周成洪 沈萬祥 譚軍 龍亨國

經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療胸腰椎骨折伴脫位的臨床應(yīng)用研究

周成洪 沈萬祥 譚軍 龍亨國

胸腰椎骨折伴脫位多由嚴(yán)重暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，常累及三柱，導(dǎo)致脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)，且脊髓神經(jīng)功能均存在不同程度的損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對于此類骨折往往需手術(shù)治療以恢復(fù)脊柱的正常解剖形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性和解除神經(jīng)壓迫。舟山市中醫(yī)院于2012年3月至2015年3月采用經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療胸腰椎骨折伴脫位26例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者男20例，女6例；年齡27～52歲，平均38.6歲。致傷節(jié)段：T124例，L16例，L213例，L33例。致傷原因：墜落傷15例，交通事故傷7例，重物壓傷4例。術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，明確骨折脫位部位和程度。根據(jù)AO分型均為C型。本組患者均在損傷后1～8h送入院，均在2周以內(nèi)實(shí)施手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者采用氣管插管或局部浸潤麻醉。取俯臥位，以骨折椎為中心，取后正中切口，顯露受傷椎上位2個和下位1個正常椎體，先作傷椎上下椎體椎弓根釘內(nèi)固定，撐開傷椎提拉復(fù)位，然后切除傷椎壓迫較重一側(cè)的部分椎板，切除黃韌帶進(jìn)入椎管，利用自制“L”椎體塌陷器小心繞至硬膜前方，探測椎體平整程度，對椎體后緣突入椎管內(nèi)骨塊錘擊復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下使塌陷器與其他椎體平行。然后完全切除該側(cè)椎間隙一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并行椎間盤摘除，清理傷椎椎間盤上下終板纖維軟骨至終板滲血，并取適量的減壓骨顆粒填入椎間隙打壓植骨，并植入大小合適的融合器，透視確認(rèn)位置后，行椎間適當(dāng)加壓。再次C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定物的位置及骨折復(fù)位情況?？p合切口，留置引流。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。本組24例無腦脊液漏者于術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，2例出現(xiàn)腦脊液漏者4d后拔除引流管。患者術(shù)后臥床4～6周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，采用ASIA神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)前后神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)。采用X線片及三維CT檢查判斷椎間融合情況，并測量手術(shù)前，手術(shù)后3、6、12、18及36個月（末次隨訪）時(shí)的Cobb’s角。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為120～165min，平均135min。術(shù)中出血量為480～800ml，平均550ml，經(jīng)自體血回收輸入后，均未輸異體血。切口均一期愈合，術(shù)后14d拆線，平均住院16d。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～38個月，平均24.6個月。術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿意，成角畸形消失。手術(shù)前Cobb's角為（25.34±3.42）°，手術(shù)后3個月為（4.01± 2.03）°，末次隨訪時(shí)為（4.34±2.38）°，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.23，P=0.00）；而末次隨訪與手術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.76，P=0.09）。ASIA神經(jīng)功能分級：手術(shù)前B級3例，C級14例，D級9例。手術(shù)后C級3例，D級11例，E級12例。術(shù)后X線片及三維CT復(fù)查，所有植骨均一期融合，融合時(shí)間3～5個月，平均3.8個月。所有患者均未出現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動及其他并發(fā)癥。1例典型病例手術(shù)前后影像資料見圖1。

圖1 患者，男，34歲。作業(yè)時(shí)不慎從4m高處墜落，診斷為L2椎體骨折伴脫位（a1～a2：術(shù)前正側(cè)位X線片；a3：術(shù)前CT平掃示L2Ⅲ度滑脫；a4：術(shù)前MRI檢查示脊髓損傷；b1～b2：術(shù)后1周正側(cè)位X線片示脊柱生理曲度恢復(fù)，Cobb’s角矯正至正常前凸，滑脫完全矯正；c1～c2：術(shù)后3個月正側(cè)位X線片復(fù)查內(nèi)固定物無松動，椎體高度無丟失；d1～d3：術(shù)后18個月正側(cè)位X線片及三維CT重建示L2～3椎間完全融合；e：術(shù)后MRI檢查示脊髓連續(xù)性存在，椎管容積完全恢復(fù)；f1～f5：18個月后拆除部分內(nèi)固定物，復(fù)查三維CT椎間融合良好；g1～g3：術(shù)后36個月復(fù)查腰椎動態(tài)位X線片示脊柱生理曲度存在，Cobb's角無丟失，脊柱穩(wěn)定性良好）

