沈劍耀 王黎 張俐琴 王翔

急性心肌梗死PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成搶救成功1例

沈劍耀 王黎 張俐琴 王翔

患者 男，40歲。因“胸痛2h”入院?；颊?h前飲半斤黃酒后感胸痛，有壓榨感，伴胸悶，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，由家屬送入本院急診科?；颊呒韧w健。有吸煙史，20支/d×14年。體檢：體溫36.2℃，脈搏92次/min，呼吸22次/min，血壓136/95mmHg；神志清，痛苦貌，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心率92次/min，心音低，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。急診心電圖（圖1）示：竇性心律，前壁ST段抬高伴T波高聳，下壁T波改變，室性期前收縮?；颊咴诩痹\監(jiān)護(hù)不久突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，雙眼上翻，心電監(jiān)測示心室顫動，立即予心肺復(fù)蘇，多次直流電除顫，氣管插管呼吸機(jī)通氣，持續(xù)心肺復(fù)蘇約30min后患者恢復(fù)竇性心律，立即送入導(dǎo)管室行急診冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)（圖2），術(shù)中見：左主干無明顯狹窄，前降支近段可見長血栓，TIMI血流2級；回旋支及右冠狀動脈無明顯狹窄。選擇Sion導(dǎo)引導(dǎo)絲（日本Ashahi公司生產(chǎn)）送入前降支遠(yuǎn)端，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（日本Rebrirth Pro，Goodman）于前降支近段反復(fù)血栓抽吸未抽出血栓，選擇5F直頭指引導(dǎo)管送入前降支近段血栓處行血栓抽吸，抽吸出大塊紅色血栓后，重復(fù)造影提示前降支近段90%狹窄。選擇BMW導(dǎo)引鋼絲（美國雅培公司生產(chǎn)）送入竇底支撐，選擇Firebird24.0×18mm藥物支架（中國微創(chuàng)公司生產(chǎn)）送入前降支近開口-第一對角支分叉前，準(zhǔn)確定位后以12atm釋放支架，重復(fù)造影顯示前降支中段血栓影，再次應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管于前降支中段反復(fù)血栓抽吸，重復(fù)造影顯示前降支血流通暢，TIMI血流3級，無明顯殘余狹窄，未見明顯血栓影。術(shù)中共用肝素8 000U，冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班針15ml。術(shù)后拔除橈動脈鞘，安全返回病房。

患者入導(dǎo)管室前即開始應(yīng)用替羅非班抗血小板，術(shù)后持續(xù)維持48h，并經(jīng)胃管口服阿司匹林100mg 1次/d，氯吡咯雷75mg 1次/d，阿托伐他汀20mg 1次/d，美托洛爾12.5mg 2次/d，達(dá)肝素針5 000U皮下注射1次/d?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后8h即拔除氣管插管，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第3天晚上突發(fā)再次胸痛，伴大汗，惡心欲吐，血壓進(jìn)行性下降，復(fù)查心電圖（圖3）示：廣泛前壁ST段弓背向上型抬高伴下壁ST-T改變。懷疑支架內(nèi)血栓形成，與家屬溝通后立即轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室再次行冠狀動脈造影（圖4），結(jié)果示：前降支近段完全閉塞，支架內(nèi)血栓形成。立即應(yīng)用Rebrirth Pro血栓抽吸導(dǎo)管于前降支支架內(nèi)反復(fù)血栓抽吸出大量血栓，并予冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班針20ml。重復(fù)造影顯示前降支血流通暢，TIMI血流3級，未進(jìn)一步處理，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用替羅非班針維持72h，并在雙抗基礎(chǔ)上加用華法林片，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在1.8～2.5，隨訪半年未發(fā)現(xiàn)不良心血管事件。討論 PCI術(shù)是治療急性心肌梗死的重要手段，能使梗死血管再通，挽救缺血瀕死心肌，縮小梗死范圍，改善微循環(huán)及左心室功能，使急性心肌梗死病死率大幅下降，但冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)20%～25%[1]。

