侯江紅，　彭宇

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臨證心得

小兒上病下取用驗(yàn)五則

侯江紅，彭宇

文章介紹筆者在臨床診治過(guò)程中，運(yùn)用上病下取法治療小兒唇炎、汗證、針眼、痄腮、膿耳的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。針對(duì)患兒的體質(zhì)特點(diǎn)、疾病的證候特點(diǎn)的不同進(jìn)行治療。以辨證論治為首要原則，實(shí)則瀉之，熱者寒之，攻補(bǔ)兼施，并注重患者的服藥方法、飲食禁忌。對(duì)患兒實(shí)施個(gè)性化的服藥、飲食調(diào)理，充分運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥，提高療效，效果顯著。

中醫(yī)藥療法；上病下取；兒童

筆者從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30多年，擅長(zhǎng)中醫(yī)兒科臨床工作，運(yùn)用“上病下取”法治療小兒疾病有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，解決諸多兒科臨床問(wèn)題。上病下取，即上焦及上部頭面的病癥采用調(diào)整中、下焦而從下施治的中醫(yī)治療方法[1]。現(xiàn)介紹部分治療經(jīng)驗(yàn)并附驗(yàn)案如下，以饗同道。

1　上病下取治唇炎

指用清熱、導(dǎo)下之法治療發(fā)于上焦的唇炎。唇炎是各種致病因素所引起的唇部炎癥性疾病的總稱[2]。以小兒唇部黏膜干燥脫屑、發(fā)癢灼痛、腫脹、充血、滲出結(jié)痂等為特征。臨證伴大便干結(jié)、小便短赤者本法尤宜。孕母過(guò)食辛辣厚味，致胎熱內(nèi)蘊(yùn)于患兒；小兒生后喂養(yǎng)不當(dāng)，妄加肥甘厚味，濕濁內(nèi)停，蘊(yùn)久化熱，濕熱蘊(yùn)脾；或復(fù)受風(fēng)熱外襲。致內(nèi)熱外邪相合，熱毒蘊(yùn)積心脾，循經(jīng)上炎，熏灼唇部，乃發(fā)唇炎。心脾積熱，燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)，則大便干結(jié)；心與小腸相表里，心熱下移小腸，則小便短赤。故當(dāng)清心瀉脾，上病下取，引火下行，使心脾積熱由大、小腸分流下泄，則唇炎自愈。

案1：張某，女，9歲。2012年3月19日初診。反復(fù)口唇皸裂癢痛2個(gè)月，多醫(yī)診治乏效，來(lái)診。診見：口唇紅腫，皸裂，伴瘙癢疼痛，口臭，納一般，夜眠欠安，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。病為復(fù)發(fā)性唇炎；證屬心脾積熱。立以“清心瀉脾，涼血解毒”，方用：大黃4 g，白茅根15 g，梔子、黃芩、姜半夏、蒼術(shù)、云苓、蟬蛻、枳殼、焦神曲、檳榔各10 g，炒二丑、甘草各8 g。10劑，每周服用5 d，每日1劑，煎服3次，飯后服。2012年4月6日復(fù)診?？诖桨椓鸦鞠?，大便量多且干，納、眠可。上方再進(jìn)8劑，每周服用4 d，服法同前，并囑食米粥自養(yǎng)。隨訪2個(gè)月，未見發(fā)作。

按：本案為心脾積熱，火熱循經(jīng)上炎，熏灼口唇所致。病位在上，其治在下。大黃、枳殼通導(dǎo)大便；檳榔、炒二丑消積導(dǎo)滯；白茅根、生梔子通利小便；蒼術(shù)、云苓健脾運(yùn)脾；黃芩、姜半夏辛開苦降；蟬蛻疏風(fēng)散熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用消積導(dǎo)滯，通腑利尿，使心脾積熱由大、小便分流下泄，正如釜底抽薪，唇炎自愈。

2　上病下取治汗證

指用清熱導(dǎo)滯之法治療小兒在安靜狀態(tài)下無(wú)故而全身或局部出汗過(guò)多，甚至大汗淋漓的病癥[3]。適用于自汗或盜汗，汗出以頭頸、胸背明顯，動(dòng)則尤甚，口臭納呆，平素大便秘結(jié)，手足心灼熱者。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為本證是小兒缺鈣所致，常給小兒補(bǔ)充鈣劑、魚肝油、維生素D3等，但效果甚微。筆者認(rèn)為此證多為小兒喜食肥甘炙煿飲食，積滯不化，或濕溫病未能清解，濕熱蘊(yùn)積于脾胃，內(nèi)熱蒸騰，熱性炎上，迫津外泄而形成的多汗證，且以頭頸背為多。當(dāng)消積導(dǎo)滯，清熱利濕。積滯得消，濕熱得化，則汗出自止。

