朱瑞農(nóng)

(宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫 214200)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤22例臨床分析

朱瑞農(nóng)

(宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫 214200)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療消化道黏膜下腫瘤(SMT)的療效和安全性。方法 選取據(jù)其臨床表現(xiàn)及經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果確診為SMT的患者22例，腫瘤直徑0.5～3.0 cm，均行ESD治療，術(shù)后進行3個月、6個月、12個月及24個月的隨訪及內(nèi)鏡復查。結(jié)果 22例SMT患者行ESD均一次性完整切除，基底和切緣均未見病變累及。病理學診斷：食管平滑肌瘤6例，早期食管癌2例，胃平滑肌瘤3例，胃高級別上皮內(nèi)瘤變4例，胃黏膜內(nèi)癌2例，直腸腺瘤癌變4例，結(jié)腸脂肪瘤1例。手術(shù)時間(自進鏡開始至完整剝離病變)35～116 min，平均53 min。22例患者均未出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫、隔下游離氣體等穿孔體征，無大出血及遲發(fā)性出血等嚴重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后住院時間為4～7 d，平均5.5 d。術(shù)后均隨訪3個月、6個月、12個月及24個月，復查胃腸鏡，均未見復發(fā)。結(jié)論 ESD是治療SMT的一項簡單有效、并發(fā)癥少、費用低、術(shù)后恢復快、安全可靠的治療手段，在提供完整的病理學診斷資料的同時還可以完整切除病變，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道腫瘤；黏膜下腫瘤

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)主要適用于起源于黏膜層和黏膜下層的較大病變，用于治療消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)，如消化道早期癌及癌前病變、黏膜下腫物、廣基大息肉等[1]，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，ESD治療的簡便性和安全性得到很快提升。ESD具有創(chuàng)傷輕、恢復快、可切除比SMT相對較大的病變、病變切除相對完整、術(shù)后復發(fā)率低等優(yōu)點，而且由于切除病變組織較完整故可行全面的病理檢查，可達到與外科手術(shù)相近的療效，治療結(jié)果滿意。本研究選取2012年10月至2014年9月在我院行ESD治療的SMT患者22例，對該22例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2012年10月至2014年9月在我院行ESD治療的據(jù)其臨床表現(xiàn)及經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果確診為SMT的患者22例，腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均1.8 cm。其中病灶位于食道8例、賁門部2例、胃底胃體5例、胃竇2例，結(jié)腸1例，直腸4例。男13例，女9例。年齡29～78(56.2±12.2)歲。所有病例均無內(nèi)鏡治療禁忌證。

1.2 術(shù)前檢查及準備 22例患者術(shù)前均行超聲胃鏡檢查明確病變的層次(病變位于黏膜層或黏膜下層，其中1例胃體病灶位于固有肌層)且周圍無腫大的淋巴結(jié)，無ESD內(nèi)鏡治療禁忌證。術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、血液生化指標、出凝血時間、輸血四項，明確無嚴重的心、肺、腦疾病及血液系統(tǒng)疾病，注意患者是否有使用抗凝藥物，如有使用,應停用1周以上后再行ESD治療。術(shù)前常規(guī)行胃腸道準備(同一般的內(nèi)鏡治療手術(shù)前準備)，并簽署術(shù)前知情同意書。術(shù)前處理同無痛胃鏡(麻醉科配合)：肌注地西泮10 mg，靜注山莨宕堿 10 mg 及緩慢靜注異丙酚40 mg。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 器械 Olympus GIF-XQ260電子胃鏡，Olympus EU-ME1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)。主要包括內(nèi)鏡下切開刀：氬氣刀、IT刀、Hook刀、Flex刀、針形切開刀等；內(nèi)鏡下使用注射針、異物鉗、活檢鉗、鈦夾及網(wǎng)籃等；高頻電切裝置；配套的內(nèi)鏡治療電子系統(tǒng)等。ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端安裝ESD專用透明帽。黏膜下注射液：100 mL 質(zhì)量分數(shù)0.9%氯化鈉溶液+5 mL靛胭脂+1 mL腎上腺素混合而成。

