王 彥，劉德成，楊倩倩

內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架治療鼻淚管術(shù)后再阻塞

王 彥，劉德成，楊倩倩

（鄭州市第七人民醫(yī)院眼科河南 鄭州450016）

目的：觀察內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架植入治療鼻淚管術(shù)后再阻塞的效果。方法：鼻淚管術(shù)后再阻塞52例（54眼）。采用羅哌卡因及利多卡因等量混合液神經(jīng)阻滯麻醉后內(nèi)窺鏡輔助引導(dǎo)下行鼻淚管灼燒術(shù)，聯(lián)合鼻淚管支架植入手術(shù)治療，隨訪6～12個(gè)月。觀察手術(shù)效果。結(jié)果：54眼均一次置管成功，均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。淚道通暢或淚溢癥狀改善的總有效率為88.89%。結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管術(shù)后再阻塞，獲得了良好的效果，可重復(fù)治療。

鼻淚管；阻塞；復(fù)發(fā)；鼻淚管支架；內(nèi)窺鏡輔助

臨床上淚道阻塞治療方法很多，包括淚道探通術(shù)、淚道激光、電灼燒、內(nèi)窺鏡等，但淚道阻塞若術(shù)后不植入淚道支架，則仍有再阻塞的可能。在放置淚道支架時(shí)會(huì)因鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等因素出現(xiàn)植入困難導(dǎo)致失敗。筆者2010年6月至2016年6月采用內(nèi)窺鏡輔助引導(dǎo)鼻淚管支架植入對(duì)52例（54眼）淚道阻塞治療后再阻塞患者進(jìn)行治療，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：2010年6月-2016年6月在我院就診的鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎治療后復(fù)發(fā)的患者52例（54眼）。女43例（45眼），男9例（9眼）。慢性淚囊炎31例（33眼），單純鼻淚管阻塞21例（21眼）。年齡24～76歲。治療方法：激光治療術(shù)22例（24眼），高頻電灼燒術(shù)17例（17眼），淚囊鼻腔吻合術(shù)13例（13眼），以上均聯(lián)合植入鼻淚管支架。手術(shù)后6個(gè)月～3年復(fù)發(fā)。術(shù)前均行淚道沖洗及CT、淚道造影檢查，確認(rèn)鼻淚管再阻塞和慢性淚囊炎復(fù)發(fā)。CT排除嚴(yán)重的鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲者。

1.2方法：麻黃素地卡因棉簽填塞術(shù)眼側(cè)下鼻道，收縮和麻醉鼻黏膜及下鼻甲，30min以后取出。抽取0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合液（含1∶10 000腎上腺素）行眶下、滑車下篩前神經(jīng)及淚囊區(qū)皮膚阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉。用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn)，用9號(hào)淚道探針探通鼻淚管，內(nèi)窺鏡下行鼻淚管電灼燒術(shù)及鼻淚管支架植入術(shù)［1］。術(shù)后口服消炎藥3d，妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，每周沖洗1次，無癥狀者則不用沖洗。術(shù)后2～3個(gè)月拔出支架，然后淚道每周沖洗1次，連續(xù)沖洗1個(gè)月。隨訪期6～12個(gè)月。

2　結(jié)果

54眼均順利完成內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下傘型鼻淚管支架植入術(shù)。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無支架脫位者。隨訪6～12個(gè)月，淚道沖洗通暢無淚溢者為治愈共40眼（74.07%）；淚道沖洗通而不暢淚溢癥狀好轉(zhuǎn)者8眼（14.81%）；淚道沖洗不通，淚溢癥狀無改善者為無效，6眼（11.11%）；總有效率88.89%。

3　討論

鼻淚管術(shù)后再阻塞的治療方法目前主要是探通術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光術(shù)、內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)等［2-3］，目前尚無很理想治療方法。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)損傷大，操作費(fèi)力費(fèi)時(shí)，并且面部留有瘢痕；激光淚道手術(shù)過程中有效直徑偏小，光纖不能用于探通，易形成假道。激光成形術(shù)后形成新的創(chuàng)面，黏膜成纖維細(xì)胞增生，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成使管腔重新閉塞［4-5］。而反復(fù)淚道激光加沖洗治療成功率低，也是因?yàn)榧す庾茻耐ǖ乐睆叫∮跍I道探針的直徑，加上術(shù)后組織水腫容易再次阻塞［6］，高頻電灼燒強(qiáng)有力的穿透力，能快速使阻塞部位碳化，使阻塞部位打通并不破壞淚囊的生理功能，符合人體生理要求，安全可靠［7］。鼻淚管支架植入是一種微創(chuàng)治療方法，基本原理是在淚道和下鼻道間形成數(shù)月的淚液引流通道，達(dá)到引流淚液的目的［8-9］。該手術(shù)不會(huì)破壞鼻淚管的生理結(jié)構(gòu)，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)淚道支架植入困難，主要是鼻腔引導(dǎo)絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的患者，盲目鉤取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血［10］。內(nèi)窺鏡輔助下可直觀了解淚道阻塞部位和形態(tài)，引導(dǎo)植入鼻淚管，減少創(chuàng)傷提高手術(shù)成功率縮短時(shí)間。傘形鼻淚管支架直徑3.4～4.6mm，由彈性的醫(yī)用硅膠制成，頭部為傘狀且有大孔徑的開口，有足夠的支撐力，可起到支撐形成的作用，使得術(shù)后的鼻淚管長(zhǎng)期處于充分?jǐn)U張的狀態(tài)，既能徹底引流淚囊中的淚液、分泌物，又阻止了組織間的粘連及瘢痕形成，達(dá)到控制淚囊炎癥，恢復(fù)淚道通暢的目的［11］。

