陳 思， 王宇飛， 郭占林

綜述與講座

胸膜孤立性纖維瘤的研究現(xiàn)狀

陳 思， 王宇飛， 郭占林

胸膜孤立性纖維瘤是一種少見的梭形細(xì)胞軟組織胸部腫瘤。以往大多被看作是一種起源于間皮細(xì)胞、生長緩慢的良性腫瘤，因其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征難與其他胸部腫瘤區(qū)分，導(dǎo)致誤漏診率高，大多錯(cuò)失手術(shù)治療的最好時(shí)機(jī)。近年來，伴隨病理學(xué)及免疫組化等醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者逐漸統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確手術(shù)為胸膜孤立性纖維瘤的首選治療方案。該文就胸膜孤立性纖維瘤的背景及發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病理和免疫組化特征、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、治療以及預(yù)后進(jìn)行了綜述。

孤立性胸膜腫瘤； 纖維瘤； 臨床特征； 診斷； 治療

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)是一種少見的起源于梭形細(xì)胞的軟組織腫瘤，于1931年由Klempener與Rabin報(bào)道了首例[1]。Briselli等[2]回顧分析368例胸膜孤立性纖維瘤，發(fā)現(xiàn)其中大約80%來自臟層胸膜，20%來自壁層胸膜，來源于壁層胸膜的腫瘤大多表現(xiàn)為與胸膜相連、界限清楚、孤立性，常帶蒂；來自于肺實(shí)質(zhì)的孤立性纖維瘤十分少見。孤立性纖維瘤也可發(fā)生在軀體的非間皮部位，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的胸膜外部位包含肺、縱隔、腹膜、腹膜后腔、腎上腺、鼻咽、眼眶、腮腺、淚囊、乳房、心房、肝臟、子宮、輸卵管、膀胱、前列腺及脊神經(jīng)根等處[3]。目前，國內(nèi)外關(guān)于SFTP的文獻(xiàn)報(bào)道約800例，占全部胸膜腫瘤的5%。SFTP電鏡下細(xì)胞組織形態(tài)種類多樣，這給其與其他胸膜腫瘤的鑒別和其病理診斷帶來極大的困難，而且對(duì)于SFTP的外科治療應(yīng)采用何種手術(shù)方式，例如腔鏡微創(chuàng)手術(shù)或開胸手術(shù)，楔形切除或胸壁擴(kuò)大切除，術(shù)后是否使用放化療等尚無明確意見。為了提升對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)SFPT的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行綜述如下。

1 背景及發(fā)病率

自1870年Wagner首次提出SFTP，直到1931年才被正式列為獨(dú)立的病變。SFTP的同義名稱早期包括局限性間皮瘤、纖維性間皮瘤、局限性纖維瘤、胸膜纖維瘤、間皮下纖維瘤、局限性胸膜纖維瘤、局限性纖維性間皮瘤和孤立性纖維性間皮瘤等。Klempener、Rabin將原發(fā)性胸膜腫瘤歸納為彌漫性胸膜間皮瘤(大多來源于間皮細(xì)胞，多數(shù)表現(xiàn)為惡性)和局限性胸膜間皮瘤(多來源于胸膜下組織細(xì)胞，多數(shù)表現(xiàn)為良性)兩種類型[4]。相對(duì)于以往的研究認(rèn)為孤立性纖維瘤(SFT)是源自間皮細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化而形成的觀點(diǎn)，近年來因電鏡技術(shù)和免疫組化的發(fā)展，普遍認(rèn)為其瘤細(xì)胞是由成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞分化而來，來源于CD34陽性的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞，而并非具有間皮性特征。此外，SFT也可發(fā)生在全身許多非間皮性質(zhì)的部位，這就更能證實(shí)SFT是一種來源于間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤。因此，2002年WHO在對(duì)軟組織腫瘤分類中，將SFTP歸納為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤一類，屬于部分可轉(zhuǎn)移的中間型。SFTP的男女發(fā)病率幾乎相等。在Thorgeirsson等[5]報(bào)道的157例SFTP中，男71例，女86例，男女比約1∶1.21，女性人數(shù)略多于男性。患者年齡跨度從5歲至87歲不等，但多數(shù)集中在50～70歲之間。曾有關(guān)于SFTP家族性發(fā)病的報(bào)道，患者為母女[6]。有觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病原因主要與石棉接觸有關(guān)[7-8]，但并未證實(shí)。