3 討論

3.1 胸腰椎骨折伴脫位治療策略 對于累及三柱損傷的胸腰椎骨折伴脫位，由于此類損傷極其不穩(wěn)定，目前學(xué)術(shù)界大多數(shù)學(xué)者主張減壓、植骨融合、內(nèi)固定治療，但是對于采用前路、后路、還是前后聯(lián)合、長節(jié)段或短節(jié)段固定等方面問題，存在較大爭議[1-2]。后路椎弓根釘固定術(shù)由于具有操作簡單、復(fù)位有效、固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療胸腰椎骨折最常用手術(shù)方式。但對于胸腰椎骨折伴脫位患者，單純后路內(nèi)固定，前中柱損傷未得以重建，早期易出現(xiàn)椎弓根釘斷裂、螺釘彎曲松動，遠(yuǎn)期可發(fā)生矯正度丟失、遲發(fā)性后凸畸形、遲發(fā)性脊髓壓迫等一系列并發(fā)癥。目前較為流行的經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建術(shù)能夠達(dá)到一個切口、三柱重建效果，但該技術(shù)對手術(shù)者的要求較高，而且存在術(shù)中出血較多的缺點(diǎn)。而單純前路手術(shù)由于重建了前中柱穩(wěn)定性，后期復(fù)位不易丟失，但前路手術(shù)在骨折脫位復(fù)位方面存在明顯不足，難以恢復(fù)脊椎生理曲度，而且前路手術(shù)只固定一側(cè)，缺乏對稱性，加之本身不具備撐開作用，要恢復(fù)椎體前高度必須使用輔助器械[3]。雖然前后聯(lián)合入路可以達(dá)到徹底減壓和三柱即刻穩(wěn)定作用，但手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長。而經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)能夠通過單一后方入路完成360°固定融合，從而矯正脊柱的生理曲度，建立其生理力線。

3.2 經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)的安全性及注意事項(xiàng) 經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)最早應(yīng)用于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側(cè)彎等病癥。因其手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、患者住院時(shí)間短、操作相對簡便、安全性高、對脊柱穩(wěn)定性影響小、可大大減少神經(jīng)根牽拉、硬脊膜撕裂等優(yōu)勢[4-6]，而被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所推崇，其安全性和有效性已被許多臨床研究所證實(shí)[7-8]。而對于該術(shù)式在胸腰段骨折應(yīng)用的可行性，目前已經(jīng)有相關(guān)的臨床報(bào)道[9-10]。與下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容積相對較小，其內(nèi)容物為脊髓或圓錐，活動性相對較差，相對牽拉性亦較差，術(shù)中容易出現(xiàn)神經(jīng)及脊髓損傷；而下腰椎椎管容積大，其內(nèi)容物為馬尾，并有大量腦脊液充填，其活動性大，神經(jīng)損傷概率相對小。故筆者認(rèn)為，該術(shù)式術(shù)中操作時(shí)需注意相關(guān)事項(xiàng)：（1）術(shù)中助手在牽拉硬脊膜時(shí)盡量避免長時(shí)間牽拉；（2）牽拉部位盡量靠近下位神經(jīng)根，并且盡量避免直接牽拉硬脊膜，防止對脊髓的損傷；（3）在處理椎間孔時(shí)，建議在腰椎需切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半、外側(cè)下關(guān)節(jié)突；在胸椎需切除絞鎖或已骨折的全部上下關(guān)節(jié)突，充分減壓至椎體外緣顯露，防止放置融合器時(shí)因關(guān)節(jié)突遮擋，導(dǎo)致對硬脊膜擠壓造成損傷[8]。

3.3 處理椎間隙需注意的事項(xiàng) 下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側(cè)彎等病癥椎前前縱韌帶和上下終板完整，而胸腰椎骨折伴脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴(yán)重，并存在上下終板損傷，故相對處理起來比較棘手。筆者早期處理的幾例該型患者，由于經(jīng)驗(yàn)不足，出現(xiàn)植骨外漏、融合器塌陷等并發(fā)癥。故筆者總結(jié)該手術(shù)處理椎間隙時(shí)需注意：（1）由于骨折脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴(yán)重，建議植骨前用小塊明膠海綿作椎體前緣填塞，防止顆粒骨在椎體前緣外漏，影響植骨效果；（2）由于部分患者存在終板損傷，導(dǎo)致部分髓核組織進(jìn)入破碎的終板；故術(shù)前要求術(shù)者仔細(xì)閱讀該患者的三維CT及MRI片，做到術(shù)前心中有數(shù)，避免術(shù)中髓核祛除不全及殘留，而影響術(shù)后椎間融合效果；（3）對于部分終板損傷較重的患者，在刮除椎間纖維環(huán)及髓核組織時(shí)，盡量避免使用鉸刀及用力過度，以免終板塌陷進(jìn)一步加重和植入融合器塌陷進(jìn)入椎體，從而導(dǎo)致融合失敗；（4）在植入融合器之前，建議植入適量的顆粒骨，并打壓夯實(shí)，增加植骨融合面積，并在融合器放置完成后，同時(shí)反向加壓固定，使植入的顆粒骨及融合器與上下終板緊密連接。

筆者認(rèn)為對于累及三柱損傷的嚴(yán)重胸腰椎骨折，早期的短節(jié)段固定在手術(shù)復(fù)位上存在很大困難，而且手術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性維持也存在困難。雖然長節(jié)段固定將犧牲部分正常節(jié)段運(yùn)動功能[11-12]，但與手術(shù)后融合失敗及內(nèi)固定物斷裂相比，長節(jié)段固定還是可靠和有效的。為防止長節(jié)段固定對胸腰椎后期活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響，筆者建議損傷節(jié)段融合完成后，即可早期拆除上下節(jié)段內(nèi)固定，盡量恢復(fù)其原有生理功能。

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2016-07-19）

（本文編輯：陳麗）

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃青年基金項(xiàng)目（2015Q01）

316000 舟山市中醫(yī)院脊柱外科（周成洪、沈萬祥、龍亨國）；上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科（譚軍）

龍亨國，E-mail:63109855@qq.com