石玉沄 周紅琴 袁建平

體外膜肺氧合治療1例ARDS患兒的護理

石玉沄 周紅琴 袁建平

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是感染、休克、創(chuàng)傷等疾病誘導下發(fā)生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，病死率高達40%～60%[1]。嚴重的ARDS經(jīng)傳統(tǒng)機械通氣和其他治療不能取得良好效果時，應盡早采用先進的體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，改善氧合，避免組織缺氧，減少肺損傷。ECMO不僅贏得了肺組織恢復時間，也為進一步治療原發(fā)病提供了可能[2]。ECMO又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合和釋放二氧化碳后再回輸至患者動脈或靜脈以達到糾正低氧血癥和高碳酸血癥的目的。2016年2月本科收治的1例重癥ARDS患兒治療中應用ECMO，經(jīng)精心救治后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，21個月。因“發(fā)熱咳嗽1周，氣促3d，加重1d”擬“急性重癥肺炎伴ARDS、縱隔氣腫、皮下氣腫、肝功能異常，膿毒癥”于2016年2月13日收入本院PICU。入科時患兒神志清，反應差，呼吸淺促，口唇發(fā)紺，可及三凹征，心律齊，腹脹，軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾未及，肢端冷，毛細血管再灌注時間3s。輔助檢查：2月12日胸部CT（外院）顯示大葉性肺炎，肺實變。入科后完善相關檢查，心肺監(jiān)護，面罩吸氧（2月13日-2月15日），舒普深、希舒美抗感染，達菲抗病毒，甲強龍抗炎，沐舒坦化痰，硫酸鎂解痙，貝科能護肝，丙種球蛋白2g/kg支持，禁食補液，吸痰霧化等對癥處理；但患兒咳嗽多，氣促，呼吸費力，血氧飽和度（SpO2）85%～ 90%。2月15日改無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）通氣，2月17日因病情加重，氧合下降，出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫予以氣管插管+呼吸機輔助通氣（先采用常頻SIMV模式，后改高頻HFO模式），SpO2由69%上升至100%，心率176次/min。2月12日X線胸片顯示肺炎伴少量氣胸、雙肺彌漫性滲出，頸部、縱隔及雙側(cè)胸壁氣腫加重。在90%FiO2下SpO285%左右。2月22日行頸靜脈及頸動脈穿刺置管，行V-A模式ECMO，接ECMO后患兒生命體征有明顯改善，呼吸機參數(shù)下調(diào)，在FiO250%，潮氣量（tidal volume，TV）5ml/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）7cm H2O條件下，SpO2保持在95%～100%，心率130次/min，血壓130/60mmHg，動態(tài)監(jiān)測活化凝血時間（ACT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整肝素用量，ACT控制在180～200s，給予深度鎮(zhèn)靜降低氧耗。3月11日患兒肺部啰音逐漸減輕，體溫基本正常，考慮病情有所改善予撤離ECMO治療。3月16日撤離呼吸機，改無創(chuàng)輔助通氣或面罩輔助呼吸，期間患兒反復發(fā)熱，根據(jù)臨床特征調(diào)整相應抗生素控制感染。4月21日患兒間歇鼻導管或大氣呼吸。5月10日病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 ECMO管道的護理及監(jiān)測 ECMO管道連接的完整性是保證ECMO順利進行的重要前提。ECMO使用中應確保管路連接緊密：保持電源接頭及各管路接頭連接緊密，保持管路通暢，嚴防管路扭曲、打折及牽拉，可用血管鉗將管路固定在床單上，翻身時嚴防管路脫出，給予患者適當?shù)乃幬镦?zhèn)靜，必要時肢體約束，防止因躁動引起的意外脫管。檢查轉(zhuǎn)流速的轉(zhuǎn)速和流量是否穩(wěn)定，每小時記錄離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，觀察泵前壓力及泵后壓力，防止負壓過大造成溶血。由于ECMO管路中需持續(xù)肝素泵注抗凝，因此既要避免出血，又要防止血栓的形成。要求護理人員監(jiān)測管路有無血栓形成及檢查穿刺傷口有無滲血、腫脹，右下肢是否腫脹，肢體末梢血供如足背動脈搏動、皮溫、顏色等。每天定時監(jiān)測ACT、凝血譜、APTT及血常規(guī)情況，及時調(diào)整肝素用量。

2.2 呼吸系統(tǒng)護理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的檢測與護理 ECMO建立當天根據(jù)患兒情況可小幅度翻身，24h后ECMO運行穩(wěn)定后每2h翻身，可適當拍背，按需吸痰，吸痰時嚴格無菌操作；加強呼吸道濕化，定時霧化吸入，合理使用化痰藥，及時清除呼吸道的分泌物；定期復查胸片，了解肺部情況、觀察氣管插管和導管位置等。在進行ECMO過程中，要監(jiān)測氧合器前后壓力，如果壓力過高，檢查氧合器是否有血凝塊，必要時更換氧合器。

2.2.2 呼吸機參數(shù)的調(diào)整與護理 由于在治療中ECMO承擔了氣體交換任務，使患兒的肺處于休息狀態(tài)，為避免氣壓傷和高濃度氧對肺部的損傷，應當采用保護性肺通氣策略，即呼吸機設置在正常范圍的最小參數(shù)，但要保護肺泡處于膨脹狀態(tài)，使肺臟得到充足的休息[3]，合理正確地調(diào)整呼吸機參數(shù)，設置FiO2為40%～60%，TV 8ml/kg，PEEP 6～10cm H2O，呼吸頻率20次/min。同時加強口腔和氣道的護理，做好氣道濕化，維持濕化罐的溫度在38～40℃，利于痰液引流；每日2次監(jiān)測氣囊壓力；抬高床頭30°～45°，加強肺部物理治療，防止呼吸機相關性肺炎發(fā)生。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的護理

