張　倩，李　彬，邢冬梅，王永霞，朱明軍

·理論探索·

慢性心力衰竭心氣虛證與心肌能量代謝障礙關系的探討

張倩，李彬，邢冬梅，王永霞，朱明軍

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(河南鄭州 450000)，E-mail：305639402@qq．com．cn

摘要：慢性心力衰竭是心血管領域一直以來的研究熱點與治療難點。心氣虛貫穿于慢性心力衰竭的發(fā)病始終，心肌能量代謝障礙是其關鍵的病理環(huán)節(jié)。心氣虛-心肌能量代謝障礙成為中西醫(yī)結合防治心衰及改善心衰預后的切入點。本文就慢性心力衰竭心氣虛證與心肌能量代謝障礙的關系做一探討。

關鍵詞：慢性心力衰竭；胸痹；心氣虛證；能量代謝

慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是由于心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心臟疾病的必然結局。慢性心力衰竭反復發(fā)作不僅嚴重影響病人生活質量，還可能誘發(fā)各種惡性心律失常，危及生命。因此，進一步研究心力衰竭的發(fā)病機制，尋找新的治療目標和手段已成為心力衰竭研究的迫切需要。近年來，中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學的客觀化指標之間的關系得到了廣泛關注。眾所周知，中醫(yī)的“氣”與現(xiàn)代生物學的“能量”都是機體各種生命活動的推動力，在理論上具有共通性。因此，許多學者認為以心氣虛證-心肌能量代謝為切入點開展中西醫(yī)結合研究，有可能找到治療心衰、改善心衰預后的新方法，也將進一步揭示心氣虛證的科學實質。

1慢性心力衰竭的流行病學

根據美國著名心臟病學家Braunwald的預測，CHF將會成為主要心血管疾病中發(fā)病率顯著增加的唯一病癥。近年來流行病學調查也顯示，我國及多數發(fā)達國家的心衰病人數量都在不斷增加，心衰發(fā)病率、患病率也在逐步上升。2010年流行病學調查顯示美國目前心衰病人超過580萬，全世界范圍內超過2 300萬，并呈增長趨勢[1]。據推測，到2030年美國心衰患病率將比2013年增加25%[2]。隨著治療水平的進步，心衰死亡率雖較過去水平有所下降，但仍較高，并且預后欠佳。在我國，隨著經濟的發(fā)展和生活方式的轉變，冠心病發(fā)病率正在不斷上升，由冠心病導致的心衰成為心衰的常見原因。冠心病心肌梗死7年～8年后有將近1/3的病人會發(fā)生心衰[3]。

2能量代謝障礙是慢性心力衰竭病理生理的關鍵環(huán)節(jié)

心肌代謝重構的概念是由Van Bilsen在2004年提出的，指出是由于心肌細胞中糖類和脂肪等代謝紊亂，引起的心臟能量代謝途徑的改變，最終導致心臟結構和功能發(fā)生異常。目前已經公認，慢性心力衰竭的實質是心肌能量生成不足和或能量代謝障礙引起的基因表達異常而導致的一種超負荷心肌病。心力衰竭發(fā)生時，心肌細胞缺血、缺氧和炎癥損傷可導致心肌能量代謝障礙，從而出現(xiàn)心肌代謝重構，這是慢性心力衰竭病理生理的關鍵環(huán)節(jié)。研究表明心衰發(fā)展過程中，心肌能量物質產生、轉運和存儲的各個環(huán)節(jié)均可發(fā)生異常。

3心氣虛是慢性心力衰竭的基本病機

心氣虛證是指由先天不足、年老、久病等導致的心氣不足或者功能活動障礙所表現(xiàn)出的臨床證候，其病位在心。《素問·痿論》中指出：“心主身之血脈”，心臟的正常搏動依賴于心氣，心氣充沛，才能維持正常的心力、心率和心律，血液才能在脈內正常地運行，周流不息，營養(yǎng)全身，才能保持正常的心功能。心氣不足，無力推動心臟搏動和血液運行，血行遲緩，勢必會出現(xiàn)心及全身功能活動減退的癥狀。正所謂“正氣存內，邪不可干”，正氣虧虛是一切疾病發(fā)生的內在因素。心氣虛是慢性心衰的使動機制，在心衰早期即已出現(xiàn)，貫穿疾病始終，并參與血瘀、陽虛、水停等其他病理因素的形成，最終加劇慢性心衰的程度。本病病機逐漸從心氣虛-氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣虛痰瘀-心陽虛的發(fā)生演變。從心氣虛到心陽虛病人的臨床癥狀、體征、心功能分級、射血分數(EF)及血B型腦鈉肽(BNP)水平均呈現(xiàn)不同程度地惡化。心氣虛在臨床常表現(xiàn)為氣虛兼有心悸者，即心悸、疲乏、氣短、舌質淡或舌胖嫩有齒印、脈沉細或結、代、促等。

