黃雪萍

臨床研究

膿毒癥患兒血乳酸、降鈣素原水平與預(yù)后的相關(guān)性分析

黃雪萍

目的 探討血乳酸、降鈣素原水平與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系，旨在降低膿毒癥患兒病死率。方法 2013年3月至2016年2月來(lái)賓市人民醫(yī)院兒科收治住院的膿毒癥患兒53例。根據(jù)預(yù)后情況，將其分為生存組38例和死亡組15例，比較兩組患兒血乳酸及降鈣素原水平；根據(jù)入院時(shí)血乳酸水平，將53例膿毒癥患兒分為低乳酸水平組(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平組(2.0～3.9 mmol/L)17例、高乳酸水平組(≥4.0 mmol/L)9例，比較3組患兒生存及死亡率；根據(jù)降鈣素原水平，將53例膿毒癥患兒分為正常組(<0.05 μg/L)15例，輕度升高組(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高組(2.1～10 μg/L)8例，重度升高組(>10 μg/L)15例，比較4組患兒生存及死亡率；同時(shí)比較兩種指標(biāo)不同水平預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線結(jié)果。結(jié)果 生存組血乳酸及降鈣素原水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血乳酸水平達(dá)中等水平后，死亡率明顯增加，與生存率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；降鈣素原水平達(dá)到中重度升高水平時(shí)，死亡率增加顯著，與生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其是≥4.0 mmol/L)以及降鈣素原>2.0 μg/L(尤其是>10 μg/L)時(shí)，膿毒癥病死率預(yù)測(cè)性更準(zhǔn)確。結(jié)論 血乳酸及降鈣素原水平與膿毒癥患兒預(yù)后密切相關(guān)，尤其是二者的聯(lián)合檢測(cè)更有助于膿毒癥病情判斷與預(yù)后評(píng)估。

膿毒癥； 血乳酸； 降鈣素原； 預(yù)后； 兒童

膿毒癥作為一種因各種致病菌微生物及其毒素存在于血液或組織中而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可演變?yōu)槟摱景Y、膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征、多器官衰竭等，成為導(dǎo)致患兒死亡的高危因素[1]；據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年約有75萬(wàn)人發(fā)生膿毒癥，并以每年1.50%～8.00%速度不斷升高，其死亡率高達(dá)69.00%[2]。所以及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)降低死亡率尤為重要；本研究選取血乳酸、降鈣素原且對(duì)其與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系加以探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2016年2月來(lái)賓市人民醫(yī)院兒科收治住院的膿毒癥患兒53例，其中男34例，女19例；年齡6個(gè)月至7歲，平均(3.6±1.0)歲；感染源分類(lèi)：肺部感染33例，胸腔感染8例，皮膚軟組織感染7例，腹腔感染5例；入院時(shí)間1～6 h。(1)根據(jù)預(yù)后情況，將53例膿毒癥患兒分為生存組38例和死亡組15例。兩組患兒在年齡、性別、感染源類(lèi)型、入院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

(2)根據(jù)入院時(shí)血乳酸水平，將53例膿毒癥患兒分為低乳酸水平組(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平組(2.0～3.9 mmol/L)17例，高乳酸水平組(≥4.0 mmol/L)9例。3組患兒在年齡、性別、感染源類(lèi)型、入院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 3組患兒一般資料比較

(3)根據(jù)入院時(shí)降鈣素原水平，將53例膿毒癥患兒分為正常組(<0.05 μg/L)15例，輕度升高組(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高組(2.1～10 μg/L)8例，重度升高組(>10 μg/L)15例。4組患兒在年齡、性別、感染源類(lèi)型、入院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表3。

表3 4組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南(兒科部分)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6個(gè)月至7歲；(3)符合醫(yī)學(xué)倫理要求，且患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天發(fā)育不全；(2)發(fā)病時(shí)間超過(guò)3 d；(3)28 d內(nèi)使用過(guò)激素、丙種球蛋白以及接受過(guò)類(lèi)似研究；(4)心肺肝腎功能?chē)?yán)重異常；(5)血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??；(6)入院1周即死亡；(7)患兒依從性差。