案2：許某，男，6歲半。2013年6月3日初診。多汗2年，曾服生脈飲、玉屏風(fēng)散、虛汗停顆粒及中藥外敷治療，乏效。診見：汗甚多，靜坐時(shí)即汗出如流，雙手如水洗，面色萎黃，納少，常嘆息，夜眠欠安?？诔?，便干，舌紅苔白厚膩，脈數(shù)。診為汗證，自汗；證屬積滯化熱。立以“消積導(dǎo)滯，清熱利濕”，方用：大黃、姜厚樸、白豆蔻各3 g，焦神曲、黃芪、炒牽牛子、梔子、炒牛蒡子各10 g，車前子、白茅根各15 g，白術(shù)6 g，甘草3 g。免煎顆粒15劑，每周服5劑，每日1劑，晚飯后頓服。2013年6月26日二診。汗出較前明顯減輕，稍活動(dòng)后汗出，納可，大便變軟，舌紅苔白。上方去白術(shù)、甘草，加炒白術(shù)、浮小麥各10 g。10劑，服法同前。2013年7月10日三診。上述癥狀基本消失，繼服上方8付，每日1劑，每周服4劑以鞏固治療，囑多食米粥調(diào)養(yǎng)。隨訪1個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

按：本案為積滯化熱，濕熱蘊(yùn)積，熱迫津液外泄所致。濕熱不除，汗出難止。用大黃、姜厚樸、炒二丑、炒牛蒡子以消積導(dǎo)滯；用梔子、車前子、白茅根以清熱利濕；白豆蔻運(yùn)脾化濕；白術(shù)、黃芪以健脾益氣，固表止汗；焦神曲顧護(hù)脾胃，以防攻伐傷正；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，積滯得消，濕熱得除，藥證相對(duì)，療效顯著。二診去白術(shù)、甘草，加炒白術(shù)、浮小麥以增強(qiáng)健脾益氣，固表止汗之力，寓補(bǔ)于攻邪之中，邪去而正不傷。三診諸癥告愈，然其患病已久，陰津已傷，恐其反復(fù)，故而繼服8付以鞏固治療，囑多食米粥以養(yǎng)胃氣，生津液。

3　上病下取消針眼

指用清熱、消導(dǎo)之法治療發(fā)于上焦的小兒復(fù)發(fā)性麥粒腫。麥粒腫是由于瞼緣的皮脂或瞼板腺感染細(xì)菌引起的眼瞼急性化膿性炎癥。中醫(yī)學(xué)稱之為“針眼”[4]。適用于反復(fù)發(fā)作的以單眼或雙眼,上下眼瞼邊緣皮局限性紅腫、疼痛、硬結(jié)，伴納呆、面色萎黃、大便干結(jié)、夜眠欠安的患兒。小兒體屬“純陽(yáng)”，發(fā)病以實(shí)熱證為多，若素體陽(yáng)明熱盛或喜食燥熱肥厚之品，小兒“脾常不足”，易導(dǎo)致飲食積滯，積久化熱，熱郁于內(nèi)，日久則化火，火性炎上，邪毒上犯，結(jié)于胞瞼，則發(fā)為本病。當(dāng)以清熱導(dǎo)滯，散結(jié)止痛為法，取其上邪下驅(qū)之意。

案3：楊某，女，3歲半。2013年4月5日初診?；純蝴溋Ｄ[發(fā)病2周，曾因反復(fù)麥粒腫手術(shù)2次。診見：面色萎黃，消瘦，右下眼瞼緣有一紅腫硬結(jié)，唇紅，口臭，手足心熱，大便干，兩三日一解，夜眠汗多，素喜肉食，惡青菜，易急躁，脈數(shù)，舌紅苔白厚膩。診為復(fù)發(fā)性麥粒腫；證屬積滯化熱。立以“清熱導(dǎo)滯，散結(jié)止痛”，方用：黃芩、連翹、薏苡仁、檳榔、梔子、炒牽牛子、焦神曲、炒扁豆、云苓各10 g，甘草3 g。免煎顆粒10劑，每周服5劑，每日1劑，水沖服，頓服。2013年4月20日復(fù)診。諸癥減輕，守方再進(jìn)10劑而愈，隨訪3個(gè)月，未再發(fā)作。

