敖 翔， 胡寶吉， 謝鵬程

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399

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圍術(shù)期液體治療的研究進(jìn)展

敖 翔， 胡寶吉， 謝鵬程*

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399

圍術(shù)期液體治療是臨床麻醉中的一項(xiàng)重要工作，也是術(shù)后快速康復(fù)中不可少的一部分。圍術(shù)期液體治療旨在恢復(fù)有效血容量、保證器官組織氧供、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，其管理的恰當(dāng)與否直接影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本文對(duì)近年來關(guān)于圍術(shù)期液體治療的研究現(xiàn)狀作一綜述。

圍術(shù)期；液體治療；研究進(jìn)展

圍術(shù)期液體治療的理論在20世紀(jì)50年代被提出，此后關(guān)于其理論及實(shí)踐的探索層出不窮，但至今尚未形成定論。圍術(shù)期的液體管理被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素[1]，且理想的液體平衡與高生存率相關(guān)[2]。因此，需要恰當(dāng)合理、行之有效的液體治療來改善患者的預(yù)后。

1 圍術(shù)期液體種類的選擇

1.1 圍術(shù)期液體的種類 在圍術(shù)期，絕大部分患者需要靜脈輸液以維持循環(huán)血容量，輸入液體的種類按相對(duì)分子質(zhì)量分為兩大類，即晶體液與膠體液。晶體液較為常用的是0.9%氯化鈉液(NS)及乳酸林格氏液(LR)，膠體液的種類則不斷更新?lián)Q代。Sever等[3]證實(shí)，膿毒血癥患者發(fā)生急性腎損傷與使用高分子質(zhì)量的羥乙基淀粉(hydroxyethyl starches,HES，相對(duì)分子質(zhì)量≥200 000)有關(guān)。此后出現(xiàn)了中低分子質(zhì)量的血漿替代產(chǎn)品如6%HES 200/0.5和6%HES 130/0.4等,并受到廣泛關(guān)注。其他血漿替代品，如聚明膠肽、琥珀酰明膠及右旋糖酐等，在臨床中也有應(yīng)用。

1.2 圍術(shù)期液體對(duì)機(jī)體的作用 晶體液具有價(jià)格低廉、增加尿量、平衡電解質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，但擴(kuò)容效能差，僅有不到20%的晶體液可保留在血管內(nèi)，容易造成外周組織水腫；超負(fù)荷輸注可引起肺水腫、胃腸道動(dòng)力減退甚至免疫及凝血功能紊亂[4-5]，威脅患者生命。此外，晶體液不能提供良好的組織血供，在改善微循環(huán)、器官灌注及組織氧合等方面的作用遠(yuǎn)不及膠體液[6]。

膠體液雖然費(fèi)用昂貴，但擴(kuò)容效果好、維持時(shí)間長，很少引起組織水腫。研究[7]發(fā)現(xiàn)，膠體液與晶體液的擴(kuò)容效應(yīng)比為1.3∶1～2.1∶1。與其他類的膠體液相比，中低分子量的HES曾被認(rèn)為在保護(hù)腎功能方面具有優(yōu)勢(shì)[8]；但與晶體液相比，HES會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不利的影響[9-10]。目前尚需要更加完善的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐才能全面評(píng)價(jià)HES對(duì)腎功能的影響。近年來，膠體液在對(duì)機(jī)體免疫炎性反應(yīng)方面的作用不斷被發(fā)現(xiàn)。Chen等[11]在出血性休克大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，與HES 200/0.5及琥珀酰明膠相比，HES 130/0.4明顯抑制腸道腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的分泌，降低重要臟器中丙二醛的水平和過氧化物酶的活性，表明HES 130/0.4具有良好的減輕炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激的作用。但是，相對(duì)于其他種類液體，HES引發(fā)凝血功能障礙的弊端不容忽視[12-13]。

1.3 圍術(shù)期液體的選擇 Pierce等[14]系統(tǒng)回顧了數(shù)個(gè)較大樣本量的臨床對(duì)照試驗(yàn)，包括SAFE(NS與白蛋白)、VISEP(HES與LR)及CHEST(HES與NS)試驗(yàn)等，發(fā)現(xiàn)晶體液和膠體液對(duì)ICU患者臟器功能和死亡率影響的報(bào)道均不一致，這可能與液體的種類、病因和患者的病理生理狀態(tài)不同有關(guān)。因此，圍術(shù)期液體種類的選擇應(yīng)因人而異，根據(jù)患者的需求及現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)實(shí)施個(gè)體化治療。目前仍需要多個(gè)多中心、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步闡明不同種類的液體對(duì)機(jī)體的影響，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 圍術(shù)期液體治療的指導(dǎo)策略