1.5 研究方法 參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，制作《53例膿毒癥患兒血乳酸、降鈣素原水平與預(yù)后關(guān)系觀察表》，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)表中內(nèi)容加以觀察和記錄、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析，歸納等，本次共計(jì)觀察53份，回收53份觀察表，有效率100.00%。表中內(nèi)容包括患兒年齡、性別、感染源、生命體征、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、血乳酸、降鈣素原水平以及入院時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)后。

1.6 檢測(cè)方法 血乳酸水平檢測(cè)采用Premier 3000型血?dú)夥治鰞x(美國(guó)Nova Biomedical公司)，利用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；降鈣素原檢測(cè)采用Mini-VIDAS系統(tǒng)以及VIDAS-BRAHMS PCT試劑盒(梅里埃生物制品公司)測(cè)定。

1.7 觀察指標(biāo) 不同預(yù)后患兒血乳酸及降鈣素原水平，不同指標(biāo)水平患兒生存及死亡率，兩種指標(biāo)不同水平預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患兒血乳酸及降鈣素原水平比較 見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后患兒血乳酸及降鈣素原水平比較±s)

注：與生存組比較，at=3.84，4.91，P<0.05。

表4結(jié)果表明，生存組血乳酸及降鈣素原水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同指標(biāo)水平患兒生存及死亡率比較 見(jiàn)表5。

表5 不同指標(biāo)水平患兒生存及死亡率比較[n(%)]

注：與生存比較，aχ2=3.84，3.71，10.00，5.98，3.50，4.17，P<0.05。

表5結(jié)果表明，血乳酸水平達(dá)中等水平后，死亡率與生存率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；降鈣素原水平達(dá)到中重度升高水平時(shí)，死亡率增加顯著，與生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩種指標(biāo)不同水平預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線結(jié)果比較 見(jiàn)表6。

表6 兩種指標(biāo)不同水平預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線結(jié)果比較

表6結(jié)果表明，血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其≥4.0 mmol/L時(shí))差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高；降鈣素原>2.0 μg/L(尤其>10 μg/)時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示該指標(biāo)對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)性更高。

3 討論

研究顯示膿毒癥作為一種危重病癥，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，可涉及感染、炎癥、代謝、組織損傷、免疫等諸多問(wèn)題，且與機(jī)體多個(gè)器官、系統(tǒng)生理改變緊密聯(lián)系，由此其預(yù)后較差且給其評(píng)價(jià)造成一定困難，但早期的病理生理改變是功能性及可逆性的[4]，因此積極分析與探討疾病發(fā)展、預(yù)后等問(wèn)題至關(guān)重要。

臨床中以往常予以白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類(lèi)，C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞介素1、6和10等指標(biāo)作為病情及預(yù)后評(píng)價(jià)工具，但對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)來(lái)說(shuō)，患兒年齡、性別、個(gè)體差異等因素不同，其血液中的水平也存在較大差異，因此以該指標(biāo)不利于預(yù)后的判斷；而C反應(yīng)蛋白作為一種由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到細(xì)菌侵襲或組織損傷后，其合成量增加，當(dāng)受到病毒感染時(shí)，機(jī)體細(xì)胞膜未被破壞、磷脂蛋白質(zhì)無(wú)法暴露而無(wú)從誘發(fā)C反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，所以血液中的水平升高不顯著，因此，該指標(biāo)對(duì)感染性疾病缺乏特異性[5]，由此對(duì)膿毒癥病情及預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值不大。而對(duì)于炎性介質(zhì)，例如白細(xì)胞介素1、6、10等與膿毒癥預(yù)后的研究尚未給予有效論證[6]，因此目前對(duì)于膿毒癥患兒的預(yù)后尚無(wú)理想的監(jiān)測(cè)方法及可行性工具。

