王新昭， 劉兆蕓， 徐娜娜， 卓培英， 王蕾蕾， 馬清華， 于志勇

論 著

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢假陰性相關(guān)因素的分析

王新昭， 劉兆蕓， 徐娜娜， 卓培英， 王蕾蕾， 馬清華， 于志勇

目的 分析乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的相關(guān)臨床病理因素，探討如何降低乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的假陰性。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月山東省腫瘤醫(yī)院645例乳腺癌并腋窩淋巴結(jié)清掃的臨體資料。采用Log-rank行單因素分析，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型行多因素分析。結(jié)果 645例中真陽性、真陰性及假陰性分別為59.4%、33.3%及9.2%。在所有假陰性病例中92.3%患者腋窩陽性淋巴結(jié)出現(xiàn)在Ⅰ和(或)Ⅱ水平。陰性預(yù)測(cè)值為96.4%，準(zhǔn)確率為92.7%。單因素分析顯示前哨淋巴結(jié)FN與ER表達(dá)、PR表達(dá)、HER2表達(dá)、分子分型及陽性淋巴結(jié)數(shù)目有關(guān)(均P<0.05)，而發(fā)病年齡、是否絕經(jīng)、Ki-67表達(dá)、SLN 檢測(cè)方法及腫瘤大小在FN組及TP組無明顯差異(均P>0.05)。其中ER表達(dá)(OR=0.303，P<0.05)、HER2表達(dá)(OR=9.594，P<0.05)以及陽性腋窩淋巴結(jié)數(shù)目(OR=0.409,P<0.05)是假陰性的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 對(duì)于ER陰性、PR陰性及HER2陽性的高危乳腺癌，術(shù)中清掃Ⅰ和(或)Ⅱ水平淋巴結(jié)可能更安全。

乳腺腫瘤； 前哨淋巴結(jié)活檢； 假陰性； 腋窩淋巴結(jié)清掃

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的預(yù)后因素，早期乳腺癌的淋巴結(jié)表達(dá)對(duì)手術(shù)方式選擇及預(yù)后均具有重要的價(jià)值。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的第一枚或一組淋巴結(jié)。如果SLN為陰性，那么其他淋巴結(jié)應(yīng)該也為陰性。臨床中我們根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)結(jié)果決定是否進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)，SLNB為陰性，則可免行ALND。SLNB在20世紀(jì)90年代引入臨床[1],試圖替代ALND，但是由于SLN假陰性的存在，可能低估病情，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文就如何降低乳腺癌SLNB假陰性做一探討。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2015年12月就診于山東省腫瘤醫(yī)院的乳腺癌病例，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例經(jīng)SLNB后行ALND；(2)排除新輔助化療后手術(shù)的病例；(3)既往腋窩未手術(shù)或放療；(4)所有病例資料完整，免疫組化指標(biāo)包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體(HER2)及Ki-67。乳腺癌分期依據(jù)2010版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)癌癥分期指南。本研究符合山東省腫瘤醫(yī)院倫理委員倫理要求。

1.2 方法 采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶法(SP)操作，檢測(cè)指標(biāo)包括ER、PR、HER2及Ki-67。ER、PR及Ki-67染色主要位于細(xì)胞核內(nèi)，HER2染色主要位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)。ER及PR陽性細(xì)胞比例≥1%定義為陽性[2]。Ki-67>20%定義為高表達(dá)。根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)(ASCO)/美國病理醫(yī)師學(xué)院(CAP)推薦標(biāo)準(zhǔn)將HER2分為HER2陽性，評(píng)分3+；HER2可疑陽性，評(píng)分2+；HER2陰性，評(píng)分0或1+。對(duì)可疑陽性的病例行原位熒光雜交(FISH)。根據(jù)2013年St Gallen國際乳腺癌會(huì)議專家共識(shí)，將乳腺癌分為四種分子亞型：(1)管腔A型(luminal A型)：ER陽性、PR>20%[3]、HER2陰性及Ki-67≤20%；(2)管腔B(HER2陰性)型：ER陽性、HER2陰性、PR>20%[3]或Ki-67>20%；(3)管腔B(HER2陽性)型：ER及HER2陽性；(4)HER2過表達(dá)型：ER、PR陰性，HER2陽性；(5)三陰性(TNBC)：ER、PR及HER2均陰性。

亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)或卡納琳(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)與锝99(99mTc)硫膠體聯(lián)合應(yīng)用尋找SLN。術(shù)前3～20 h在乳腺腫瘤表面皮下注射99mTc硫膠體0.5～1.0 mCi/0.5～2.0 ml。術(shù)前15～30 min在乳暈下注射亞甲藍(lán)(2 ml)或卡納琳(1 ml)。我們采用γ探測(cè)儀檢測(cè)SLN，記錄術(shù)中放射強(qiáng)度。術(shù)中將超過熱點(diǎn)強(qiáng)度10%的淋巴結(jié)定義為SLN。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件，根據(jù)Louisville大學(xué)SLNB技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，假陰性率(FNR)=FN/(FN+TP)；陰性預(yù)測(cè)值(NPV)=TN/ALN陰性；準(zhǔn)確率=(TP+TN)/ALN陽性。FN與TP兩個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果統(tǒng)計(jì) 共入組645例患者，中位年齡49歲(26～28歲)，中位SLN數(shù)目是4枚(1～12枚)，患者的臨床資料詳見表1。

2.2 前哨淋巴結(jié)FN與TP臨床病理特點(diǎn)相關(guān)性分析 SLN陽性病例391例(60.6%)，SLN陽性并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例383例(59.4%)，F(xiàn)N病例39例(9.2%)，SLN陽性并腋窩淋巴結(jié)陰性病例8例(1.2%)，SLN真陰性病例215例(33.3%)，NVP為96.4% (215/223)，準(zhǔn)確率為92.7% (494/598)。

前哨淋巴結(jié)FN與ER表達(dá)、PR表達(dá)、HER2表達(dá)、分子分型及陽性淋巴結(jié)數(shù)目有關(guān)(均P<0.05)，而發(fā)病年齡、是否絕經(jīng)、Ki-67表達(dá)、SLN 檢測(cè)方法及腫瘤大小在FN組及TP組無明顯差異(均P>0.05)，詳見表2。

多因素Cox回歸分析得出：ER表達(dá)(OR=0.303,P<0.05)、HER2表達(dá)(OR=9.594,P<0.05)及陽性淋巴結(jié)數(shù)目 (OR=0.409,P<0.05)是FN獨(dú)立影響因素，見表3。

表1 645例乳腺癌患者的臨床病理資料統(tǒng)計(jì)

*腺樣囊性癌(1/21)；微乳頭狀癌(4/21)；混合癌(8/21)；神經(jīng)內(nèi)分泌癌(2/21)；篩狀癌(3/21)；大汗腺癌(2/21)；印戒細(xì)胞癌(1/21)

2.3 不同水平的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較 在前哨淋巴結(jié)FN的病例中，僅Ⅰ水平陽性病例為56.4%，僅Ⅱ水平陽性病例為12.8%，僅Ⅲ水平陽性病例5.1%，Ⅰ及Ⅱ水平均陽性的病例為23.1%。Ⅰ水平和(或)Ⅱ水平陽性病例為92.3%(見表4)。

表2 前哨淋巴結(jié)FN與TP的臨床病理特點(diǎn)相關(guān)性分析

表3 前哨淋巴結(jié)FN的Cox多因素分析

表4 FN乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)不同水平的淋巴結(jié)情況

3 討論

隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，SLNB現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。因乳腺癌ALN很少發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，Jatoi等[4]報(bào)道其轉(zhuǎn)移率為3%～4%。通過SLNB能夠準(zhǔn)確了解ALN的狀況。如SLN無腫瘤轉(zhuǎn)移，腋窩其他淋巴結(jié)不應(yīng)有轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移的可能性極小。美國NSABPB-32試驗(yàn)報(bào)道SLN切除術(shù)對(duì)于ALN陰性患者具有相同的總生存率、無病生存率和區(qū)域控制，同時(shí)上肢水腫、麻木及活動(dòng)受限等ALND術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率大大減少[6]。目前，臨床對(duì)乳腺癌治療的共識(shí)是：對(duì)于SLN陰性的乳腺癌可以免行放療。SLN假陰性而未行ALND，患者有可能在不久的將來復(fù)發(fā)，SLN假陰性問題也越來越受到重視。既往研究報(bào)道SLN假陰性率為4%～29%[7]。本研究假陰性率為9.2%，達(dá)到了大部分報(bào)道的平均水平。世界各地報(bào)道的FNR差異可能與外科醫(yī)師熟練水平以及檢測(cè)技術(shù)差別有關(guān)。本研究SLNB的準(zhǔn)確率為92.7%，這與Pargaonkar等人[8]報(bào)道的接近。