3．1氣虛與血瘀中醫(yī)學認為氣和血之間在生理、病理方面有著緊密的聯(lián)系?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣能行血，氣行則血行，二者相輔相成。若心氣虛弱，運血無力，必致血脈瘀滯。正如王清任在《醫(yī)林改錯》中說道：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”。瘀血不去則新血不生，又可加重血瘀。《靈樞·經脈篇》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流… …故其面黑如漆柴”。氣虛血瘀常發(fā)生在慢性心衰的代償期，病人沒有明顯的心衰癥狀，僅表現(xiàn)為活動耐量減低。臨床表現(xiàn)為乏力，懶言，痛如針刺、有定處，舌質黯，或有瘀點、瘀斑，脈沉澀等。

3．2氣虛與痰飲氣能推血，亦能行水。津液的輸布、排泄等均有賴于氣的推動作用和升降出入運動。心氣充沛則津液輸布、排泄正常。心氣不足，無力運化水液則致痰飲形成。血瘀日久也可影響水液運行致痰飲停聚，如《血證論》中所言：“血積既久，其水乃成”。臨床以胸悶，咳嗽咳痰，氣喘為主要癥候表現(xiàn)。

3．3氣虛與陽虛陽氣虛是慢性心力衰竭的病機關鍵。心主一身之血脈，血液在脈管內的正常運行，有賴于心氣和心陽的推動，而心氣的充沛又有賴于心陽的溫煦，如此使血液保持流動狀態(tài)。心氣虛日久或素體陽虛可累及心陽，瘀血、痰飲也易阻遏陽氣，致心陽受損，陽虛則寒，寒則血不能流，形成血脈瘀阻之證。臨床上心氣虛可無心陽虛的表現(xiàn)，而心陽虛者必兼心氣虛。心陽虛是心氣虛的嚴重階段，如此惡性循環(huán)，最終發(fā)展為陽氣暴脫之危象。陽氣虛臨床表現(xiàn)是在心氣虛的基礎上兼見形寒怕冷，四肢不溫或浮腫。

3．4氣虛與水停王肯堂曰：“血者水也”。血的運行，有賴氣的推動；水的運行，也需要氣的溫化。《血證論》在此基礎上進一步指出“血積既久，其水乃成”“癖血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。心氣虛弱時，既可因統(tǒng)血無力致心血瘀阻；又可因溫化失司，致水邪為患。本證多見于心衰的后期，是心氣虛證病情惡化的征象。水邪為患有三種表現(xiàn)形式：溢于肌膚而成浮腫；犯肺致咳嗽，咳痰，喘促而不得臥；水飲凌心致心悸，怔忡，脈細微或脈結、代、促。

3．5氣虛與陰虛氣的運動而產生的各種變化，稱為氣化。體內精微物質的化生、輸布和廢物的排泄都屬于氣化。由于氣虛導致氣化功能障礙，使津液生成減少，輸布異常；或素體陰虛，長期利尿劑的使用均可導致陰虛，突出表現(xiàn)是心煩，口渴喜冷飲，舌紅，苔少或無苔，脈細。

《素問·通評虛實論》指出：“精氣奪則虛”。明代劉純在《傷寒治例》中曾說：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也”，明確地闡述了心氣虛是心衰病機中不可或缺的因素。 “氣”是維持生命活動的基本物質，心氣則是心臟搏動和血液運行的動力。心氣虛鼓動血脈無力，導致瘀血、水濕、痰濁積聚，最終陰陽俱虛，陰不斂陽，陽不固脫，導致心衰的發(fā)生。因此，心氣虛是慢性心力衰竭的基本病機。

