程國(guó)雄 郭慶渠 陳國(guó)鋒 金曉立 吳丹

17例胃髓樣癌臨床特征及遠(yuǎn)期生存分析

程國(guó)雄 郭慶渠 陳國(guó)鋒 金曉立 吳丹

胃癌是最為常見的上消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。胃髓樣癌又名胃淋巴上皮瘤樣癌，是胃癌的一種特殊病理類型[1]。1976年Watanabe等[2]首次對(duì)胃髓樣癌進(jìn)行了系統(tǒng)描述，他們認(rèn)為胃髓樣癌的特征為伴有后淋巴樣間質(zhì)改變。筆者回顧分析了本院2009年12月至2014年12月手術(shù)治療的胃腫瘤病例，對(duì)其中確診的17例胃髓樣癌患者的臨床資料、病理特征及預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本院手術(shù)治療胃腫瘤2 054例，其中17例術(shù)后病理檢測(cè)證實(shí)為胃髓樣癌，男15例，女2例；年齡45～79歲，中位年齡62歲。

1.2 病例資料收集 （1）一般資料：患者姓名、性別、年齡、入院日期等疾病資料。（2）病例特征：患者的手術(shù)病理、免疫組化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等，其中腫瘤分期采用2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化指標(biāo)包括簇分化抗原3（CD3）、簇分化抗原4（CD4）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（cerbB-2）、黏蛋白1（Muc-1）、黏蛋白2（Muc-2）、黏蛋白5AC（Muc-5AC）及黏蛋白6（Muc-6），腫瘤標(biāo)志物包括血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）及糖類抗原125(CA125)。（3）預(yù)后指標(biāo)：患者術(shù)后隨訪時(shí)間、發(fā)生疾病進(jìn)展或死亡時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 10.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以或中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 17例胃髓樣癌患者中，T4分期9例，T3分期3例，T2分期4例，T1分期1例；區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性11例，陰性6例。腫瘤位于賁門者2例，位于胃體小彎者3例，位于胃體前壁者2例，位于胃竇部者3例，位于胃體后壁者3例，位于殘胃者2例，位于胃體大彎者2例。17例患者臨床特征見表1。

表1 17例胃髓樣癌患者臨床特征

2.2 腫瘤標(biāo)志物 17例患者血清CEA為1.20～10.10（3.14±2.20）μg/L，血清CA19-9為2.0～138.1（17.85± 32.31）U/ml，血清CA125為4.10～23.20（10.11±5.54）U/ ml。

2.3 病理學(xué)特征 選取其中10例患者的病理學(xué)圖片（圖1），光學(xué)顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈條索狀、小團(tuán)狀或單個(gè)散在浸潤(rùn)，細(xì)胞核呈空泡狀，核仁明顯，間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.4 免疫組織化學(xué) 部分患者進(jìn)行了免疫組化指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果顯示CD3、CD4、cerbB-2、Muc-1、Muc-2、Muc-5AC及Muc-6陽(yáng)性率分別為16.7%（1/6）、60.0%（9/15）、42.9%（6/14）、80.0%（12/15）、0.0%（0/15）、50.0%（6/12）和0.0%（0/16）。

2.5 預(yù)后 17例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9.8個(gè)月。隨訪期間1例患者術(shù)后18個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)后21個(gè)月死于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移；其余16例患者隨訪至今均無疾病進(jìn)展。

圖1 10例患者病理學(xué)圖片（a：腫瘤組織呈巢狀分布，見密集的淋巴間質(zhì)；b：排列成小梁狀、微腺泡樣；c：實(shí)體樣排列，推進(jìn)性生長(zhǎng)；d：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富弱嗜酸性，核空泡狀，核仁小而顯見，并見核分裂；e：腫瘤侵犯胃黏膜；f～h：腫瘤細(xì)胞邊界不清伴明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；i：腫瘤呈條索樣改變；j：腫瘤位于黏膜肌下）

3 討論

1968年，Minamoto等[3]首先提出了胃淋巴上皮瘤樣癌的概念，然而當(dāng)時(shí)這種少見的胃部惡性腫瘤并沒有被廣大學(xué)者接受和理解，因此也未被寫進(jìn)WHO腫瘤病理分型中。文獻(xiàn)報(bào)道淋巴上皮瘤樣癌多見于鼻咽部，而原發(fā)于胃部的上皮瘤樣癌較為罕見，約占胃部所有惡性腫瘤的1%左右[4-5]。本文回顧性分析了2009年12月至2014年12月在本院接受手術(shù)的2 054例胃腫瘤病例，其中17例病理證實(shí)為胃髓樣癌，胃髓樣癌占胃部惡性腫瘤的0.8%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。