由于眼眶周圍血管豐富，局部麻醉藥物很容易滲入血管內(nèi)，因此需要一種對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較少毒性的局部麻醉藥。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，具有對(duì)感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯，具有鎮(zhèn)靜止痛完全，無呼吸抑制作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)［12］，符合眼部麻醉需要［13］。利多卡因則有起效快的特點(diǎn)，注射3min即達(dá)鎮(zhèn)痛高峰，但維持時(shí)間僅1h左右，所以部分患者術(shù)后疼痛較明顯常需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解。筆者采用羅哌卡因和利多卡因等量混合麻醉既可以達(dá)到手術(shù)麻醉要求，降低副作用，又能保證術(shù)后持久鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕患者的手術(shù)痛苦。

臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)后的患者，因破壞了淚囊結(jié)構(gòu)及鼻骨，在淚道探通時(shí)不能觸及骨壁再垂直進(jìn)探針，而是要淚道水平進(jìn)針10mm后進(jìn)針，否則形成假道，給植管造成困難，又容易造成支架脫落［14］；②對(duì)于激光，電灼燒，探通手術(shù)失敗的患者，因鼻淚管瘢痕組織的形成，植管時(shí)阻力會(huì)增大；提拉牽引線時(shí)要用力均勻，否則牽引線易拉斷或牽引線與鼻淚管支架頭部連接處撕脫；③牽拉線有打結(jié)及著色標(biāo)示均從淚小點(diǎn)拉出時(shí)才能確保傘狀頭端進(jìn)入淚囊，最好1周剪除牽引線；④術(shù)后規(guī)范的淚道沖洗可防止分泌物凝集阻塞支架開口，防止急性淚囊炎發(fā)生；⑤傘狀鼻淚管支架頭部有大的開口一般不易讓分泌物阻塞管腔，所以無癥狀的情況下停止淚道沖洗，減少組織刺激；⑥術(shù)前檢查下淚點(diǎn)，下淚小管及淚總管均需正常，否則此方法治療無效，若治療不善則引起別處粘連狹窄、阻塞；⑦取管時(shí)用麻黃素滴鼻液滴鼻兩次防止拔出支架時(shí)損傷鼻腔黏膜引起出血；對(duì)查找及拔出支架困難時(shí)，應(yīng)在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行；⑧若沖洗淚道不通暢，且仍有分泌物者，可增加沖洗次數(shù)及延長(zhǎng)拔出支架時(shí)間，待炎癥完全消退及沖洗通暢2～3個(gè)月后才能拔除［15］；另外通過淚道CT三維成像分析患者淚道解剖特點(diǎn)，選擇淚道長(zhǎng)度及直徑的大小，提高手術(shù)成功率［16］；⑨鼻淚管阻塞的原因大部分是特發(fā)性的，其次與慢性淚囊炎有關(guān)，所以在治療單純阻塞手術(shù)效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎者，這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相一致［17-18］。

總之，該法安全有效，可重復(fù)治療，但有一定的缺點(diǎn)手術(shù)視野小，需要求操作者熟悉掌握患者解剖結(jié)構(gòu)以減少并發(fā)癥發(fā)生［19-21］，且價(jià)格較貴，限制了基層醫(yī)院的應(yīng)用和開展。

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編輯/張惠娟

Endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent for the treatment of postoperative re-obstruction of nasolacrimal duct

WANG Yan，LIU De-cheng ，YANG Qian-qian
（Department of Ophthalmology，Zhengzhou Seventh People's Hospital， Zhengzhou 450016， Henan，China）

ObjectiveTo observe the effects of endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation for the treatment of nasolacrimal duct. re-obstruction.MethodsAfter the mixture of lidocaine and ropivacaine nerve block anesthesia，fifty-two patients （54 eyes）of nasolacrimal duct re-obstruction teceived endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation. All were followed up for 6-12 months and observe the clinical effect.ResultsThe tubes were intubated successfully once in all cases. No complication was found.The lacrimal passage or overflow effective rate of symptom improvement is 88.89%.ConclusionEndoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation is an effective method for nasolacrimal duct re-obstruction.

nasolacrimal duct； obstruction； re-obstruction； nasolacrimal duct stents； endoscope-guided

R765

A

1008-6455（2016）09-0030-02

2016-05-27

2016-08-25