鑒于此種情況，本研究在眾多指標(biāo)中，篩選出血乳酸及降鈣素原作為評(píng)價(jià)膿毒癥患兒預(yù)后的指標(biāo)，旨在探討上述兩種指標(biāo)與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床治療，為其提供更加合理、科學(xué)的理論依據(jù)。通過(guò)本次對(duì)兩種結(jié)局膿毒癥患兒血乳酸及降鈣素原水平對(duì)比后，結(jié)果顯示死亡患兒血乳酸及降鈣素原水平明顯高于生存患兒，說(shuō)明上述兩種指標(biāo)在判斷膿毒癥患兒預(yù)后方面具有一定意義；由此，進(jìn)一步對(duì)二者與膿毒癥預(yù)后關(guān)系進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)兩種指標(biāo)水平分級(jí)后，血乳酸水平呈中等、高水平時(shí)，患兒死亡率明顯升高，降鈣素原呈中度、重度升高時(shí)，患兒死亡率也呈顯著升高趨勢(shì)；另外結(jié)合兩種指標(biāo)不同水平預(yù)測(cè)死亡ROC曲線結(jié)果，可知膿毒癥患兒血乳酸水平≥2.0 mmol/L，尤其是≥4.0 mmol/L時(shí)，降鈣素原>2.0 μg/L，尤其是>10 μg/L時(shí)，病情越重，預(yù)后越差(其死亡率越高)。由此，綜合上述研究結(jié)果以及以往臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為血乳酸、降鈣素原水平與膿毒癥患兒預(yù)后密切相關(guān)，其水平高低能有效判斷病情程度、評(píng)估患兒預(yù)后；同時(shí)本研究采用兩種指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用，這樣較以往的單一指標(biāo)研究更加科學(xué)、更加準(zhǔn)確。另外，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者研究也表明血清降鈣素原水平明顯升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑膿毒癥血流感染，防止演變?yōu)槟摱拘孕菘撕投嗯K器衰竭，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平或是乳酸清除率能預(yù)測(cè)膿毒癥患兒死亡率和臟器衰竭等[7]，與本研究結(jié)論相符。

出現(xiàn)本研究結(jié)果，究其原因是：(1)乳酸的生成主要集中于骨骼肌肉、紅細(xì)胞，作為機(jī)體代謝的中間產(chǎn)物，其水平高低是由合成速度和代謝率所決定；正常狀態(tài)下，機(jī)體以有氧代謝為主，但當(dāng)血流灌注不足、組織缺氧時(shí)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的丙酮酸則會(huì)在乳酸脫氫酶的作用下生成大量乳酸，其中60%會(huì)在肝臟中被清除、30%在腎臟中清除，其余在骨骼肌和心臟中被清除；一旦肝腎等組織器官灌注不足、氧供應(yīng)量下降、細(xì)胞攝氧功能受損時(shí)，乳酸水平便會(huì)升高，如果不能被及時(shí)清除，即會(huì)出現(xiàn)乳酸中毒，所以血乳酸水平的高低能有效反應(yīng)機(jī)體組織灌注和細(xì)胞氧代謝狀況，并且查閱資料顯示乳酸水平的下降提示患兒組織細(xì)胞缺氧的改善，且與病死率呈負(fù)相關(guān)性，其水平的監(jiān)測(cè)較生命體征監(jiān)測(cè)意義更大[8]；而膿毒癥患兒存在有全身組織灌注不足、氧利用障礙以及對(duì)乳酸清除功能下降等問(wèn)題，是導(dǎo)致乳酸水平升高的主要原因。本研究結(jié)果也表明血乳酸水平呈中等、高水平時(shí)，患兒死亡率明顯升高。(2)降鈣素原作為一種較C反應(yīng)蛋白更敏感、特異性更強(qiáng)的炎癥標(biāo)志物，是目前最有意義的“膿毒癥指標(biāo)”[9]，因?yàn)樵撝笜?biāo)是降鈣素的前肽，屬于一種由116個(gè)氨基酸構(gòu)成的無(wú)激素活性的糖蛋白，正常狀態(tài)下，由甲狀腺產(chǎn)生且在機(jī)體內(nèi)水平較低(<0.05 μg/L)、穩(wěn)定性良好；而在病理狀態(tài)下，除甲狀腺外的多種組織和細(xì)胞均開(kāi)始釋放降鈣素原，尤其是在嚴(yán)重膿毒癥早期(2～3 h)其水平即開(kāi)始升高且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(研究顯示降鈣素原雖不啟動(dòng)膿毒癥炎癥反應(yīng)，但可放大炎性反應(yīng)而促進(jìn)、加重感染發(fā)生[10])。

