沈紅璋 張筱鳳

●病例報告

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃竇膽囊穿刺引流治療肝癌廣泛轉(zhuǎn)移合并急性膽囊炎1例

沈紅璋 張筱鳳

急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛等表現(xiàn)，內(nèi)科保守治療如抗感染、解痙等治療對于部分患者效果較差，其標(biāo)準(zhǔn)處理方式一般選擇手術(shù)切除（開腹或腔鏡）[1]，但在某些情況下如患者年齡較大、一般情況差而不能耐受手術(shù)，或者患者不愿意手術(shù)時，選擇手術(shù)則風(fēng)險較大或無法施行。近年來對于不能手術(shù)治療的急性膽囊炎，可選用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepaticgallbladder drainage，PTGD），方便安全，療效確切,但有時仍有少數(shù)患者不能進(jìn)行PTGD治療。近期我院消化內(nèi)鏡中心對1例肝癌廣泛轉(zhuǎn)移合并急性膽囊炎的患者實施超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃竇膽囊穿刺引流術(shù)（EUS-GD），效果良好，現(xiàn)報道如下。

患者 男性，57歲。確診肝癌4年，當(dāng)時未手術(shù)，曾作放療多次，近2月余來反復(fù)出現(xiàn)上腹痛伴梗阻性黃疸，我院診斷為肝癌壓迫肝門部膽管，3次行ERCP置入塑料膽管支架引流治療，本次因“腹痛加重1d”入院。入院后體檢皮膚、鞏膜無明顯黃染，上腹部均有壓痛，但右上腹明顯，墨菲征陽性；輔助檢查血中性粒細(xì)胞比例83.5%，ALT 36 U/L，AST35 U/L，GGT 530 U/L，AKP 345U/L，TBIL 36.3μmol/L，CB 26.8μmol/L。入院后予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染，同時予以解痙、鎮(zhèn)痛、輸液等對癥治療。由于患者腹痛加重發(fā)生于膽管支架復(fù)查周期內(nèi)，遂在入院后行EUS及ERCP常規(guī)檢查，EUS檢查提示：膽囊明顯增大，壁厚，腔內(nèi)可見大量絮狀回聲，膽總管內(nèi)可見兩處“=”回聲，內(nèi)部通暢，考慮急性膽囊炎伴膽泥淤積，肝門部膽管支架引流術(shù)后改變。ERCP提示：十二指腸乳頭半圓形，開口處呈絨毛狀，支架在位，引流通暢。入院后經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，患者腹痛仍然明顯，肝酶、GGT、AKP、TBIL逐漸升高。考慮患者急性發(fā)病已超過3d，一般情況較差，腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)意愿較低，擬先行PTGD，但由于患者膽囊張力始終不高、放療后腹腔粘連、膽囊位置難以明確等原因，估計PTGD難以施行而放棄?；颊卟∏橹饾u加重，若不及時行膽囊穿刺引流，最終必然壞疽、穿孔，遂考慮行EUS-GD。手術(shù)基本操作過程如下：常規(guī)EUS（使用OLYMPUS GF-UCT240超聲電子胃鏡，超聲主機(jī)為ALOKA α5）掃查，于胃竇后壁處發(fā)現(xiàn)膽囊緊貼，其內(nèi)可見大量絮狀物沉積，后腹膜可見多發(fā)不規(guī)則低回聲病灶。EUS引導(dǎo)下用19G COOK穿刺針經(jīng)胃壁穿刺至膽囊，置入黃斑馬導(dǎo)絲1根，用Flex囊腫切開刀擴(kuò)張針道，在X線監(jiān)視下置入8.5Fr鼻膽管，引流出大量膿性膽汁，標(biāo)本送檢。術(shù)后第2天患者腹痛即明顯緩解，右上腹體征亦明顯緩解。術(shù)后1周，患者右上腹體征完全緩解，遂在十二指腸鏡下直接剪斷鼻膽管，留置膽囊胃內(nèi)引流，患者一般情況好轉(zhuǎn)順利出院至腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。

