王清香，朱 偉

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

伊立替康用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者的護(hù)理體會(huì)

王清香，朱 偉

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

目的 探討結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用伊立替康輔助化療的常見不良反應(yīng)及護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析根治術(shù)后應(yīng)用伊立替康進(jìn)行輔助化療的42例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，并總結(jié)護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 42例患者總體耐受性良好，37例患者按計(jì)劃完成治療，其余5例更改方案或停止治療。其中發(fā)生中性粒細(xì)胞減少25例、腹瀉7例、惡心嘔吐12例、急性乙酰膽堿能綜合征2例、肝功能損害3例、外周靜脈炎2例。結(jié)論 伊立替康用于結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助化療的安全性良好，通過化療期間科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，做好患者的心理護(hù)理及健康教育，能減輕伊立替康化療的不良反應(yīng)，保證化療方案順利實(shí)施。

伊立替康；結(jié)直腸癌；護(hù)理

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，根據(jù)美國(guó)NCCN指南的統(tǒng)計(jì)，近30 a來死亡率呈下降趨勢(shì)[1]。目前針對(duì)結(jié)直腸癌患者的化療方案主要有FOLFOX方案(5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑)、XELOX方案(希羅達(dá)、奧沙利鉑)、希羅達(dá)單藥口服方案、FOLFIRI方案( 5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、鹽酸伊立替康)等。本文討論伊立替康聯(lián)合5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣用于根治術(shù)后結(jié)直腸癌患者的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年7月至2014年12月收治的結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用伊立替康化療患者共42例，其中男35例，女7例；年齡28～76歲，中位年齡64.5歲。所有患者均經(jīng)病理確診為腺癌，其中高分化腺癌9例、中分化腺癌19例、低分化腺癌14例，42例中除8例患者術(shù)前接受過2周期的卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療外，其余均為初次化療。

1.2 方法 所有患者化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能均未見異常。其中11例采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管給藥，22例經(jīng)深靜脈給藥，9例為外周靜脈留置針。伊立替康(150～180 mg·m-2)加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖或生理鹽水250 mL，置于輸液泵中持續(xù)輸注，90 min內(nèi)滴完；亞葉酸鈣(400 mg·m-2)靜脈推注，d1；5-氟尿嘧啶(400 mg·m-2)靜脈推注，d1；5-氟尿嘧啶(2 400 mg·m-2)置于全自動(dòng)注藥泵持續(xù)靜脈泵入46 h；2周為1周期?；熐?0 min靜脈注射托烷司瓊6 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg，肌肉注射胃復(fù)安10 mg、苯海拉明40 mg，化療4～6 h后再次給予胃復(fù)安10 mg?；熯^程中，觀察輸注部位的情況及有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。治療結(jié)束后，記錄患者的療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，總結(jié)護(hù)理體會(huì)。

2 結(jié)果

最終按治療方案完成全部治療者共37例；另5例因病情進(jìn)展或不能耐受化療不良反應(yīng)而暫停治療或更改方案的患者中，完成4周期者3例，3周期者1例，2周期者1例。治療過程中，有25例患者出現(xiàn)骨髓抑制，腹瀉7例，惡心嘔吐12例，急性乙酰膽堿能綜合征2例，肝功能損害3例，外周靜脈炎2例，其中同時(shí)發(fā)生粒細(xì)胞減少+惡心嘔吐7例，腹瀉+粒細(xì)胞減少2例，肝功能損害+粒細(xì)胞減少2例，粒細(xì)胞減少+腹瀉2例，惡心嘔吐+腹瀉2例，惡心嘔吐+腹瀉+粒細(xì)胞減少3例。

3 護(hù)理

3.1 藥物的使用、配制、保存注意事項(xiàng) 伊立替康一般密閉保存于25 ℃的環(huán)境中，使用前需稀釋于質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖250 mL或質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%生理鹽水 250 mL中，稀釋后應(yīng)及時(shí)使用，或保存于2～8 ℃環(huán)境中，24 h內(nèi)使用，輸注液如未立即使用在室溫下可放置6 h。伊立替康屬于細(xì)胞毒性藥物，可通過皮膚接觸或吸入等方式損害人體。配制和使用時(shí)都必須小心謹(jǐn)慎。在我院化療藥物的配制均由靜脈配制中心護(hù)士在配備有生物安全柜的專用化療配置室配制完成。配制前，護(hù)士需穿戴專用化療防護(hù)服、護(hù)目鏡、雙層手套、等專業(yè)個(gè)人防護(hù)措施后方可進(jìn)行操作，配制過程中一旦發(fā)生外溢，應(yīng)嚴(yán)格按照流程處置，配制結(jié)束后藥瓶注射器應(yīng)放于指定容器內(nèi)。伊立替康必須靜脈滴注，使用前再次確認(rèn)靜脈通路是否通暢，嚴(yán)防化療藥物外滲，使用時(shí)不與其他藥物混合，使用過程中應(yīng)避光。