綜上所述，血乳酸及降鈣素原水平與膿毒癥患兒預(yù)后密切相關(guān)，尤其是二者的聯(lián)合檢測(cè)更有助于膿毒癥病情判斷與預(yù)后評(píng)估，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究以便為臨床合理應(yīng)用提供更加詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持和理論依據(jù)而服務(wù)于臨床、進(jìn)一步降低膿毒癥患兒病死率。

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(本文編輯：劉穎)

Analysis of the correlation between the level blood lactate and procalcitonin and prognosis in children with sepsis

HUANG Xueping.

Department of Pediatrics, Laibin People 's Hospital, Laibin 546100，China

Objective To investigate the relationship between the levels of blood lactate and procalcitonin and the prognosis of sepsis in children in order to reduce the mortality of sepsis.Methods From March 2013 to February 2016, 53 patients with sepsis were admitted to Pediatric Department of Laibin People 's Hospital. According to the prognosis, the patients were divided into survival group(38 cases) and death group(15 cases). The levels of blood lactate and procalcitonin were compared between the two groups. According to the blood lactate level, the 53 cases of sepsis were divided into 3 groups, 27 cases(<2.0 mmol/L) in low lactic acid group(A), 17 cases in the medium lactic acid group(2.0～3.9 mmol/L)(B) and 9 cases in the high lactic acid group(≥4.0 mmol/L)(C). The survival and death rate of the three groups(0.05～2.0 μg/L) were compared. According to the level of procalcitonin, these patients were divided into 4 groups:5 cases(<0.05 μg/L) in normal group(D),15 cases(0.05～2.0 μg/L) in slight increase group(E),8 cases(2.1～10 μg/L) in moderate increase group(F) and 15 cases(>10 μg/L) in significant increase group(G).The survival rate and mortality of the four groups were compared. The ROC curves in predicting death were compared(P<0.01).Results The levels of blood lactate and procalcitonin in the survival group were significantly lower than those in the death group(P<0.05). When the lactate level was moderately increased,the mortality increased significantly, similar to the survival rate, and there was no statistal difference(P>0.05).When the level of procalcitonin increased to a moderate or significant level, the mortality increased significantly, and the survival rate was significantly higher than that of the survival rate(P<0.05), the difference being statistically significant(P<0.05). The prediction of sepsis mortality was more accurate when blood lactate levels were ≥2.0 mmol/L(especially≥4.0 mmol/L) and procalcitonin>2.0 μg/L(especially>10 μg/L).Conclusion The levels of blood lactate and procalcitonin are closely related to the prognosis of sepsis, and the combined detection of serum lactic acid and procalcitonin may be more helpful to evaluate the situation and prognosis of sepsis.

Sepsis; Blood lactate; Procalcitonin; Prognosis; Children

546100 廣西 來(lái)賓，來(lái)賓市人民醫(yī)院兒科

黃雪萍(1980-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診治，E-mail：zxd0081@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.027

R725.9

A

1674-3865(2016)06-0631-05

2016-06-29)