2 臨床表現(xiàn)

SFTP患者可無任何臨床表現(xiàn)，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有占位性病變，并最終經(jīng)病理免疫組化確診。1942年至1972年報(bào)道的SFTP，無癥狀者占28%，1973年至1980年報(bào)道的SFTP，無癥狀者占46%；晚期患者的癥狀常與腫瘤的大小及良惡性密切相關(guān)，隨著腫瘤體積的增大和惡性程度加深，其臨床癥狀也越來越突出[9]。胸部癥狀如氣短、胸悶、胸痛及咳痰等均與腫瘤大小、位置、局部壓迫有關(guān)。一些腫瘤由于位置緊貼膈肌，可產(chǎn)生腹痛、乏力、盜汗、寒戰(zhàn)及體重減輕等臨床表現(xiàn)[10-11]。這些表現(xiàn)多在腫瘤切除后消失，并隨腫瘤復(fù)發(fā)而再次出現(xiàn)。一些具有SFTP特異性的臨床癥狀如肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病和低血糖癥狀，被認(rèn)為是屬于副腫瘤綜合征的一種[12]。出現(xiàn)肥大性骨關(guān)節(jié)病癥狀的患者約占SFTP的17%～35%，遠(yuǎn)高于支氣管肺癌并發(fā)的3%，大多由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并釋放過量的透明質(zhì)酸導(dǎo)致，臨床以關(guān)節(jié)炎樣癥狀、杵狀指(趾)、男性乳房發(fā)育及溢乳為主。出現(xiàn)低血糖癥狀的患者約占SFTP的4%，多出現(xiàn)在瘤體較大者中，低血糖癥狀的形成機(jī)制目前尚未確定，很有可能是因?yàn)槟[瘤組織釋放胰島素樣生長因子-Ⅱ而導(dǎo)致[13]，其他種類的間葉腫瘤則無癥狀性低血糖現(xiàn)象。

SFTP還可引起多種激素分泌異常，但具體機(jī)制尚存在爭論。Li等[14]報(bào)道1例患者突發(fā)低血糖癥狀伴昏迷，經(jīng)確診為SFTP。該患者血清催乳素(PRL)、促黃體生成素(LH)均高于正常值，頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦垂體重度增生。術(shù)中摘除腫瘤后血糖水平很快恢復(fù)正常，血清PRL及LH水平也趨于正常，出院后復(fù)查頭顱MRI，發(fā)現(xiàn)腦垂體恢復(fù)正常。

3 病理和免疫組化特征

目前，病理和免疫組化檢查是確診SFTP最主要的方法。大多數(shù)良性SFTP來源于臟層胸膜，寬基底者不常見，瘤體與胸膜組織相連多通過一蒂。而對(duì)于非源于臟層胸膜者，體積往往巨大，常表現(xiàn)為寬基底，出現(xiàn)惡性傾向的比例也較前者明顯增大。另外，來源于壁層胸膜者可能出現(xiàn)血管束連接在瘤體與壁層胸膜之間，此類腫瘤血供豐富，無論良惡性在治療時(shí)應(yīng)首選血管栓塞術(shù)。據(jù)Cardillo等[15]報(bào)道的55例SFTP中有7例起源于非臟層胸膜，其中3例為惡性(43%)，而起源于臟層胸膜的48例中僅4例為惡性(8%)。大體觀察，典型的SFTP多呈分葉狀結(jié)構(gòu)，通過蒂與胸膜相連，邊界清楚，可見出血及囊變，有(假)包膜，質(zhì)中或硬，切面呈灰紅、灰白或灰黃色，與周圍組織粘連緊密者少見。鏡下瘤細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)并不典型，主要由膠原纖維及梭形細(xì)胞、圓形細(xì)胞等無規(guī)則排列形成，有文獻(xiàn)[16]描述其為patternless pattern，這一特異結(jié)構(gòu)應(yīng)屬血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，其分枝狀血管大量存在于腫瘤纖維組織中。腫瘤細(xì)胞稀疏區(qū)與密集區(qū)呈交替出現(xiàn)，并以纖維基質(zhì)為交界，稀疏區(qū)可見黏液樣變性及密膠原纖維。

