王然然， 肖向麗， 丁鋒， 秦莉

臨床研究

兒童鼻竇炎臨床誤診原因分析

王然然， 肖向麗， 丁鋒， 秦莉

目的 探討兒童鼻竇炎的誤診原因，提高診斷與鑒別診斷的能力，以減少誤診誤治。方法 2013年1月至2015年10月武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科及武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科收治誤診為其他疾病的鼻竇炎患兒92例，分析其病例資料。結(jié)果 92例患兒首診均被誤診，72例(78.3%)經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或電子鼻咽鏡檢查確診為鼻竇炎，其中12例伴有腺樣體肥大，7例伴過(guò)敏性鼻炎，9例伴分泌性中耳炎，2例伴扁桃體肥大；20例(21.7%)經(jīng)鼻竇CT檢查確診為鼻竇炎。結(jié)論 兒童鼻竇炎常因患兒檢查不配合而未能全面、系統(tǒng)的進(jìn)行檢查，對(duì)病情缺乏全面的分析，即做出相應(yīng)的診斷，對(duì)久治不愈的患兒也未能進(jìn)一步的查找原因，從而導(dǎo)致誤診誤治。臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)查體，完善鼻內(nèi)鏡或頭顱CT檢查，擴(kuò)展診斷思路，以免誤診誤治。

鼻竇炎； 誤診； 兒童

在發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，0.5%～5%可出現(xiàn)鼻竇炎[1-3]，而兒童極易感冒，因而發(fā)生急性或慢性鼻竇炎的可能性較大，但兒童鼻竇炎常由于癥狀不典型，有些患兒對(duì)病情表述不清，有些患兒常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，容易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)分析2013年以來(lái)在本院及外院就診、誤診的92例與鼻竇炎相關(guān)的患兒臨床資料，分析其誤診原因，以期提高兒童鼻竇炎的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2015年10月武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科及武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科收治誤診為其他疾病的鼻竇炎患兒92例，男50例，女42例；年齡4～14歲，平均7歲；病程2周至3年，平均1.2年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組、鼻科學(xué)組制定的《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議(2012年，昆明)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷依據(jù)主要是：鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、嗅覺(jué)障礙、聽(tīng)力下降、注意力不集中及易煩躁等行為異常、張口呼吸、打鼾等癥狀；鼻甲充血腫大、鼻腔或中鼻道有黏膿性分泌物、伴有腺樣體或扁桃體增生肥大等體征；鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻腔、下鼻甲表面有黏膿性分泌物，也可以見(jiàn)到源于中鼻道的息肉；鼻竇CT檢查可見(jiàn)竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，密度增高。

1.3 檢查方法 詳細(xì)問(wèn)診和仔細(xì)查體后，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、電子鼻咽鏡檢查或鼻竇CT檢查，根據(jù)病情酌情行胸部X線(xiàn)檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原測(cè)定、血常規(guī)、腦電圖、純音聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗檢查等。

1.4 治療方法 本組92例鼻竇炎患兒給予抗菌藥物(阿莫西林克拉維酸鉀、二代頭孢菌素或克拉霉素)、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻(內(nèi)舒拿或雷諾考特)、黏液溶解促排劑(切諾)、鼻腔沖洗、鼻淵通竅顆粒等治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 首診時(shí)主訴：鼻塞88例，流涕90例，頭痛48例，睡覺(jué)打鼾24例，發(fā)熱12例，惡心、嘔吐13例，頭暈不適感10例，聽(tīng)力下降及耳部不適感12例，記憶力下降2例，注意力不集中6例，反復(fù)咳嗽咳痰32例，牙痛6例，面部脹痛感3例，內(nèi)眥部腫脹伴疼痛2例。

2.2 誤診情況 本組92例患兒首診均誤診，在神經(jīng)內(nèi)科誤診10例(10.9%)，在耳鼻喉科誤診32例(34.8%)，在兒科誤診42例(45.7%)，在其他專(zhuān)科誤診8例(8.7%)。誤診時(shí)間3 d至2個(gè)月，平均21 d。首診診斷分別為：上呼吸道感染24例，病毒性或細(xì)菌性腦炎10例，支氣管哮喘5例，淚囊炎2例，牙周病或牙齦炎6例，鼻炎7例，分泌性中耳炎9例，腺樣體肥大12例，神經(jīng)性頭痛6例，貧血原因待查6例，扁桃體肥大2例，慢性咽炎3例。