2.3.1 血流動力學監(jiān)測 ECMO轉(zhuǎn)流過程中，既要滿足機體主要臟器和組織血氧供應，又要使心肺器官得到充分休息[4]。持續(xù)進行動脈血壓（ABP）的監(jiān)測，每小時檢查ABP置管患兒的血運，每班及動脈置管抽血后及時校零，以確保ABP的準確性。定時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。有研究認為ARDS患兒機械通氣時CVP維持在8～10cm H2O時，大多數(shù)患兒的容量負荷可使循環(huán)與氧合都達到最佳水平[5]。定時檢查患兒心臟超聲，以監(jiān)測心功能的變化。本例患兒ECMO治療期間曾血壓升高，遵醫(yī)囑予靜脈及口服降壓藥。

2.3.2 出入量的平衡 充足的尿量反應腎臟的良好灌注，而腎的灌注情況反映了ECMO治療期間全身的灌注情況。在ECMO治療期間應準確記錄每小時尿量及24h出入量。本例患兒在急性肺水腫期，相應限制入水量，控制輸液，合理補液，適當使用利尿劑，促進水腫消退。

2.4 基礎護理 持續(xù)使用多功能心電監(jiān)護監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓。每2h翻身，使用防壓瘡氣墊床，骶尾、足跟、肩胛、肘關節(jié)等骨突及受壓處皮膚用潰瘍貼保護皮膚以預防壓瘡。

2.5 并發(fā)癥的預防與護理

2.5.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥，最嚴重是顱內(nèi)出血。故在治療期間應加強巡視，注意觀察患兒神志、瞳孔及肢體反應狀況，嚴密觀察有無出血傾向，觀察傷口、穿刺部位、引流液、大小便和全身皮膚黏膜等。減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，通過有創(chuàng)動脈穿刺留置管口選取血標本，常規(guī)監(jiān)測ACT、每4h檢測1次，要求ACT控制在180～200s，根據(jù)所測值調(diào)節(jié)肝素用量。發(fā)現(xiàn)有出血情況時，及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時補充血制品或止血藥物，必要時可暫停肝素使用。本例患兒ECMO治療過程中出現(xiàn)血尿予堿化尿液，胃腸減壓引流出咖啡色樣物質(zhì)予凝血酶凍干粉、洛賽克加強抑酸等對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.5.2 血栓栓塞 ECMO期間由于血細胞破壞及管道對血管壁的刺激，易形成血栓。每班評估患兒的意識﹑瞳孔﹑肌張力，及時發(fā)現(xiàn)腦血栓；每小時評估四肢末端的色澤、溫度、感覺及末梢循環(huán)，觀察肢體有無腫脹、蒼白、僵硬，及時發(fā)現(xiàn)四肢血栓；每小時觀察ECMO管道及膜肺的色澤有無變深，如顏色較黑，防止凝血而引起血栓。定期行床邊B超檢查。本例患兒ECMO治療18d，膜肺的色澤深紅但未發(fā)生栓塞。

2.5.3 感染 本例患兒已采用二聯(lián)抗生素，易造成多重感染。而ECMO為有創(chuàng)治療，且治療時間長，易發(fā)生感染。因此醫(yī)護人員必須做好各種防治措施，加強病室的消毒隔離；操作前后洗手，更換手套，嚴格按照醫(yī)院感染管理要求進行無菌操作，減少侵入性操作；及時更換各種敷貼、三通開關、肝素帽、壓力傳感系統(tǒng)；在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時需嚴格無菌操作,并密切觀察傷口有無紅腫熱痛等感染征象,及時更換被污染的敷料,發(fā)現(xiàn)任何感染征象,立即進行細菌培養(yǎng),找出致病菌,并予相應的抗感染治療,同時監(jiān)測體溫、血常規(guī)及其他炎癥指標的變化。根據(jù)患兒病情積極給予營養(yǎng)支持。

3 健康教育及健康教育

出院后根據(jù)天氣變化及時添加衣物，預防感冒；適當運動及合理飲食，增強抵抗力；盡量避免去人多的公共場所，以免發(fā)生二次感染；若有不適，隨時門診隨訪。

4 小結(jié)

當ARDS患者在機械通氣治療無效的情況下，ECMO作為一種改良的人工心肺機，通過體外膜肺氧合器的作用，進行O2和CO2的氣體交換，為爭取肺病變治愈及功能恢復贏得了機會。作為治療搶救患者的重要高新手段，需要ICU護理人員不斷加強學習新知識，掌握新技術(shù)所需要關注的護理要點，能夠從呼吸、循環(huán)、血凝、神經(jīng)系統(tǒng)等多方面細致觀察[6]，預防感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者治療的有效性。

[1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations．Joint commission international accreditation standardsfor hospital [M].4th ed．Oakbrook Terrace:Department ofPublications ofJoint Commission Resources,2010:10.

[2] Hamid I A,Hariharan A S,Shankar N R．The advent of ECMO and pumpless extracorporeallung assist in ARDS[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):244-250.

[3] 蘇潔,薛衛(wèi)斌,金艷．體外膜肺氧合技術(shù)救治心肺衰竭病人監(jiān)護要點[J].第四軍醫(yī)大學學報,2004,25(20):1842．

[4] 蘇潔.3例心肺衰竭病人應用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護[J].中華護理雜志,2007,40(4):277－279．

[5] 許碧芳,李娜,林秀霞．體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法在重癥患者中的應用與護理[J],中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(6):689-700．

（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關的國內(nèi)外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2016-06-19）

310052 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院PICU

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