按：本案為積滯日久，郁而化熱，熱郁于內(nèi)，日久化火，火毒上炎結(jié)于胞瞼所致?；純菏中g(shù)2次，仍易復(fù)發(fā)，何也？頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳是也。治病求本，本病病位在上，其治當(dāng)從下解。方用檳榔、炒二丑以通腑泄熱；用梔子、薏苡仁以清熱利尿；黃芩清肺胃郁熱；連翹散結(jié)止痛且能清熱；患兒年幼，脾常不足，用炒扁豆、云苓以健脾運(yùn)脾；用焦神曲以顧護(hù)脾胃；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，大便通，小便利，故而積滯得消，郁熱得清，火毒得解，諸癥皆消，此乃治病求本之理也。

4　上病下取治痄腮

指以通腑、利尿、清熱為主的方法治療小兒痄腮。痄腮是由風(fēng)溫邪毒引起的急性傳染病，病因?yàn)橥飧酗L(fēng)溫邪毒，從口鼻而入，壅阻少陽(yáng)經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，使氣血運(yùn)行受阻，發(fā)為痄腮。而風(fēng)熱病邪易化燥傷陰，傳變迅速，加之小兒陽(yáng)常有余，陰常不足，故患兒易見郁熱不散，順傳陽(yáng)明，胃熱不解，下犯大腸，與腸中積滯相結(jié)，熏灼陰津，形成陽(yáng)明熱結(jié)之證。故當(dāng)通腑瀉熱，急下存陰。如能適時(shí)運(yùn)用，用之得當(dāng)，且中病即止，則奏功甚捷[5]。本法亦適用于小兒手足口病、頜下淋巴結(jié)炎、皰疹性咽峽炎等伴咽紅，納少，口臭、大便秘結(jié)之病證。其理何在？病雖皆發(fā)于上焦，然其病機(jī)相同，故皆可從下論治也。

案4：張某，男，11歲。2014年11月3日初診。痄腮發(fā)病4 d，以雙側(cè)耳垂為中心腫痛，張口痛劇，服用大量清熱解毒藥，效微。診見：頭痛，中高熱，納呆，口臭，大便5日未行，雙側(cè)睪丸脹痛，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。診為痄腮；證屬毒竄睪腹。立以“通腑瀉熱，解毒散結(jié)”，方用：青蒿、桔梗、黃芩、檳榔、焦神曲、僵蠶、清半夏各10 g，柴胡12 g，大黃6 g(后下)，枳實(shí)、川樸、甘草各8 g。4劑，每日1劑，煎服3次，飯后服。2014年11月8日復(fù)診。上方服2劑后，排出大量干結(jié)糞塊，當(dāng)晚熱退，頭痛減半。現(xiàn)頭微痛，納可，大便日一行，睪丸脹痛消失，舌紅苔黃，脈數(shù)。上方去大黃、枳實(shí)、川樸，加大黃4 g，枳殼8 g，連翹10 g，8劑。未再來(lái)診，隨訪告愈。

按：本案為風(fēng)溫邪毒壅阻少陽(yáng)經(jīng)脈所致，清熱解毒乃是正法，為何無(wú)效？風(fēng)溫邪毒順傳陽(yáng)明，陽(yáng)明熱盛不解，下犯大腸，與腸中積滯相結(jié)故也。積滯不除，則邪熱難清，諸癥難消。故當(dāng)蕩滌胃腸積滯以泄熱，邪熱既去，病愈大半。然苦寒攻下，當(dāng)中病即止，以免傷及正氣，后期以清解余熱，軟堅(jiān)散結(jié)而收功。

5　上病下取除耳膿

指用通腑瀉熱之法治療小兒化膿性中耳炎?；撔灾卸字嗅t(yī)學(xué)稱為“耳膿”。適用于急、慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作，耳內(nèi)流膿，膿液腥臭，耳鳴、聽力下降，伴大便干結(jié)之證。手足少陽(yáng)經(jīng)脈皆“從耳后，入耳中，出走耳前”，且耳為少陽(yáng)之上竅，若恣食肥甘，則膽汁疏泄失常，壅阻膽腑，郁而化熱，循經(jīng)上炎，迫傷空竅，熱盛肉腐耳中潰膿而發(fā)為本病[6]。當(dāng)經(jīng)腑同治，直清少陽(yáng)經(jīng)腑郁熱。經(jīng)熱得清，腑熱得泄，熱清絡(luò)通則耳膿自愈。