2.3 診斷情況 92例患兒中，72例(78.3%)經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或電子鼻咽鏡檢查見(jiàn)鼻腔、中鼻道、鼻咽部等處大量黏膿性分泌物，未見(jiàn)息肉樣組織，確診為鼻竇炎，其中12例伴有腺樣體肥大，7例伴過(guò)敏性鼻炎，9例伴分泌性中耳炎，2例伴扁桃體肥大；經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查未能確診的，行鼻竇CT檢查，有20例(21.7%)經(jīng)鼻竇CT檢查確診為鼻竇炎，其中8例為全組鼻竇炎，9例為上頜竇炎，3例為篩竇炎。

2.4 治療及預(yù)后 本組92例鼻竇炎患兒經(jīng)治療后，癥狀均逐漸緩解或消失。

3 討論

兒童鼻竇炎分為急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎。急性鼻-鼻竇炎是指鼻腔和鼻竇黏膜細(xì)菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10 d以上，12周內(nèi)完全緩解；慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重[4]。兒童鼻竇炎原則上不采用手術(shù)治療，因兒童鼻腔和鼻竇均處于發(fā)育階段，手術(shù)后黏膜的炎性反應(yīng)重，術(shù)腔護(hù)理患兒不配合，鼻腔狹窄易發(fā)生粘連、影響面部發(fā)育等[4-5]。腺樣體切除手術(shù)可以作為兒童鼻竇炎治療的輔助手段[6-7]。兒童鼻竇炎在早期發(fā)病時(shí)，如被誤診，則病程延長(zhǎng)后可演變成慢性鼻-鼻竇炎，從而加大了治療的難度[8]。雖然CT檢查是目前對(duì)兒童鼻竇炎診斷最有價(jià)值和應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)技術(shù)，但因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)射線(xiàn)的敏感性是成人的10多倍，并且鼻竇CT不透光并不能說(shuō)明鼻竇炎的存在[6-7]，診斷的主要依據(jù)是癥狀和體征，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查進(jìn)行綜合判定，不建議常規(guī)進(jìn)行鼻部CT檢查[4]，對(duì)于需要行鼻竇CT檢查的兒童，可考慮采用低劑量CT進(jìn)行掃描[9]。

兒童鼻竇炎的誤診與患者首診就診的科室關(guān)系較大，就診的相應(yīng)專(zhuān)科根據(jù)患兒的癥狀或病情敘述，首先考慮的是本專(zhuān)業(yè)的相關(guān)疾病，因而容易導(dǎo)致誤診或漏診。(1)病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)：由于患兒或家長(zhǎng)對(duì)病史表述不清，癥狀復(fù)雜，部分醫(yī)生未能詳細(xì)采集病史，未能將臨近組織器官的病變出現(xiàn)的一些癥狀或體征同鼻竇炎相聯(lián)系、鑒別，兒科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)兒童鼻竇發(fā)育特點(diǎn)及兒童鼻竇炎的發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不充分，容易導(dǎo)致誤診。對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)流膿涕的患兒，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其有無(wú)將異物塞入鼻腔，以排除合并鼻腔異物的情況。(2)患兒檢查不合作：由于患兒對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生及對(duì)鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查有恐懼感，不能配合醫(yī)生的檢查，使醫(yī)生不能全面、準(zhǔn)確的掌握病情，容易導(dǎo)致誤診。(3)病情分析不全面：僅根據(jù)患兒或家長(zhǎng)的描述，未能全面、系統(tǒng)的進(jìn)行檢查，對(duì)病情缺乏全面的分析，即做出相應(yīng)的診斷，對(duì)久治不愈的患兒也未能進(jìn)一步的查找原因，從而導(dǎo)致誤診誤治。患兒家屬觀(guān)察不仔細(xì)，代訴不準(zhǔn)確，也容易導(dǎo)致誤診。本組病例中，6例未行腦電圖或腦脊液檢查，4例僅依據(jù)腦電圖的異常，就診斷為病毒性或細(xì)菌性腦炎。CT雖然提示鼻竇內(nèi)有炎癥，但仍需行神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)查體或檢查，進(jìn)一步鑒別引起患兒出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀的主要原因是鼻竇炎還是腦炎。2例患兒內(nèi)眥部腫脹伴疼痛就診于眼科，未進(jìn)行鼻部檢查、鼻內(nèi)鏡檢查或CT檢查，誤診為淚囊炎。6例患兒因牙痛就診于口腔科，僅考慮到口腔疾病，導(dǎo)致上頜竇炎的誤診。(4)查體不仔細(xì)，輔助檢查不完善：本組92例患兒均未行鼻內(nèi)鏡檢查，甚至未行前鼻鏡檢查，出現(xiàn)這種情況的主要原因是患兒對(duì)醫(yī)生或檢查恐懼，不能配合檢查，同時(shí)也與醫(yī)生耐心不夠、動(dòng)作欠輕柔有關(guān)。在鼻內(nèi)鏡檢查前，要對(duì)患兒充分安撫，做好解釋工作，充分麻醉及收斂鼻腔黏膜，盡量減少檢查過(guò)程中因疼痛造成的痛苦和恐懼。2例患兒因訴睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸就診，專(zhuān)科醫(yī)生僅檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體肥大，就未進(jìn)一步檢查，僅診斷為扁桃體肥大。3例患兒因反復(fù)咳嗽咳痰就診，醫(yī)生僅檢查咽部就做出了慢性咽炎的診斷，而忽略了鼻部檢查，造成了誤診。同時(shí)，也不能過(guò)分依賴(lài)輔助檢查的結(jié)果，不能把CT檢查作為鼻竇炎診斷的直接依據(jù)[6-7]，也不能把腦電圖作為診斷腦炎的直接證據(jù)[10]。(5)科室間協(xié)作不到位：患兒家長(zhǎng)一般根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)就診，因患兒頭痛、頭暈就診于神經(jīng)內(nèi)科，因發(fā)熱、咳嗽咳痰、惡心嘔吐就診于兒科，因牙疼就診于口腔科，因眼睛不適就診于眼科，因此，醫(yī)生應(yīng)在診斷和鑒別診斷困難的時(shí)候，及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)科室間協(xié)作，降低誤診率。(6)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)的欠缺：很多家長(zhǎng)對(duì)于兒童鼻竇炎的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為只有成人才會(huì)有鼻竇炎，對(duì)于醫(yī)生做出的鼻竇炎的診斷存在疑惑，給患兒按“感冒”進(jìn)行治療，導(dǎo)致了鼻竇炎由急性轉(zhuǎn)變成為了慢性，甚至只有患兒出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛等嚴(yán)重癥狀后才會(huì)到醫(yī)院就診[11]。

