血，血液運行遲緩，久之可致血瘀，血不利則為水，血瘀日久，水濕停滯，水瘀互結于心下，導致病情反復，纏綿難愈。

2.2 重視體質辨證

陳師臨床上常重視體質辨識，通過不同體質類型特征，指導疾病的診療，臨床上將心衰患者體質總結為氣虛型、血瘀型、痰濕型、陽虛型四類。分而言之，氣虛型主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、肢體疲軟、自汗、容易感受外邪，舌淡紅、舌邊有齒痕，脈搏鼓動無力；血瘀型以胸部刺痛、皮膚暗黑、肌膚甲錯、身上多瘀斑，舌質有瘀點或瘀斑，脈結代或澀為主；痰濕型臨床多見形體肥胖、面部飽滿、皮膚松軟、容易出汗、平素喜食肥甘、胸部憋悶、痰多、四肢困重、口中甜膩，苔厚或膩，脈滑等表現(xiàn)；陽虛型以神情淡漠、嗜睡、怕冷、手足不溫、喜熱飲，舌淡胖嫩，脈沉遲為辨治要點。

2.3 強調分期辨證

心衰病根據(jù)病情輕重，分為急性期與緩解期。急性期以體內液體潴留為主，主要表現(xiàn)為急性面容、胸悶不得平臥、呼吸困難、下肢水腫、肢體困重、咳痰，此時以邪實為主，急則治其標。緩解期以正氣虧虛、血脈瘀阻多見，表現(xiàn)為氣短懶言、肢軟乏力、活動后胸悶加重、行動遲緩、肌膚甲錯，治療上宜攻補兼施。

3 心力健湯組方分析

3.1 組方特點

陳師通過臨床治療心衰，總結出其經驗方心力健湯，方藥組成為紅參9 g，黃芪20 g，葶藶子15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，三七6 g，肉桂3 g。方中紅參、黃芪為君藥，主補虛，針對心肺氣虛；紅參大補元氣，復脈固脫，安神益智，可用于改善氣虛導致的心悸、氣短、喘促、精神怠倦等癥；黃芪補氣健脾，益衛(wèi)固表，利尿消腫，補益心肺之氣，還可化氣行水，改善水腫癥狀，現(xiàn)代藥理認為二者都有強心作用。三七、葶藶子、澤瀉、茯苓為臣藥，三七活血止血，補虛強壯，化瘀不傷正，現(xiàn)代研究表明每天小量服用三七可改善血管硬化，消褪老年斑；茯苓利水滲濕，健脾寧心；澤瀉利水、滲濕、泄熱；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，苦降辛散，專治肺中水飲而見喘息不得平臥者，四者合用祛瘀行水，改善患者體內水液潴留的情況。肉桂為佐藥，氣虛日久致心陽虛，少佐小量辛甘大熱的肉桂，辛散溫通，活血通經，能溫通血脈，促進血行，改善瘀血阻滯的相關癥狀，肉桂與紅參、黃芪配伍，少火補氣。全方配伍嚴謹，兼顧心肺氣虛、血瘀水停的病機特點，標本兼顧，臨床治療心衰病收效良好，陳師認為臨床運用時要注意辨識虛、瘀、水，何為側重，從而辨證加減用藥，亦不必拘泥于此。

3.2 臨證加減

臨床以氣虛為主者，可去葶藶子、澤瀉，加用紅景天15 g，白術15 g，黃芪30 g等補氣之藥；脾胃氣虛者，需運脾通補，可加神曲15 g，山楂10 g，炒二芽30 g等運脾消食之藥；以水飲內停為主者，原方可加用薏苡仁30 g，葶藶子30 g，瓜蔞10 g，改肉桂劑量為10 g，溫陽利水；血瘀為主者，加用地龍10 g，丹參15 g，桃仁10 g，蒲黃10 g等活血藥，重在辨證施治。