3.2 心理護(hù)理 化療前對(duì)患者進(jìn)行化療相關(guān)健康教育，告知藥物的常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，讓患者提前做好充分的思想準(zhǔn)備。化療時(shí)患者會(huì)存在著一些負(fù)性心理變化[2]，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、悲傷甚至抑郁等負(fù)性情緒。有研究[3]認(rèn)為，心理因素與化療相關(guān)性不良反應(yīng)關(guān)系密切，負(fù)性情緒會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。每天、每班動(dòng)態(tài)評(píng)估和觀察患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)他們表達(dá)自己的心理感受，然后進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)。極少數(shù)焦慮、抑郁狀態(tài)明顯患者，可遵醫(yī)囑予以藥物治療，家屬24 h陪護(hù)，同時(shí)班班交接、重點(diǎn)關(guān)注。化療結(jié)束后仍需對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，告知不良反應(yīng)大概持續(xù)時(shí)間及有可能出現(xiàn)的遲發(fā)性反應(yīng)及對(duì)應(yīng)措施。大多數(shù)患者通過心理護(hù)理，能夠明顯改善負(fù)性情緒，提高治療依從性。

3.3 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

3.3.1 延遲性腹瀉 遲發(fā)性腹瀉是伊立替康常見的不良反應(yīng)，在使用伊立替康24 h后及在下周期化療前任何時(shí)間均有發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的危險(xiǎn)。單藥治療嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生率約20%[4]。較長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉(持續(xù)5～7 d)，?？蓪?dǎo)致患者致死性的脫水和電解質(zhì)紊亂[5]，一旦出現(xiàn)第1次稀便或腸蠕動(dòng)增加，應(yīng)首先評(píng)估，排除不潔飲食史、受涼，服用緩瀉劑等因素，立即予抗腹瀉對(duì)癥處理，癥狀輕者囑患者口服易蒙停2 mg，飲用大量含電解質(zhì)的飲料，進(jìn)食清淡、易消化、高維生素的食物。嚴(yán)重者，首次加倍，以后每2 h口服易蒙停2 mg直至腹瀉停止。如使用易蒙停持續(xù)超過48 h腹瀉仍未停止，則停用易蒙停，改用生長(zhǎng)抑素治療，同時(shí)給予抗生素治療，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)。遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止發(fā)生酸堿平衡失調(diào)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，觀察大便的顏色、性狀、量、次數(shù)，必要時(shí)送檢，做好患者肛周皮膚護(hù)理，便后用溫水擦洗會(huì)陰部皮膚，嚴(yán)重水樣腹瀉的患者，便后用溫水洗凈后給予局部涂石蠟油。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)脫水征象，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

3.3.2 胃腸道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲下降等。在化療前指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化并富含蛋白質(zhì)，維生素的飲食，不宜攝入油膩、辛辣、刺激性食物，宜少量多餐。根據(jù)患者喜好準(zhǔn)備食物，應(yīng)新鮮，色香味俱全。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物并告知患者化療藥物會(huì)引起的胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐等。化療過程中應(yīng)密切觀察，發(fā)生嘔吐后應(yīng)首先評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量。并觀察有無(wú)頭痛、眩暈等伴隨癥狀，如有應(yīng)扶好患者，防止跌倒的發(fā)生。嘔吐嚴(yán)重者，及時(shí)告知醫(yī)生，并暫禁食、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。嘔吐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔舒適，及時(shí)更換污染的床單、被褥，避免對(duì)患者的不良刺激。

3.3.3 骨髓抑制 骨髓抑制是伊立替康最常見不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少，伴有疲乏感，因此，輸注時(shí)應(yīng)密切觀察，嚴(yán)密做好血常規(guī)監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)骨髓抑制即白細(xì)胞低于4.0×109·L-1時(shí)囑患者勿感冒，多飲水，注意休息，勿去人群密集的地方。出現(xiàn)重度骨髓抑制即白細(xì)胞低于1.0×109·L-1,中性粒細(xì)胞低于0.5 ×109·L-1,應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施,限制探視及陪護(hù)人員，探視及陪護(hù)人員應(yīng)戴口罩，帽子，嚴(yán)格無(wú)菌操作, 病房每天用500 mg·L-1含氯消毒液擦拭,循環(huán)風(fēng)消毒每天2次,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病室應(yīng)穿戴好口罩，帽子，防護(hù)服。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫, 并給予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療, 做好患者的口腔護(hù)理，用軟毛刷刷牙，活性銀離子抗菌液每次飯后漱口。勤換內(nèi)衣褲，保證身體皮膚、黏膜完整，床單被褥潮濕及時(shí)給予更換。