兒童鼻竇炎的癥狀較復(fù)雜，在日常的臨床工作中，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，完善輔助檢查，鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)于兒童鼻竇炎的診斷及鑒別診斷十分重要，必要時(shí)行頭顱CT檢查，擴(kuò)展診斷思路，以免造成誤診誤治而導(dǎo)致不良后果。

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(本文編輯：劉穎)

Analysis of the causes of clinical misdiagnosis in children with sinusitis

WANG Ranran，XIAO Xiangli，DING Feng，QIN Li.

Department of Pediatrics, the Red Cross Hospital of Wuhan, Wuhan 430015, China

Objective To explore the causes of misdiagnosis of sinusitis in children, in order to improve the ability of diagnosis and differential diagnosis and to reduce the errors.Methods Totally 92 cases of children with sinusitis were misdiagnosed as other diseases, who were from the Department of Pediatrics, the Red Cross Hospital of Wuhan, and the Department of Otolaryngology, Hankou Hospital of Wuhan, between January 2013 to October 2015.The cases data were analyzed.Results Totally 72 cases(78.3%) were confirmed as sinusitis by endoscopy or electronic nasopharyngoscope examination among which 12 cases were complicated with adenoid hypertrophy,7 cases with allergic rhinitis and 9 cases with secretory otitis media and 2 cases with tonsil hypertrophy. The remained 20 cases(21.7%) were diagnosed as sinusitis by sinus CT examination.Conclusion Sinusitis in children is often misdiagnosed, because of children's lack of cooperation, which results in a lack of comprehensive and systemic examination, and the lack of the comprehensive analysis of the condition, and the reasons of the failed treatment were not investigated, either. Clinicians should make a detailed inquiry of the medical history, carefully check the body, improve the nasal endoscopic or CT examination and expand the diagnostic thinking, so as to avoid misdiagnosis and wrong treatment.

Sinusitis; Misdiagnosis; Children

430015 武漢，武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科(王然然，肖向麗，秦莉)；430012 武漢，武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科(丁鋒) 作者簡(jiǎn)介:王然然(1986-)，女，醫(yī)師。研究方向:小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治 通訊作者:丁鋒，E-mail：98093693@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.016

R765.4+1

A

1674-3865(2016)06-0599-03

2016-06-29)