惡性SFTP的病理和免疫組化除以上特點(diǎn)外還具備以下4個(gè)特異性的鏡下表現(xiàn)：細(xì)胞豐富且有異型性，顯著增加的細(xì)胞密度，細(xì)胞分裂活躍(>4個(gè)/10HP)和壞死[17]。Sun等[18]報(bào)道，利用免疫組化方法觀察堿性成纖維細(xì)胞生長因子和Ki-67的表達(dá)狀況對(duì)于區(qū)別SFTP的良惡性較為有效。SFTP的免疫組化陽性標(biāo)志主要為：CD34、Vim、Bcl-2和CD99。CD34陽性率為80%～100%、Vim陽性率為100%[19]。其中，CD34和Bcl-2在SFTP的診斷中具有特殊價(jià)值，CD34較Bcl-2更具有特異性，Bcl-2較CD34更為敏感。根據(jù)這一特點(diǎn)可與其他腫瘤鑒別。

4 影像學(xué)表現(xiàn)

SFTP與其他腫瘤在胸片和CT等影像學(xué)上表現(xiàn)沒有太多特異性差別，很難在術(shù)前進(jìn)行區(qū)分。

胸部X線片是胸部腫瘤最常規(guī)的檢查方法，一般在普查或者體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)有邊界清晰的圓形或橢圓形病灶，與神經(jīng)源性腫瘤表現(xiàn)相似。瘤體較大時(shí)可占據(jù)整個(gè)單側(cè)胸腔并同時(shí)壓迫肺實(shí)質(zhì)，縱隔偏向?qū)?cè)，被壓迫的肺組織可出現(xiàn)不張并伴有少量胸腔積液。胸片對(duì)于明確瘤體起源意義不大，仍需與其他胸部病變相鑒別。

胸部CT掃描可以清晰的顯示腫瘤大小、位置、形態(tài)學(xué)特征、供瘤血管與腫瘤染色情況，并且可以進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，分析病變位置與周邊組織的關(guān)系，這是其他影像學(xué)檢查無法比擬的，也是目前診斷SFTP公認(rèn)的最有價(jià)值的方法。CT增強(qiáng)及三維重建可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)被壓縮的肺組織以及被腫瘤壓迫塌陷的部分肺部血管及支氣管。瘤體較大者可出現(xiàn)內(nèi)部不規(guī)則低密度影，這是因?yàn)殡m然SFTP血供豐富，但較大的腫瘤多由于內(nèi)部供血不足容易形成囊狀變性、壞死、鈣化等造成強(qiáng)化的程度各不相同。

國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)SFTD的MRI并無太多研究。有學(xué)者認(rèn)為“腫瘤組織的特異性表現(xiàn)會(huì)直接受到MRI信號(hào)變化的影響，瘤體內(nèi)大量的纖維組織使T2W呈低信號(hào)和延遲強(qiáng)化區(qū)，腫瘤實(shí)性物質(zhì)低T2信號(hào)占55%，高信號(hào)為9%，是SFT的一個(gè)影像表現(xiàn)特點(diǎn)”[2]。 故術(shù)前MRI對(duì)SFT的診斷有提示作用。