圍手術(shù)期液體治療在液體量的選擇上先后出現(xiàn)了以“應(yīng)激反應(yīng)”理論為基礎(chǔ)的“限制性補(bǔ)液策略”、以“第三間隙”學(xué)說為基礎(chǔ)的“開放性補(bǔ)液策略”，以及目前較常用的目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液治療策略，但一直有爭論。

2.1 限制性補(bǔ)液與開放性補(bǔ)液 限制性補(bǔ)液的觀點(diǎn)越來越受到現(xiàn)代快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS) 的青睞。Lobo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后每日補(bǔ)充2 L晶體液的結(jié)腸手術(shù)患者與補(bǔ)充3 L及以上晶體液的患者相比，術(shù)后并發(fā)癥較少、腸功能恢復(fù)較好、住院時(shí)間較短。Roch等[16]認(rèn)為，限制性輸液能夠降低急性肺損傷患者的肺毛細(xì)血管靜水壓，減輕間質(zhì)水腫，從而改善肺功能。此外，有學(xué)者指出限制性補(bǔ)液在器官保護(hù)方面的存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[17]。圍術(shù)期器官損傷主要與器官缺氧和局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)，而采用限制性補(bǔ)液策略可引起局部組織灌注不足，導(dǎo)致缺氧加重，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，引起器官功能損傷。

小容量高滲氯化鈉液/羥乙基淀粉復(fù)合液(hypertonic/hyperoncotic solution，HHS)液體治療是近年來液體治療的主要選擇之一，目前已經(jīng)引起廣泛關(guān)注[18]?？焖佥斪⑿┝?3～4 mL/kg)HHS能夠快速恢復(fù)有效循環(huán)血量、減輕組織水腫、改善組織和器官氧供。與單純高滲鹽溶液相比，使用HHS對(duì)失血性休克患者進(jìn)行復(fù)蘇可以更好地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)可以防止由失血性休克引起的急性肺損傷。但其對(duì)患者預(yù)后的影響，目前尚不明確。

對(duì)于以“第三間隙”學(xué)說為基礎(chǔ)的“開放性補(bǔ)液策略”，研究[19]發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷3天及以上的膿毒癥患者，給予高容量復(fù)蘇相對(duì)低容量復(fù)蘇能降低其死亡率。然而，過多的補(bǔ)液會(huì)引起間質(zhì)水腫，從而導(dǎo)致器官損傷、影響傷口愈合，甚至引起院內(nèi)感染[20]。尤其對(duì)于老年患者，其心肺儲(chǔ)備能力低下，開放性補(bǔ)液可導(dǎo)致肺水腫、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。而如果術(shù)中液體輸入過少，血液中紅細(xì)胞容易出現(xiàn)聚集性，增大血流阻力，甚至引起微血栓，造成心、腦等重要臟器缺血、損傷，因此理論上應(yīng)該設(shè)定合理的輸液量以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

總之，圍術(shù)期的液體量應(yīng)視患者的具體情況,綜合考慮各種因素，如患者的年齡、手術(shù)類型、合并的基礎(chǔ)疾病等，在不同的時(shí)間調(diào)整液體用量，提倡個(gè)體化治療。

2.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal directed fluid therapy，GDT) GDT是一種個(gè)體化的液體治療方案。“理想的血容量”是理論上能使心臟每搏輸出量(stroke volume，SV)或心輸出量(cardiac output，CO)達(dá)最大心臟前負(fù)荷的血容量。根據(jù)Frank-Starling定律，持續(xù)的液體沖擊若不能使SV繼續(xù)上升，則表示血容量已經(jīng)充足，達(dá)曲線的平臺(tái)期。絕大多數(shù)研究中的液體沖擊方案為：每搏量變異率(stroke volume variation，SVV)或脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)大于13%時(shí)沖擊200～250 mL的膠體液，至PPV低于13%，因此GDT時(shí)需要監(jiān)測(cè)SV、CO或與之相關(guān)的參數(shù)。