本研究通過比較FN與TP，發(fā)現(xiàn)FN與ER陰性及PR陰性相關(guān)。Kim等人[9]研究稱FN與激素受體相關(guān)。然而，Zavagno等人[10]報(bào)道稱激素受體與FN無相關(guān)性，這可能與ER及PR的判定標(biāo)準(zhǔn)或種族差異有關(guān)。本研究中HER2過表達(dá)病例更易出現(xiàn)FN，可能是癌栓堵塞淋巴結(jié)系統(tǒng)破壞了淋巴正常引流，亦可能是由于巨噬細(xì)胞的吞噬功能減退，導(dǎo)致示蹤劑不能正常匯入淋巴系統(tǒng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)到的腋窩淋巴結(jié)數(shù)目越多，出現(xiàn)FN的可能性越小。當(dāng)檢測(cè)到的SLN數(shù)目分別為1、2、3及4個(gè)時(shí)，SLN假陰性率分別為30.5%, 23.1%, 14.3% 及4.5%。隨著檢測(cè)出的SLN數(shù)目增多，SLNB假陰性率降低。既往有報(bào)道稱SLN檢出超過4個(gè)，SLN診斷的準(zhǔn)確性明顯提高[11]。本研究中SLN檢出超過5個(gè)后，SLN假陰性消失。本研究中FN與示蹤劑的注射方式無相關(guān)性，單純亞甲藍(lán)或99mTc或者二者聯(lián)合應(yīng)用均無顯著性差異。

根據(jù)美國Z0011試驗(yàn)[12]， T1～2期保留乳房乳腺癌、不超過2個(gè)SLN陽性、術(shù)后擬行放射治療的患者是否行ALND對(duì)于5年總生存率無影響。由于SLN能夠使患者獲益并且可行，SLNB越來越被廣泛接受。然而，外科醫(yī)師應(yīng)該盡最大努力降低SLN假陰性率，尤其是術(shù)后無需放療的患者。對(duì)于FN的乳腺癌，我們發(fā)現(xiàn)腋窩陽性淋巴結(jié)多數(shù)出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ水平，因此技術(shù)不熟練的外科醫(yī)師或者設(shè)備條件落后的醫(yī)院，對(duì)于存在SLNB假陰性高危因素的病例有必要行Ⅰ、Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。

降低SLNB假陰性是SLNB的重要步驟，只有降低FN率，外科醫(yī)師才可以放心地省略ALND，因此，SLN的評(píng)估必須要準(zhǔn)確。本研究中FN與ER、PR、HER2表達(dá)及分子分型有關(guān)，對(duì)于外科醫(yī)師技術(shù)不熟練以及設(shè)備條件落后的醫(yī)院，盡管SLN為陰性，Ⅰ、Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)可能是更安全的措施。

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Analysis of false negative correlation factors of sentinel lymph node biopsy in breast cancer

WANG Xinzhao1, LIU Zhaoyun1, XU Nana2, ZHUO Peiying1, WANG Leilei1, MA Qinghua1, YU Zhiyong1

(1.Department of Breast Surgery, Shandong Provincial Cancer Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250117, China；2.Department of General Surgery, The Fifth People’s Hospital of Jinan, Jinan 250022, China)

YUZhiyong,E-mail：drzhiyongyu@aliyun.com

Objective To analyze the clinical and pathological factors of false negative rate of sentinel lymph node biopsy in breast cancer, and to explore how to reduce false negative of lymph node biopsy SLNB (sentinel) of breast cancer sentinel lymph node biopsy. Methods A retrospective analysis was made on 645 cases of breast cancer and axillary lymph node dissection in Shandong Provincial Cancer Hospital from January 2012 to December 2015, using Log-rank to carry on the single factor analysis, the Cox proportional hazard model carries on the multi factor analysis. Results Among 645 cases of breast cancer, positive, true negative and false negative were 59.4%, 33.3% and 9.2% respectively. Positive axillary lymph nodes were found in 92.3% of all false negative cases. The negative predictive value was 96.4% and the accuracy was 92.7%. Single factor analysis showed that: sentinel lymph node FN with the expression of Er, PR, HER2, molecular type and positive lymph node is related to the number (P<0.05), and age of onset, whether menopause, Ki-67 expression and SLN detection method and the size of tumor in the FN group and TP group no significant difference (P> 0.05). ER expression (OR=0.303,P< 0.05), HER2 expression (OR=9.594,P< 0.05) and positive axillary lymph node number (OR=0.409,P<0.05) are false negative independent influence factors. Conclusions For the patients with ER negative, PR negative and HER2 positive breast cancer, it may be a safe measure to clean the level of Ⅰ and / or Ⅱ lymph nodes during surgery.

Breast neoplasms; Sentinel lymph node biopsy; False negative; Axillary lymph node dissection

山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院青年基金 (2015-58)

250117 山東 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科(王新昭、劉兆蕓、卓培英、王蕾蕾、馬清華、于志勇)； 250022 山東 濟(jì)南，濟(jì)南市第五人民醫(yī)院 外一科(徐娜娜)

王新昭，男，住院醫(yī)師，研究方向：乳腺腫瘤的診斷與治療，E-mail：08wangxinzhao@163.com

于志勇，男，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺腫瘤的診斷與治療，E-mail：drzhiyongyu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.05.004

1674-4136(2016)05-0294-04

2016-05-31][本文編輯：李 慶]