目前胃髓樣癌的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，但分子流行病學(xué)研究顯示，胃髓樣癌的發(fā)生與Epstein-Barr病毒（EB病毒）感染存在較為緊密的流行病學(xué)關(guān)系[6]。Watanabe等[2]采用原位雜交的方法在胃髓樣癌組織中檢測(cè)到了EB病毒的DNA，從而提示胃髓樣癌可能與EB病毒感染有關(guān)。另一提示胃髓樣癌與EB病毒感染有關(guān)的證據(jù)來自鼻咽癌，眾所周知人鼻咽癌明確與EB病毒感染有關(guān)，而胃髓樣癌好發(fā)于鼻咽部，這種流行病學(xué)上的關(guān)系從另一個(gè)側(cè)面證實(shí)了EB病毒可能是導(dǎo)致胃髓樣癌的重要原因之一。但EB病毒感染后如何導(dǎo)致胃髓樣癌的發(fā)生目前并不明晰。Koriyama等[7]認(rèn)為胃黏膜受到機(jī)械性損傷后為EB病毒感染胃黏膜細(xì)胞提供了可能性。

關(guān)于胃髓樣癌的零星臨床報(bào)道認(rèn)為胃髓樣癌好發(fā)于男性患者，病變部位主要位于賁門及胃體，大體特點(diǎn)為潰瘍性腫塊，呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)并有較為清晰的邊界[8]。本文男性患者15例，女性患者2例，男性明顯多于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但男性發(fā)病率較高的原因并不清楚。本文腫瘤位于賁門者2例，位于胃體小彎者3例，位于胃體前壁者2例，位于胃竇部者3例，位于胃體后壁者3例，位于殘胃者2例，位于胃體大彎者2例。可見全胃的任何部位均可發(fā)生胃髓樣癌。

筆者分析了17例胃髓樣癌患者的臨床資料，整體上胃髓樣癌發(fā)病率較低，男性多于女性，CD3、CD4、cerbB-2、Muc-1、Muc-2、Muc-5AC等多種免疫組織化學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性，預(yù)后較好。但本研究納入病例數(shù)較少，且為回顧性分析，容易存在偏倚，結(jié)論穩(wěn)定性較差。因此，有必要進(jìn)行多中心的前瞻性臨床研究或高質(zhì)量的Meta分析探討胃髓樣癌的臨床特征及預(yù)后，為臨床診治工作提供依據(jù)。

[1] 呂炳建,來茂德,程蕾,等.胃髓樣癌的臨床病理特征和分子遺傳學(xué)改變[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2004,20(4):391-396.

[2] Watanabe H,Enjoji M,Imai T.Gastric carcinoma with lymphoid stroma.Its morphologic characteristics and prognostic correlations[J].Cancer,1976,38(1):232-243.

[3] Minamoto T,Mai M,Watanabe K,et al.Medullary carcinoma with lymphocytic infiltration of the stomach.Clinicopathologic study of 27 cases and immunohistochemical analysis of the subpopulations of infiltrating lymphocytes in the tumor[J].Cancer,1990,66 (5):945-952.

[4] Takahashi Y,Ellis L M,Ohta T,et al.Angiogenesis in poorly differentiated medullary carcinoma of the stomach[J].Surg Today,1998,28(4):367-372.

[5] 白燕峰,高琪琪,任國(guó)平,等.胃淋巴上皮瘤樣癌的臨床病理及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)[J].中華消化雜志,2014,34(3):160-163.

[6] Rodriguez A,Cejas H A,Martinez M,et al.[Medullary carcinoma of the stomach][J].Revista De La Facultad De Ciencias Médicas, 2000,57(1):59-65.

[7] Koriyama C,Akiba S,MinakamiY,et al.Environmentalfactors related to Epstein-Barr virus-associated gastric cancer in Japan [J].J Exp Clin Cancer Res,2005,24(4):547-553.

[8] Murphy G,Pfeiffer R,Camargo M C,et al.Meta-analysis shows that prevalence of Epstein-Barr virus-positive gastric cancer differs based on sex and anatomic location[J].Gastroenterology, 2009,137(3):824-833.

2015-09-06）

（本文編輯：陳麗）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科（程國(guó)雄現(xiàn)在麗水市人民醫(yī)院胃腸外科工作）

吳丹，E-mail：wudan_wcwk@163.com