以PET-CT診斷SFTP的報(bào)道也不多，檢查是否存在積極地意義仍需進(jìn)一步研究。不過，據(jù)Johnson等[20]研究指出SFTD對(duì)FDG幾乎不攝取或少量攝取(SUV值為2.1)。但也有關(guān)于惡性SFTP攝取FDG增加的個(gè)別報(bào)道[21]。

血管造影術(shù)能夠清晰顯示SFTP的營養(yǎng)血管由瘤蒂進(jìn)入腫瘤，血供來源多為膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或內(nèi)乳動(dòng)脈，術(shù)前栓塞入瘤血管有助于體積較大SFTP的治療，可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5 鑒別診斷

SFTP的術(shù)前鑒別診斷大多依據(jù)影像學(xué)檢查，但確診還要依賴病理及免疫組化特征。由于SFTP由非細(xì)胞成分和細(xì)胞豐富部分組成，瘤體內(nèi)可存在多種細(xì)胞，所以術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷價(jià)值不大[22]。也有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道SFTP患者在術(shù)前行CT引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢術(shù)有助獲得病理免疫組化確診。其他如術(shù)前支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查和胸水分析則都只起到排除其他病變的作用，對(duì)診斷SFTP在臨床上并沒有太多幫助。

6 臨床治療

手術(shù)切除是治療SFTP的最佳選擇。早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)切除腫瘤是治療效果的關(guān)鍵因素。關(guān)于手術(shù)切除的方式：巨型腫塊及壁層胸膜來源者以開胸手術(shù)為宜，對(duì)于最大徑<5 cm的腫塊常與周圍器官、組織分界清晰，是胸腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。

SFTP起源于壁層胸膜者一般存在以下特點(diǎn)：(1)瘤體滋養(yǎng)血管較為豐富。(2)腫瘤體積相對(duì)較大。(3)大多侵及胸壁，與鄰近組織發(fā)生廣泛粘連。此類腫瘤目前依舊主張開胸手術(shù)切除，是否需擴(kuò)大至胸壁、肋骨、肋間肌等依瘤體位置、大小和侵及程度而定。一般對(duì)良性SFTP行擴(kuò)大切除術(shù)是沒有必要的。如起源于臟層胸膜帶蒂的腫瘤，并不需要進(jìn)一步行肺葉楔形或整個(gè)切除，但對(duì)于直徑>8 cm且與鄰近肺組織粘連嚴(yán)重?zé)o法充分分離或已經(jīng)侵犯肺實(shí)質(zhì)的腫瘤，需要進(jìn)行較大范圍的肺組織切除(肺楔形切除甚至肺葉切除),但仍需強(qiáng)調(diào)遵守在獲得徹底切除的基礎(chǔ)上盡可能多的保留肺組織的原則。對(duì)于瘤體巨大，多病損，可能混有纖維肉瘤或有明顯的惡性傾向者，則最好不使用胸腔鏡手術(shù)。對(duì)于惡性SFTP，包括肺及胸膜的局部擴(kuò)大切除是必要的，對(duì)于起源于壁層胸膜者，如有可能，應(yīng)盡量切除胸內(nèi)筋膜，胸壁則在受到侵襲后方考慮切除。目前研究顯示術(shù)后放化療的效果尚有待商榷。

近些年微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)以其住院時(shí)間短、接觸種植轉(zhuǎn)移率低、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)被越來越多應(yīng)用在SFTP的手術(shù)治療中[25]。對(duì)于有蒂、起源于胸膜、直徑<5 cm并與周圍組織分界清晰的腫瘤，VATS切除是目前安全、可行的最佳手術(shù)方式。將腫瘤從胸腔鏡切口取出時(shí)，應(yīng)密切注意，防止出現(xiàn)接觸轉(zhuǎn)移，須安裝切口保護(hù)套以及更換器械和手套。