早在1988年，Shoemaker等[21]便將GDT用于危重患者的圍術(shù)期管理，發(fā)現(xiàn)外科高?；颊咝g(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率降低，ICU及總體住院時(shí)間縮短。近年來，GDT迅速發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)的液體治療策略不斷產(chǎn)生挑戰(zhàn)和沖擊。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)輸液方式相比，胃癌根治術(shù)中給予GDT能夠減少液體用量，降低術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[22]；同時(shí)，GDT可改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[22-24]，降低外周循環(huán)乳酸水平[25]，表明GDT在圍術(shù)期應(yīng)用中有很大優(yōu)勢(shì)。GDT可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)有效地糾正術(shù)中循環(huán)血容量不足、維持心輸出量、改善組織灌注和氧供，但是其操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院不適宜開展。

3 圍術(shù)期液體治療的監(jiān)測(cè)方法及指標(biāo)

反應(yīng)圍術(shù)期循環(huán)功能的指標(biāo)包括血壓(平均動(dòng)脈壓)、心率、尿量及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，但這些指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)圍術(shù)期的液體實(shí)施有一定局限性。絕大多數(shù)患者術(shù)前由于禁食等原因存在輕度功能性血容量不足(200～600 mL)，預(yù)防性容量負(fù)荷對(duì)降低麻醉相關(guān)性低血壓的發(fā)生率無明顯效果；而以血壓為復(fù)蘇終點(diǎn)治療失血性休克患者雖然可以較快地恢復(fù)機(jī)體的循環(huán)血容量，但恢復(fù)后機(jī)體細(xì)胞仍然處于缺氧狀態(tài)，而未獲得有效的組織灌注，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和存活率。因此，對(duì)于失血性休克患者，血壓不再作為復(fù)蘇的終極目標(biāo)。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了一些較為先進(jìn)的監(jiān)測(cè)方法，如肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PiCCO)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，常采用的液體治療指標(biāo)是SVV、PPV及ΔCI等。其中，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由于僅需要1個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管便可獲得患者的大部分血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用更為廣泛，其指導(dǎo)的GDT優(yōu)勢(shì)也較為明顯。此外，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(CNAP)系統(tǒng)可通過無創(chuàng)方法自動(dòng)計(jì)算出PPV，并且其得出的值與有創(chuàng)PPV有較好的一致性[26]。

乳酸水平可反應(yīng)組織氧供和代謝，目前在臨床中的應(yīng)用較為普遍；其他指標(biāo)如混合靜脈血氧飽和度(SVO2)能很好地反映組織灌注和氧合狀態(tài)，但由于需要置留漂浮導(dǎo)管，且監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用較貴，目前已被中心靜脈氧飽和度(SCVO2)取代。

4 小 結(jié)

目前臨床中常用的液體種類均較為安全，但不良反應(yīng)依然存在。盡管補(bǔ)液相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低，但更為理想的容量擴(kuò)充劑有待出現(xiàn)。圍術(shù)期容量治療的策略目前尚未形成共識(shí)，應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，實(shí)施個(gè)體化治療方案，而GDT相對(duì)其他容量治療更有優(yōu)勢(shì)，更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。國外已有機(jī)構(gòu)將SVV指導(dǎo)的GDT作為大手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)液體治療策略，但在國內(nèi)尚未推廣。此外，更為精確的無創(chuàng)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)方法仍亟待出現(xiàn)。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Research progress in perioperative fluid therapy

AO Xiang, HU Bao-ji, XIE Peng-cheng*

Department of Anesthesiology, Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399, China

Perioperative fluid therapy is one of the important tasks in clinical anesthesia, and it is also an essential part of the enhanced recovery after surgery. Perioperative fluid therapy aims to restore the effective circulating blood volume, ensure the oxygen supply of tissues and organs and stabilize the internal environment. Whether the management of fluid is appropriate or not directly affects the prognosis of patients after surgery. This paper reviews the current research status of perioperative fluid therapy.

perioperative period; fluid therapy; research progress

2016-02-24 [接受日期] 2016-07-25

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技項(xiàng)目(PW2013A-13)，上海市浦東醫(yī)院浦秀計(jì)劃人才培養(yǎng)項(xiàng)目(PX201401)，上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青年科技項(xiàng)目(PW2014B-25). Supported by Science and Technology Project of Shanghai Pudong New District Health and Family Planning Commission(PW2013A-13)，Pu Xiu Program Personnel Training Project of Pudong Hospital (PX201401) and Youth Science and Technology Project of Shanghai Pudong New District Health and Family Planning Commission(PW2014B-25).

敖 翔，副主任醫(yī)師. E-mail: aoxiang1020@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-68035001, E-mail: xpch-xz@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160171

綜 述

R 619+.9

A