1.3.2 ESD操作步驟 所有患者均在靜脈麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)，進鏡后對消化道腫瘤性病變進行觀察，再次確認病變范圍以及深度未超過黏膜下層。在距病變邊緣以外0.5 cm處進行標記：自活檢孔道插入注射針，于病灶基底及標記點進行多點黏膜下注射，使病灶明顯抬舉形成假蒂。再用氬離子血漿凝固術(shù)對病變環(huán)繞1周進行標記。使用Hook刀沿環(huán)繞標記外側(cè)開始切開黏膜，隨后視術(shù)中情況更換使用Flex刀、IT刀、Hook刀于黏膜下層仔細剝離病灶。在剝離過程可適時行黏膜下注射，始終保持視清晰，如遇到出血可用直接電凝止血，必要時噴灑質(zhì)量分數(shù)8%的去甲腎上腺素，注射1/10 000腎上腺素，亦可視具體情況上鈦夾止血。切除標本鉗出后立即展平于泡沫塑料標本板上，用大頭針環(huán)病變邊緣固定，測量尺寸，體積分數(shù)30%甲醛溶液固定送檢。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食腸外營養(yǎng)2 d，予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、黏膜保護劑保護黏膜、預防性使用抗抗生素、止血等相關(guān)治療，注意觀察患者排便情況及患者主訴、胸腹部體征等，第3天可酌情進食流質(zhì)或半流質(zhì)，術(shù)后行血常規(guī)、血液生化及影像學等檢查，如無并發(fā)癥，術(shù)后第4～7天可準許患者出院?；颊叱鲈汉蟀聪罎冎委熢瓌t進行后續(xù)處理，囑患者術(shù)后3個月、6個月、12個月及24個月等時間點來院行內(nèi)窺鏡復查，明確手術(shù)創(chuàng)面愈合情況以及有無病變殘留及再發(fā)。

病理切片均由病理科主任醫(yī)師專人負責，詳細報告腫瘤的組織來源，類型，浸潤程度，組織分化程度，淋巴、血管、神經(jīng)等侵犯情況，病變是否完全切除、切緣情況等。

2 結(jié)果

22例SMT患者行ESD均一次性完整切除，基底和切緣均未見病變累及。病理學診斷：食管平滑肌瘤6例，早期食管癌2例，胃平滑肌瘤3例，胃高級別上皮內(nèi)瘤變4例，胃黏膜內(nèi)癌2例，直腸腺瘤癌變4例，結(jié)腸脂肪瘤1例。手術(shù)時間(自進鏡開始至完整剝離病變)35～116 min，平均53 min。22例患者均未出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫、隔下游離氣體等穿孔體征，無大出血及遲發(fā)性出血等嚴重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后住院時間為4～7 d，平均5.5 d。術(shù)后均隨訪3個月、6個月、12個月及24個月，復查胃腸鏡，均未見復發(fā)。

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic submucosal resection，EMR)自1984年開始用于胃腸道小腫瘤的切除，該技術(shù)具備相對于手術(shù)創(chuàng)傷輕、安全性較高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點在臨床上得到廣泛運用，但EMR也存在無法解決的技術(shù)缺陷，例如如果病變相對較大、病變合并有潰瘍或瘢痕，則存在病變不能完整切除，容易殘留，易復發(fā)的風險，病理檢查也無法獲得完整的資料[2-3]。日本學者Takekoshi于1996年首次創(chuàng)新使用IT刀對1例早期胃癌患者在內(nèi)鏡下于黏膜下層與固有肌層之間分離癌灶，實現(xiàn)了EMR技術(shù)不能切除較大范圍黏膜的技術(shù)障礙，增加了病灶邊緣正常黏膜的切除范圍，對病灶一次性切除成功，自此使得更多的消化道病變能夠一次性在內(nèi)鏡下實現(xiàn)較大范圍完整切除，從而拓展了消化道腫瘤黏膜下內(nèi)鏡治療的范圍，且避免了術(shù)后復發(fā)率高的風險。對于超出黏膜下層病灶，例如息肉、早期癌、黏膜下良性腫瘤等，使用ESD技術(shù)均可實現(xiàn)切除[4]。ESD于2004年被統(tǒng)一命名，作為消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療一項重要技術(shù)進展，近10余年來亞洲及歐美等國家進展迅速，在日本ESD更是被確立為上消化道早期腫瘤治療的標準治療手段[5]。ESD已被公認為一項更合理、簡便的消化道早期腫瘤的診斷治療手段，相對于之前的EMR不但能切除較大的病變組織，而且能獲得更加完整的病變組織學資料，可得到更準確的病理學診斷。就早期癌及良性腫瘤而言，這項技術(shù)既可完全切除病變，又能保留正常的消化道生理構(gòu)造，創(chuàng)傷更輕。國內(nèi)ESD技術(shù)開展相對較晚，但引進之后得到廣大內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)生的推廣，發(fā)展迅速[6-9]。

