朱元增,吳 剛,張建成,韓明洋,閆文鋒,張 涵

(河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450003)

食管胃結(jié)合部癌外科治療原則與問題探討

朱元增,吳 剛,張建成,韓明洋,閆文鋒,張 涵

(河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450003)

食管胃結(jié)合部癌發(fā)病率逐年上升，對其早期診斷困難、惡性程度高、易發(fā)生胸腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。80%以上的食管胃結(jié)合部癌患者發(fā)現(xiàn)時已是進展期，預(yù)后差，5 a生存率低于30%。本文著重從手術(shù)入路、胃的切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、是否保留脾臟5個方面，探討該病外科治療中存在的爭議和共識，以指導(dǎo)臨床工作的規(guī)范開展。

食管胃結(jié)合部癌；外科治療；原則；問題

近年來，我國胃癌發(fā)病率逐年下降，但食管胃結(jié)合部癌的發(fā)病率卻逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，2005年至2009年,我國食管癌高發(fā)區(qū),林州、磁縣、肥城和鹽亭共上報賁門癌發(fā)病4 560例。其中新發(fā)病例數(shù)的總和也從2005年的702例上升到2009年的1 102例,增幅達(dá)56.98%,平均每年新增病例比例高達(dá)11.40%[1-4]。食管胃結(jié)合部癌的病理類型有鱗癌和腺癌，以腺癌為主。對于食管胃結(jié)合部腺癌,現(xiàn)公認(rèn)的分型是1987年Siewert等[5]根據(jù)該區(qū)域解剖特點提出的：Siewert Ⅰ型：腫瘤中心位于齒狀線上方1～5 cm，常由食管黏膜腸化，如Barrett食管造成；Siewert Ⅱ型：腫瘤中心位于齒狀線上方1 cm到齒狀線下方2 cm之間；由賁門上皮發(fā)生；Siewert Ⅲ型：又稱為賁門下癌，腫瘤中心位于齒狀線下方2～5 cm之間。

食管胃結(jié)合部癌解剖部位特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤位于胸腔和腹腔結(jié)合處，淋巴引流可向縱隔和腹腔2個方向引流，因此具有早期診斷困難、惡性程度高、易發(fā)生胸腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點。本文著重從以下5個方面探討該病外科治療中存在的爭議和共識，期待盡快形成共識和標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床工作的規(guī)范開展。

1 經(jīng)胸與經(jīng)腹入路

食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)治療是采取經(jīng)胸入路還是經(jīng)腹入路，一直存有爭議。Hulscher等[6]對比了經(jīng)胸和經(jīng)腹手術(shù)入路治療Siewert Ⅰ、Ⅱ型食管胃結(jié)合部癌的相關(guān)資料，表明經(jīng)胸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，雖然2組患者總的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有明顯的趨勢顯示經(jīng)胸入路患者的預(yù)后優(yōu)于經(jīng)腹入路。Siewert Ⅰ型病例經(jīng)胸手術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)可以獲得更好的5 a生存率。因此，建議Siewert Ⅰ型采用經(jīng)胸入路手術(shù)。梁寒[7]報道對于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌，需清掃賁門左(No.1)、賁門右(No.2)、胃小彎(No.3)、胃左動脈(No.7)、肝總動脈前(No.8a)、腹腔動脈干(No.9)及脾動脈近端(No.11p)淋巴結(jié)。經(jīng)腹入路清掃以上淋巴結(jié)更加方便、徹底，也可完成全胃(包括遠(yuǎn)端食管)切除，與經(jīng)胸入路相比，經(jīng)腹部入路手術(shù)可以顯著減少手術(shù)并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期生存率。因此經(jīng)腹入路更加合理。

2 近端胃切除與全胃切除

日本《胃癌治療指南》第3版對胃切除范圍做了明確規(guī)定：根據(jù)腫瘤不同生長方式，近端切緣距病灶至少3～5 cm，腫瘤侵犯食管時可以不必遵循5 cm切緣原則。標(biāo)準(zhǔn)的根治性胃切除手術(shù)范圍應(yīng)該包括2/3以上胃，淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)到D2。對于胃上部腫瘤而言，標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)包括全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。近端胃大部切除僅適合于T1N0M0病例,切除后殘胃應(yīng)保存1/2以上。因此，理論上當(dāng)腫瘤據(jù)賁門距離<5 cm時，進展期胃癌采取標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)時需要行全胃切除，保障切緣陰性。