案5:王某，男，6歲。2014年5月14日初診。1年前左耳先疼痛，后流膿水，多醫(yī)診治乏效，來(lái)診。診見：左耳流稀白膿液，量多，味腥臭，無(wú)寒熱頭痛，口渴，納差，多汗，便略干，舌紅苔白厚膩。左耳后壓痛，聽力減弱；右耳正常。診為復(fù)發(fā)性化膿性中耳炎；證屬膽腑郁熱。立以“通腑瀉熱，化濁通竅”，方用：大黃4 g，枳實(shí)、柴胡各6 g，焦神曲10 g，姜半夏、黃芩、僵蠶、白芍、蒼術(shù)、白術(shù)各8 g，甘草4 g。10劑，每周服5劑，每日1劑，煎服3次，每次煎15 min，飯后服。并囑每日用雙氧水沖洗左耳2次，用消毒棉簽擦干，保持耳道干燥。2014年5月31日復(fù)診。左耳少量膿性分泌物排出，納好轉(zhuǎn)，二便可，出汗減少。上方去白術(shù)，加黃芪10 g，繼服8劑，每周服4劑，煎服法同前。未再來(lái)診，1個(gè)月后隨訪已愈。

按：本案為邪熱郁于膽腑，循經(jīng)上炎，迫傷耳竅，終致熱盛肉腐而成膿。膽為六腑之一，以通為順，故用大黃、枳實(shí)以通泄膽腑郁熱，導(dǎo)熱下行；柴胡、黃芩、白芍、甘草直清膽熱而解毒，且能緩郁熱上行之勢(shì)；姜半夏祛痰濕，僵蠶降濁氣以通竅；焦神曲、蒼術(shù)、白術(shù)健脾運(yùn)脾以助運(yùn)化。諸藥合用，經(jīng)腑同治，標(biāo)本兼顧，治病求本之理也。二診諸癥好轉(zhuǎn)，仍有少量膿性分泌物，故去白術(shù)，加補(bǔ)氣內(nèi)托之黃芪以收尾。

6　臨證心得

《素問(wèn)·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下。”張介賓解釋說(shuō)：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。其病即反，其治亦宜反，故病在上，取之下?！惫P者效法古人，臨證常以中醫(yī)整體觀念為前提，以辨證論治為依據(jù)，從多層次多角度認(rèn)識(shí)、治療疾病。臨床辨證既看發(fā)于上焦之癥狀，更辨熱邪與有形實(shí)邪結(jié)聚于中、下焦之本質(zhì)。上病下取，使熱邪清，積滯除，上焦病癥自愈。然小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，脾常不足，故在攻邪同時(shí)，佐以健脾養(yǎng)胃扶正之品，以期攻邪不傷正，扶正不留邪。

[1]阮加林.上病下取法治療五官科疾病體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2003,19(12):655.

[2]鄭蓉.唇炎的中醫(yī)辨證治療[J].四川中醫(yī),2006,24(8):81.

[3]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006:56.

[4]郭繼龍.綁扎中指治療麥粒腫32例[J].中醫(yī)外治雜志,2007,16(4):15.

[5]張芝,劉彩琴.通腑泄熱法治療小兒痄腮一得[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,24(5):59-60.

[6]白光中.加味大柴胡湯治療急慢性中耳炎[J].杏林學(xué)刊,1985，1(2):25.

(本文編輯：劉穎)

Five proved cases of pediatric diseases of higher site being treated from lower position

HOUJianghong，PENGYu.

DepartmentofPediatricBrainRehabilitation,HenanTraditionalChineseMedicineHospital，Zhengzhou450002，China.

This article describes the author's experience on the treatment for pediatric cheilitis, sweating, sty, mumps, ear pus disease using the method of treating diseases of higher site from lower position during the process of clinical diagnosis and treatment. Different traditional Chinese medicine was used for treatment according to the patients' physical characyeristics and diseases syndrome features. Treatment based on syndrome differentiation is the first important principle, purgation for sthenia syndrome, cold natured drugs for heat syndrome，and reinforcement and elimination was used in combination. Patient's medication method and food taboo were paid attention to, and the individualized diet and medication was carried out for different patients. Through making full use of traditional Chinese medicine, the curative effect was improved, and the effect was significant.

Traditional Chinese medical therapy；Diseases of higher site being treated from lower position；Child

2015年河南省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(152102310097)

450002 鄭州，河南省中醫(yī)院兒科診療中心(侯江紅)；450008 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生處(彭宇)

侯江紅(1960-)，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥調(diào)治小兒亞健康狀態(tài)

彭宇，E-mail：18236789895@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.029

R272.6

A

1674-3865(2016)04-0457-03

2015-12-28)