3.3.4 急性乙酰膽堿能綜合征 急性乙酰膽堿綜合征的癥狀，其臨床表現(xiàn)為流涎增多、流淚、出汗、視力障礙、面色潮紅、皮膚濕冷、腹痛、腹瀉等。癥狀出現(xiàn)后立即安撫患者，遵醫(yī)囑予硫酸阿托品0.25 mg皮下注射后癥狀得到緩解。2例患者均為Ⅰ、Ⅱ度，未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度急性乙酰膽堿能綜合征，因此本科室醫(yī)生在患者實(shí)施化療前常規(guī)給予阿托品皮下注射，后未再發(fā)生該癥狀。使用阿托品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，遇氣喘患者應(yīng)慎用。做好患者的健康教育，告知其該癥狀是伊立替康的常見不良反應(yīng)，讓其不用緊張。注射阿托品后可能會(huì)有口干現(xiàn)象，是因?yàn)榘⑼衅返淖饔茫梢酝ㄟ^飲水來緩解。

3.3.5 肝功能損害 本組3例患者化療后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽、門冬鳥氨酸護(hù)肝藥物的治療下，指導(dǎo)患者注意臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，保持心情愉快，患者肝功能均恢復(fù)正常。因此，在患者接受治療前應(yīng)檢查肝功能是否正常，各項(xiàng)指標(biāo)均正常方可用藥，化療期間需要定期監(jiān)測(cè)肝功能變化，注意觀察有無(wú)厭食、厭油、乏力、黃疸等癥狀，提早給予干預(yù)。

3.3.6 靜脈炎 本組7例患者使用淺靜脈留置針，其中2例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為28.6%，均為Ⅰ、Ⅱ度。因化療藥物不良反應(yīng)重，鼓勵(lì)使用深靜脈或外周靜穿刺的中心靜脈導(dǎo)管留置，但部分患者及家屬考慮到自身實(shí)際情況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，仍堅(jiān)持使用淺靜脈留置。在實(shí)行外周靜脈穿刺時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并告知其注意事項(xiàng)。發(fā)生靜脈炎后立即給予對(duì)癥處理，本科室使用如意金黃散與白醋、麻油、蜂蜜等調(diào)成糊狀后外敷，外面用塑料手套覆蓋，并與質(zhì)量分?jǐn)?shù)50%硫酸鎂、喜遼妥等交替外敷使用，取得了滿意療效。因?yàn)殪o脈炎引起的疼痛使患者不敢活動(dòng)，時(shí)間過長(zhǎng)可使關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果[6]。

4 討論

伊立替康作為喜樹堿類半合成衍生物，其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，決定了獨(dú)特的臨床應(yīng)用，可在不影響生活質(zhì)量的前提下，延長(zhǎng)患者的生存期。在治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌方面，伊立替康對(duì)患者的療效經(jīng)過試驗(yàn)證明是較好的[7]，但是其不良反應(yīng)也對(duì)患者造成一定的傷害，除了常見的惡心嘔吐、骨髓抑制等，還可出現(xiàn)異于其他化療藥物的反應(yīng)，如延遲性腹瀉、急性乙酰膽堿能綜合征等。延遲性腹瀉不僅在化療過程中要觀察，即使患者出院，也要做好出院指導(dǎo)，備好易蒙停，告知患者如出現(xiàn)腹瀉需及早用藥，并立即來院就診。作為護(hù)理人員應(yīng)該做好病情觀察，在化療前給予宣教，告知此次化療藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者提早在心理上做好準(zhǔn)備，同時(shí)又要觀察患者的心理變化，主動(dòng)與其溝通鼓勵(lì)說出內(nèi)心想法。在臨床工作中注重健康教育，多宣教。長(zhǎng)期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，讓患者保持愉快的心情和樂觀的心態(tài)，不僅使患者在接受化療后不良反應(yīng)減少，而且生存期也得到延長(zhǎng)。鼓勵(lì)患者參加力所能及的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者實(shí)施化療的過程中，護(hù)理人員應(yīng)熟知伊立替康及5-氟尿嘧啶的相關(guān)藥理知識(shí)，常見不良反應(yīng)及處理。要勤觀察，善于觀察，細(xì)心觀察。通過正確護(hù)理操作、有效心理護(hù)理和詳細(xì)健康教育，配合醫(yī)生將藥物不良反應(yīng)降至最低，療效得到最有效發(fā)揮，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

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王清香(1986-)，女，學(xué)士，護(hù)師，主要從事腫瘤相關(guān)護(hù)理工作。E-mail：664545862@qq.com

朱偉(1970-)，女，學(xué)士，副主任護(hù)師，主要從事腫瘤相關(guān)護(hù)理工作。E-mail：1778539963@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.026

R735.3；R730.53

B

1673-5412(2016)06-0532-03

2015-10-22)