4心氣虛與能量代謝障礙密切相關

心氣虛貫穿于慢性心衰發(fā)病始終，是其發(fā)展、惡化最重要的因素，這與心肌細胞能量代謝障礙貫穿于慢性心衰的全過程，是其發(fā)生、發(fā)展的重要機制十分相似?，F(xiàn)代醫(yī)學中的“能量”與中醫(yī)中的“氣”一樣，都是各種人體生命活動的推動力，在理論上具有共通性。實際上，心的功能可以理解為心以能量主導物質代謝(即心主血脈)和維持相應的功能(即心主神志)?；诖?，早在20世紀，有學者[4-5]就從生物學角度探討了中醫(yī) “氣”的物質性，認為“氣”是人體活動的能量，并且通過生物化學和分子生物學方面的研究證實心氣虛與細胞中ATP的生成與利用障礙有關。近年來大量心氣虛-能量代謝障礙的相關性研究也均證實了這一點?；谝陨险J識，補氣藥防治心衰的研究得到了重視。黨參、黃芪等補氣中藥及其有效提取物通過改善能量代謝的不同環(huán)節(jié)，在改善心衰癥狀、預后方面均顯示了較好的臨床療效，這提示了改善心肌能量代謝可能是益氣法治療心衰心氣虛證“方證對應”的藥理基礎。益氣方藥可以明顯改善心衰病人的心功能指標，減慢心功能惡化的進程，在一定程度上預防和延緩慢性心衰的發(fā)生發(fā)展，并且與心氣虛證的證候改善平行。由此推測，能量生成不足、代謝障礙與氣虛有關；心肌能量代謝障礙是心氣虛的實質之一。

5探討

目前認為慢性心衰病位在心、肺，涉及到肝、脾、腎三臟，其病機以氣虛血瘀為主，氣虛血瘀貫穿于CHF的全過程[6]。建議治療時應抓住心衰的主要矛盾，氣充則血行津布，水道通暢；陽強則寒去，血瘀、痰飲不能化生。針對中醫(yī)病機和證型分別采取活血化瘀、益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰、健脾化痰、清熱化痰等法，選用血府逐瘀湯、保元湯、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯、溫膽湯加減化裁，一則祛除痰飲血瘀，二則阻止痰飲血瘀進一步損傷心陽，切斷惡性循環(huán)，利于心氣虛的恢復，取得了良好的臨床療效。這與現(xiàn)代醫(yī)學治療心衰從過去強心、利尿、擴血管轉變?yōu)楫斚轮匾曇种粕窠泝确置诘倪^度激活、延緩甚至逆轉心室重構的治療理念相吻合。

總之，慢性心力衰竭是長期以來心血管疾病治療領域的一個難題，目前以改善心肌能量代謝為切入點開展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結合研究，已成為心衰治療的新靶點。代謝組學將整體研究與微觀研究相結合，以代謝物變化規(guī)律為線索進行多層次、多靶點的深入研究，這與中醫(yī)辨證方法相同之處在于強調整體觀，即挖掘人體內在的整體代謝規(guī)律。但目前研究還存在一些問題，比如對于調節(jié)心肌能量代謝的通路及具體機制的認識尚不成熟，并且缺少對心肌能量代謝中相關酶及蛋白調節(jié)的針對性藥物。中醫(yī)方面，對心衰病的辨證分型尚不統(tǒng)一，目前研究僅局限于從單一或者幾個指標與慢性心衰不同證型的關系進行研究，而中醫(yī)的證候具有整體性和動態(tài)性，這樣的研究使得結果可能有失客觀。因此，如何尋找多種能夠綜合反映和解決心衰證候本質的定位、定性、定量的綜合實驗指標，輔佐中醫(yī)四診辨證，成為當前中醫(yī)辨證分型客觀化亟待解決的問題。

參考文獻：

[1]Roger VL．Epidemiology of heart failure[J]．Circ Res，2013，113(6)：646-659．

[2]Ga AS，Mozaffarian D，Rofer VL，et al．Heart disease and stroke statistics2013 up -date：a report from the Ameirican Heart Association[J]．Circulation，2013，127：e6-e245．

[3]Bui AL，Horwich TB，F(xiàn)onarow GC．Epidemiology and risk profile of heart failure [J]．Nat Rev Cardiol，2011，8(1)：30-41．

[4]陳文為．從生物能學探討中醫(yī)“氣”的實質[J]．北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17(2)：7-9．

[5]宋知行．從生物能力學看“氣”的本質[J]．湖北中醫(yī)雜志，1980(5)：44-46．

[6]朱明軍，李彬，王永霞，等．充血性心力衰竭中醫(yī)病因病機分析[J]．世界中西醫(yī)結合雜志，2009，4(1)：1-2．

(本文編輯王雅潔)

基金項目：國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973 計劃)“基于病證結合的氣血相關理論研究” (No.2015CB554401)；河南省創(chuàng)新型科技團隊(No.C20130050)； 河南省高校科技創(chuàng)新團隊支持計劃(No.13IRTSTHN012)

通訊作者：朱明軍，E-mail：zhumingjun317@163．com

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．030

文章編號：1672-1349(2016)03-0313-03

(收稿日期：2015-08-03)