4 病案舉隅

患者，余某，男，63歲。初診時間：2016年5月30日，因“間斷心慌氣促3年余，加重伴顏面部及雙下肢水腫半月”就診。患者3年前勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶，伴氣促、下肢水腫，活動后加重，休息后好轉，無胸痛、惡心、嘔吐等癥，曾在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，癥狀有所好轉，院外一直服用“阿司匹林、螺內酯、速尿片、地高辛”等藥，癥狀間斷發(fā)作，近半個月感冒后感心慌、氣促癥狀加重，伴顏面部及雙下肢水腫，不能平臥，胸悶痰多，肢體困重，形體肥胖，腹部脹滿，口黏膩；小便量少，大便正常；舌淡，邊有瘀點，脈滑，發(fā)病以來精神差，體力減弱，既往有冠心病、原發(fā)性高血壓病史，平素愛吃肥甘厚膩，形體肥胖，感四肢困重，中醫(yī)診斷為心衰病，水飲內停型；西醫(yī)診斷為冠心病，心力衰竭；治療上繼續(xù)服用速尿片20 mg，1日2次；螺內酯20 mg，1日1次；拜阿司匹林100 mg，1日1次。停用地高辛，聯(lián)合心力健湯加減，處方：茯苓30 g，澤瀉10 g，葶藶子30 g，薤白10 g，薏苡仁30 g，瓜蔞10 g，三七6 g，赤芍10 g，黃芪20 g，紅參9 g，肉桂10 g，五味子10 g，10劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。二診：患者訴下肢水腫減輕，但氣短懶言、自汗、心悸、肢軟乏力、咳嗽、咳痰、痰白量多、食欲不佳，守上方，減葶藶子為15 g，加用紅景天15 g，黃芪30 g，神曲9 g，山楂9 g，陳皮10 g，白術15 g，減速尿片20 mg，1日1次，7劑后患者癥狀好轉，囑其繼續(xù)鞏固治療1個月，未再發(fā)。

按語：本案中患者年老，加之久病心肺氣虛，外邪侵襲，氣化無力，水濕內停。辨證為急性期，水飲內停為主?；颊咝误w肥胖、腹部脹滿、口黏膩均乃痰濕內停之象；久病體虛，心肺氣虛，氣虛行血無力，氣血運行不暢，飲停心下，可見心悸、胸悶、咳嗽等癥，病位在心肺；水濕內停，水瘀互結心下，胃納失常，故見納差；舌淡，邊有瘀點，脈滑，參其舌脈，亦為瘀血、水飲內停之象?；颊咂剿叵彩撤矢屎衲仯误w肥胖，陳師認為屬中醫(yī)痰濕體質，用藥時注意使用祛痰化濕類藥物，予以心力健湯，方中重用利水消腫藥急治其標，二診患者下肢水腫好轉，以氣短懶言、自汗、咳嗽、咳痰、痰白清晰為主，則已轉化為緩解期，虛實夾雜，攻補兼施，加大扶正力量，患者食欲不佳，同時加用山楂、神曲、陳皮等運脾和胃的藥物，收效甚佳。

5 結語

中醫(yī)治療心衰從整體出發(fā)，辨證論治，審證求因，陳師通過總結臨床經驗認為心衰病性為本虛標實，辨證從“虛”、“瘀”、“飲”三方面出發(fā)，以心肺氣虛、血瘀水停為病機總結出心力健經驗方，根據(jù)辨證“虛”、“瘀”、“飲”各自側重，在心力健方上加減使用補氣、活血、利水用藥劑量；臨證多中西合用，標本兼治，通過中藥治療可減少利尿劑用量，避免西藥使用后電解質紊亂問題，還可減少或停用地高辛，降低地高辛中毒的風險；中醫(yī)藥治療心衰有獨特優(yōu)勢，陳師通過體質辨證、氣血臟腑辨證、分期辨證，注重固護正氣，臨床治療有顯著療效，明顯減輕患者痛楚，提高患者生活質量。

[1] 馮秀芝，李文杰.心衰病中醫(yī)病因病機探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14(11)：102-103.

[2] 閆秋林，毛以林.毛以林辨證論治慢性心衰經驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2016，11(4)：485-487.

[3] 許抗抗，楊積武.楊積武教授辨治慢性心力衰竭病經驗[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(5)：84-86.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.018

2016-07-30)