討論 隨著我國生活水平的提高、疾病譜的改變及居民壽命的增長，急性膽囊炎的發(fā)病率逐漸增高，其中不能手術(shù)的患者也逐漸增多，而此類患者內(nèi)科保守治療效果通常也不佳，膽囊最終易發(fā)生壞疽、穿孔，造成嚴(yán)重后果。此時若能對膽囊及時引流減壓，通常24～72h患者癥狀即能完全緩解，感染得到控制。引流減壓方式的選擇，最初是外科的膽囊造瘺術(shù)，然后是上世紀(jì)80-90年代西方國家開展的PTGD，這一方法降低了手術(shù)難度，提高了安全性。許多研究認(rèn)為PTGD療效確切、安全、并發(fā)癥少，但某些情況下如肝前性腹水、膽囊不腫大、彌漫性腹膜炎、膽囊位置不佳等，PTGD并不能順利進(jìn)行[2]，此時EUS-GD可作為一種選擇。許多研究認(rèn)為，EUS-GD的成功率與PTGD相仿，但是并發(fā)癥發(fā)生率更低[3-4]。

本例患者屬肝癌晚期，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤壓迫肝門部膽管引起梗阻性黃疸，一般情況較差，急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，癥狀較重，不適宜手術(shù)，亦無PTGD指征，遂改行EUS-GD，從治療效果來看，并不亞于我科既往進(jìn)行PTGD的多例患者。PTGD本身的并發(fā)癥包括膽汁性腹膜炎、復(fù)發(fā)性膽囊炎、出血、包膜下血腫、氣胸、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管滑脫等。與PTGD相比，EUS-GD存在以下顯著優(yōu)點：（1）PTGD一般是一種臨時過渡性治療措施，引流管位于體外且留置時間相對較長，容易滑脫，最終仍然需要手術(shù)，對于預(yù)期壽命較短的惡性腫瘤患者來說，其生活質(zhì)量將進(jìn)一步降低，而EUS-GD無體外引流管，避免了滑脫風(fēng)險，提高了患者的生活質(zhì)量，可作為一種永久性的治療方式。（2）PTGD為外引流，膽汁流失較多，而EUS-GD引流方式為內(nèi)引流，更符合人體生理，避免膽汁流失造成的消化不良。對于某些特殊情況的急性膽囊炎（如預(yù)期壽命較短的惡性腫瘤患者，且內(nèi)科治療效果差、不能耐受手術(shù)），可以選擇EUS-GD作為主要治療方式，這至少可以幫助我們達(dá)到兩個目標(biāo)：（1）在患者的僅有生命周期內(nèi)同時完成了膽囊炎的癥狀控制和永久治療，而不需要外置引流管及二次手術(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量；（2）內(nèi)引流的方式符合人體的正常生理，提高了患者的生存質(zhì)量?？傊瓻US-GD值得在臨床上進(jìn)一步推廣，從而使具有特殊適應(yīng)證的患者能從中獲益。

參考文獻(xiàn)

[1]CsikeszN G,Tseng J F,Shah S A. Trends in surgical management for acute cholecystitis[J].Surgery,2008,144 (2):283-289.

[2]Itoi T,Sofuni A,Itokawa F,et al.Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anato-mically impossible(with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):455-460.

[3]Khan M A,Atiq O,Kubiliun N,et al.Efficacy and safety ofendoscopic gallbladder drainage in acute cholecystitis:Is it better than percutaneous gallbladder drainage?[J].Gastrointest Endosc,doi: 10.1016/j.gie.2016.06.032.

[4]Choi J H,Kim H W,Lee J,et al.Percutaneous transhepatic versus EUS-guided gallbladder drainagefor malignant cystic duct obstruction[J].Gastrointest Endosc,doi:10.1016/j.gie.2016.07. 067.

2016-10-10）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院消化科

張筱鳳，E-mail：sakshen@ 126.com