3 淋巴結(jié)清掃范圍

2014年5月，日本胃癌學(xué)會發(fā)布了第4版《胃癌治療指南》[8]，使胃癌治療的基本原則和概念更清晰、更科學(xué)化。其限定了不同位置的胃體、賁門、胃底癌標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(D2)范圍[9]。胃體中上1/3癌及Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)該包括No.1、No.2、No.3、No.4(No.4sa、No.4sb、No.4d)、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d，如果腫瘤侵犯2個以上分區(qū)，還應(yīng)該包括No.5、No.6、No.12a淋巴結(jié)。日本胃癌學(xué)會和日本食管學(xué)會針對長徑4 cm以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2012、2013年進行全國調(diào)查，集聚273個單位3 177例的數(shù)據(jù)。調(diào)查回顧了2001至2010年間的手術(shù)病例，基于腫瘤浸潤深度的切除標(biāo)本組織學(xué)所見，制訂了長徑4 cm以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)清掃流程圖，暫定了淋巴結(jié)清掃的基準(zhǔn)：1)向上縱隔轉(zhuǎn)移度低，清掃的意義尚不明確；2)行頸部的淋巴結(jié)清掃頻度不高，清掃的意義尚不明確。但是，清掃的淋巴結(jié)陽性的患者中也存在長期生存的病例，這是以后應(yīng)研究的課題；3)對于食管胃結(jié)合部癌病例行裂孔周圍和下縱隔淋巴結(jié)的清掃頻度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率都不是很高；4)頸部及上、中縱隔的清掃頻度不高，清掃的意義尚不明確。

4 腹腔鏡與開腹手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌已有20 a的歷史。腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的比較研究結(jié)果顯示，前者腸道功能恢復(fù)快、住院時間短，但手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會制定的第14版《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定，Ⅰc期胃癌推薦行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(推薦度B)，術(shù)后短期效果的優(yōu)越性、小規(guī)模的前瞻性試驗和解析顯示，熟練的外科醫(yī)生的Ⅱ期試驗(JCOG0703)是安全的，但也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗較少時術(shù)后并發(fā)癥多，各單位應(yīng)依熟練程度設(shè)定基準(zhǔn)。關(guān)于長期效果，日本和韓國關(guān)于生存率、生活質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究(JCOG0912、K2ASS01)正在進行中，待其結(jié)果。對于進展期胃癌安全性和長期效果的前瞻性臨床研究(JLSSG0901)正在進行中，目前，Ⅱc期以上的胃癌，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除尚缺乏推薦的根據(jù)。進展期胃癌還存在著疑問，獲得廣泛認(rèn)可的是：浸潤深度在T2以內(nèi)的；屬于臨床研究探索的：腫瘤侵及漿膜，但浸潤面積<10 cm2；伴肝或腹腔轉(zhuǎn)移的姑息性胃切除；不適宜腹腔鏡手術(shù)的則是：胃癌伴大面積漿膜受侵，腫瘤直徑>10 cm2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管，腫瘤與周圍組織廣泛侵犯。李國新教授發(fā)起、組織的中國首個腹腔鏡治療局部進展期胃癌多中心RCT研究CLASS-01，2012年9月至2014年1月期間，納入遠(yuǎn)端胃癌(cT2～4aN0～3M0)受試者607例，腹腔鏡組和開腹組D2淋巴結(jié)清掃完成率相似(97.4%vs98.3%；P=0.591)，術(shù)中并發(fā)癥(5.8%vs4.3%；P=0.402)、術(shù)后并發(fā)癥(18.8%vs14.7%；P=0.175)和死亡率(0.6%vs0.0%；P=0.499)均相近。結(jié)果表明，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌是技術(shù)可行、安全的。該研究還將繼續(xù)隨訪觀察2組患者的長期腫瘤學(xué)療效。