ESD治療消化道早期良惡性腫瘤是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的好方法，病患無需行常規(guī)開腹或腔鏡手術(shù)，不改變原消化道結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷輕、住院天數(shù)少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。內(nèi)鏡治療的病例選擇應嚴格把握，充分考慮完整切除和手術(shù)安全性，術(shù)前必須嚴格評估，只有如此ESD治療SMT的臨床優(yōu)勢才得以顯現(xiàn)。我院2 a來采用ESD共治療22例患者，療效肯定，均順利完成治療，無穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪未見病灶復發(fā)。我認為開展ESD治療技術(shù)需注意以下幾點：1)早期開展ESD，內(nèi)鏡醫(yī)師應具備一定的內(nèi)鏡治療基本技能，在選擇病例方面，應先從易于切除的胃部病變開始練習，內(nèi)鏡操作技術(shù)熟練后再逐步過渡到直腸和食管病變的切除，只有如此才可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；2)病患行術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查相當有必要，只有在具備一定操作及診療技巧的內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)合術(shù)前各項指標進行準確全面的綜合評估后，才能嚴格掌握適應證，保證手術(shù)的效果，不太適宜ESD治療者不應勉強行ESD治療，只有這樣才可以避免出現(xiàn)并發(fā)癥、病變殘留等影響療效的事件；ESD技術(shù)雖然創(chuàng)傷相對常規(guī)開腹或腔鏡手術(shù)輕很多，但也應常規(guī)認真做好各項術(shù)前準備，排除嚴重的重要臟器疾病和凝血功能障礙等；3)治療操作最好在靜脈麻醉狀態(tài)下進行，使手術(shù)安全能得到可靠保障，黏膜下注射一定要夠量，并及時重復注射追加，使黏膜層與固有肌層分開，從而降低高頻電對肌層的損傷，特別是較大腫瘤病灶需要電切時間長，生理鹽水吸收后及時重復黏膜下注射，否則容易損傷肌層而出血或穿孔，可見黏膜層與固有肌層的分離是否充分非常重要，出現(xiàn)剝離困難和意外時及時中轉(zhuǎn)外科手術(shù)；4)對直徑≤2 cm的表淺病灶，因血管少可只用切割電流，或用混合電流，且切除范圍要超出腫瘤邊緣的正常組織；對直徑≥2 cm的巨大腫物，因有較大血管可能，可增加凝固電流指數(shù)或采用凝、切交替進行切除；5)應常規(guī)備術(shù)中冰凍切片，特別在內(nèi)鏡顯示下不能明確或經(jīng)過多次內(nèi)鏡活檢后致黏膜下層與固有基層粘連，即使注水抬舉試驗也難以判斷黏膜下層是否有侵犯時顯得尤其重要，因為若病灶黏膜下層以下出現(xiàn)癌浸潤，或癌巢周邊纖維化，腫瘤纖維化部分和固有肌層之間易并發(fā)粘連，則黏膜下注水抬舉不明顯(即抬舉征陰性)，列為ESD禁忌證，判斷病灶的可切除性可從局部注射后腫瘤與固有肌層之間分離難易度得出[10-14]。冰凍切片快速病理診斷可實時明確病灶的基底部切緣有無腫瘤殘留，如為癌性病變以便指導術(shù)者實時決定是否需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，從而保證療效。

本文選取本院22例SMT患者采用ESD治療技術(shù)行腫瘤切除，患者治療全部有效，因其手術(shù)并發(fā)癥更少，術(shù)后隨訪未有復發(fā)，充分顯示出ESD的滿意療效，相對傳統(tǒng)的剖腹開放性手術(shù)及腔鏡手術(shù)具備更大的優(yōu)越性，充分做到了微創(chuàng)治療，值得臨床推廣應用。

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朱瑞農(nóng)(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作。E-mail：staff1022@yxph.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.020

R735;R730.56

B

1673-5412(2016)06-0517-03

2016-04-12)