胸膜腔巨大腫瘤的手術(shù)切除難度較大，手術(shù)入路應(yīng)首選低位后外側(cè)切口，因?yàn)槎鄶?shù)巨大胸膜孤立性纖維瘤起源于臟層胸膜，向下胸膜腔生長，很少侵及胸壁、縱隔、肺門。

由于此類腫瘤的梭形細(xì)胞在早期就可以隨血液侵入蒂內(nèi)，所以無論采取VATS抑或開胸手術(shù)，術(shù)中完整切除瘤體和保證切緣陰性至關(guān)重要，須通過術(shù)中快速冰凍病理檢查來確定切緣有無梭形細(xì)胞，以保證腫瘤根治性切除的目的。

因存在診斷困難問題，有關(guān)SFTP的術(shù)前放療或化療的研究不多，術(shù)后輔助放化療應(yīng)在未能手術(shù)完整切除腫瘤后給予局部用藥，但療效仍存在爭議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后早期胸腔熱灌注并按培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療，可顯著延長患者的生存期。術(shù)后早期胸腔熱灌注治療不會(huì)顯著延長手術(shù)與化療的間隔期，不影響隨后進(jìn)行的化療。但De Perrot等[3]研究認(rèn)為，對(duì)于無蒂惡性SFT或術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)給予積極的輔助放療，而對(duì)于良性或有蒂并能夠完全切除的惡性SFT不建議輔助放療。

7 預(yù)后

本病的預(yù)后主要受以下因素的影響：腫瘤的大小、良惡性，是否帶蒂，完整切除。完整的腫瘤切除對(duì)于一般良性SFTP都會(huì)有很好的預(yù)后，無需進(jìn)一步放化療。腫瘤復(fù)發(fā)多與手術(shù)對(duì)瘤體切除不完全導(dǎo)致，可行定期隨診復(fù)查CT或行二次手術(shù)。對(duì)于惡性SFTP，預(yù)后較差，大范圍切除后依舊有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。England等[26]報(bào)道的長期生存率為45%，目前尚無大樣本長期生存率的統(tǒng)計(jì)。發(fā)生轉(zhuǎn)移者多會(huì)在5年內(nèi)死亡。國外有文獻(xiàn)依據(jù)腫瘤的大體形態(tài)和病理分類總結(jié)了瘤體的良惡性與是否有蒂對(duì)患者復(fù)發(fā)率的影響，其中良性帶蒂瘤體的復(fù)發(fā)率為2%，良性廣基瘤體的復(fù)發(fā)率為8%，惡性帶蒂瘤體的復(fù)發(fā)率則增至14%，惡性廣基性瘤體的復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)63%[3]。England等[26]提出，SFTP的惡性行為與染色體數(shù)目存在一定關(guān)系，具體仍未得到更多病例證實(shí)。不論SFTP是良性還是惡性，術(shù)后長期隨訪、定期復(fù)查是必要的，對(duì)及時(shí)治療復(fù)發(fā)病例、觀察遠(yuǎn)期療效起到重要的作用。

總之，SFTP作為發(fā)病率低、漏誤診率高的胸膜腫瘤，其發(fā)病機(jī)制和術(shù)前診斷依據(jù)仍在探索之中，回顧SFTP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特性、治療及預(yù)后隨訪，有助提高認(rèn)識(shí)，做到早診斷早治療。

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內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目(NYFY YB2014024)

010000 內(nèi)蒙古 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科

陳 思，男，碩士研究生在讀，研究方向：胸膜腫瘤，E-mail：249742390@qq.com

并列第一作者： 王宇飛，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸膜腫瘤，E-mail：117969550@qq.com

郭占林，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)肺癌、食管手術(shù)，E-mail：nmgfylzg@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.05.018

1674-4136(2016)05-0342-04

2016-04-11][本文編輯：李筱蕾]