5 切脾與保脾

胃上部癌的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.0%～20.0%，淋巴結(jié)清掃并脾切除患者，獲得5 a以上的長期生存的比例為20.0%～25.0%。日本對于胃上部進展期癌主張全胃合并脾切除。第4版《胃癌治療指南》中推薦對于胃上部大彎側(cè)癌進行聯(lián)合脾切除。但是為完整清掃No.10、No.11淋巴結(jié)而采取的脾切除手術(shù)，其療效和風(fēng)險也一直存在爭議[10]。歐美國家認(rèn)為聯(lián)合脾切除增加了胰腺炎、胸腔積液、腹腔膿腫、傷口感染、胰漏、腸梗阻和吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。歐洲前瞻性的RCT臨床研究[11-12]顯示，胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，保脾組為28．0%，聯(lián)合脾臟切除組為54.0%；手術(shù)死亡率，保脾組為4.0%，聯(lián)合脾臟切除組為16.0%。聯(lián)合脾臟切除組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高于保留脾臟組。韓國Yu等[13]進行的RCT研究也未能證實合并脾切除使患者在術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后方面獲得益處。因此，對于無其他臟器浸潤的上部癌主張全胃切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保脾全胃切除是安全可行的，且能滿足根治要求。目前，針對該問題的日本JCOG0110實驗的研究[14]正在進行中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在保留脾組為16.7%,聯(lián)合脾臟切除組為30.3%，手術(shù)死亡率相近。生存率的解析尚無結(jié)果，有待于其結(jié)論。

綜上所述，對于食管胃結(jié)合部癌的診治應(yīng)遵循基于準(zhǔn)確臨床分期的個體化、規(guī)范治療。包括選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、恰當(dāng)?shù)氖彻芗拔傅那谐秶⒁?guī)范的淋巴結(jié)清掃范圍、腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握和選擇。至于是否保留脾臟，需根據(jù)患者的腫瘤位置、大小、侵犯程度、醫(yī)生的手術(shù)技巧來綜合判斷。腹腔鏡手術(shù)治療進展期食管胃結(jié)合部癌的適應(yīng)證和保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃應(yīng)當(dāng)是以后一個時期的研究熱點和重點。

[1] 牛欣.我國食管癌高發(fā)區(qū)食管胃交界部腫瘤的發(fā)病趨勢、高發(fā)位點常規(guī)活檢的必要性評估及與胃食道反流關(guān)聯(lián)的Meta分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2014.

[2] Dolan K,Sutton R,Walker SJ,et al. New classification of oesophageal and gastric carcinomas derived from changing patterns in epidemiology[J].Br J Cancer,1999,80(5/6):834-842.

[3] Hasegawa S,Yoshikawa T,Cho H,et al.Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and western countries? The incidence and clinicopathological features at a Japanese high-volume cancer center[J].World J Surg,2009,33(1):95-103.

[4] 陳萬清，張思維,陳志峰.中國食管癌胃癌高發(fā)區(qū)賁門癌流行趨勢分析[J].中國腫瘤，2008，17(12)：998-1000.

[5] Siewert JR,H?lscher AH,Becker K,et al. Cardia cancer: attempt at a therapeutically relevant classification[J]. Chirurg,1987,58(1):25-32.

[6] Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

[7] 梁寒.經(jīng)腹全胃切除術(shù)治療食管胃結(jié)合部癌合理選擇[J].中國實用外科雜志,2014,34(7):614-616.

[8] 胡祥.2014年第4版日本《胃癌治療指南》更新要旨[J].中國實用外科雜志,2015,35(1):16-19.

[9] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)[J].Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

[10]胡祥.胃癌根治術(shù)式選擇與原則[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2013，7(1):4-9.

[11]Bonenkamp JJ,Songun I,Hermans J,et al．Randomised comparison of morbidity after D1and D2dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients[J].Lancet,1995,345(8952):745-748.

[12]Cuschieri A,Fayers P,Fielding J,et al．Postoperative morbidity and mortality after D1and D2resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group[J].Lancet,1996,347(9007):995-999.

[13]Yu W,Choi GS,Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer[J].Br J Surg,2006,93(5):559-563.

[14]Sano T,Yamamoto S,Sasako M,et al. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma: Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF[J].Jpn J Clin Oncol,2002,32(9):363-364.

河南省科技廳基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃項目(編號：132300410450)

朱元增(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：13623859639@163.com

孫培春(1962-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：sunpeichun@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.029

[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-5412(2016)06-0538-03

2016-02-23)