目前支架內(nèi)血栓形成的確切發(fā)生機(jī)制尚未明確，患者合并癥、冠狀動脈本身病變特征、術(shù)中情況和術(shù)后抗血小板治療等均有可能直接或間接導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。目前推測可能與以下因素聯(lián)合作用有關(guān)[2-3]：急性心肌梗死；糖尿病；高血壓；左心室功能不全；腎功能不全；慢性完全閉塞性病變；分叉病變；多支病變；支架長度、直徑和數(shù)量；支架藥物的類型、濃度、釋放方式和涂層的安全性以及支架的材料與結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)；支架貼壁不良；遺留局部夾層；早期停用抗血小板藥物；阿司匹林抵抗、氯吡格雷個體差異；高凝狀態(tài)。其中急性心肌梗死是支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；抗血小板不充分是支架內(nèi)血栓形成的主要原因，而不合理的中斷抗血小板治療是支架內(nèi)血栓形成的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。

圖1 患者急診入院時的心電圖

圖2 患者第1次急診冠狀動脈造影及PCI（a：冠狀動脈造影提示前降支近段大塊血栓影；b：應(yīng)用5F直頭導(dǎo)管行血栓抽吸；c：抽吸出大量血栓后前降支近段血栓負(fù)荷明顯減少；d：前降支近段支架植入后重復(fù)造影提示前降支血流通暢，TIMI血流3級，無明顯殘余狹窄）

圖3 患者PCI術(shù)后第3天胸痛時復(fù)查的心電圖

圖4 患者再次行冠狀動脈造影及PCI（a：前降支近段完全閉塞，支架內(nèi)血栓形成；b：血栓抽吸后重復(fù)造影結(jié)果）

亞急性支架內(nèi)血栓形成是指支架植入術(shù)后1d至1個月內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成[4]。美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會（ARC）對冠狀動脈支架內(nèi)血栓分類的定義分為3種[4]：（1）肯定的支架血栓形成：經(jīng)過尸檢或者血栓切除后經(jīng)病理檢查確定的近期支架內(nèi)血栓;或者通過冠狀動脈造影證實(shí)支架植入部位和支架邊緣部（5mm）存在閉塞或者出現(xiàn)血栓的影像特征；（2）極有可能的支架血栓形成：支架植入術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的無法解釋的死亡和支架植入術(shù)后任何時間發(fā)生的支架植入血管供血區(qū)域的心肌梗死；（3）可能的支架血栓形成：支架植入術(shù)30d后發(fā)生的難以解釋的死亡。本例患者根據(jù)患者癥狀、心電圖表現(xiàn)和冠狀動脈造影結(jié)果，明確為肯定的支架內(nèi)血栓形成。因支架內(nèi)血栓的病死率可高達(dá)20%～45%，非致命性心肌梗死的發(fā)生率可高達(dá)60%～70%[5]，因此，支架內(nèi)血栓形成的及早診斷和及時介入干預(yù)治療對預(yù)后至關(guān)重要。本例患者經(jīng)治醫(yī)師反應(yīng)迅速，處理積極有效，及時開通梗死血管，直接使用指引導(dǎo)管，迅速抽吸血栓，在患者再次心室顫動前達(dá)到有效再灌注，挽救了患者的生命，術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)心電圖ST段基本回復(fù)基線，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異常，心功能無明顯損害，也證實(shí)了本科室臨床醫(yī)師在患者兩次心肌梗死的急救過程中均發(fā)揮了高效的作用。

支架內(nèi)血栓的預(yù)防主要包含以下幾個方面[6-7]：（1）充分抗血小板抗凝治療。本例患者因術(shù)前出現(xiàn)心室顫動，未能完成雙抗負(fù)荷，可能與支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。術(shù)后應(yīng)及時經(jīng)胃管完成阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷劑量，以盡快達(dá)到最大抗血小板效果，同時術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷高，應(yīng)考慮加大抗血小板藥物劑量，如使用氯吡格雷150mg/d，若條件允許，可檢測血小板功能和藥物抵抗等情況；（2）設(shè)計(jì)新型藥物支架：包括新的涂層材料、涂層藥物以及內(nèi)皮細(xì)胞捕獲等技術(shù)；（3）完善PCI手術(shù)操作：如藥物支架覆蓋至少超過病變兩端1～2mm；保證支架貼壁良好，必要時應(yīng)進(jìn)行后擴(kuò)張；盡量減少支架兩端的損傷；有條件可在血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下進(jìn)行支架植入術(shù)。本例患者第1次PCI過程中曾應(yīng)用5F直頭指引導(dǎo)管于前降支近段進(jìn)行血栓抽吸，因?qū)Ч苤睆酱?，有損傷近段血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成可能；另外，PCI術(shù)中未應(yīng)用高壓球囊后擴(kuò)張，因本導(dǎo)管室條件所限，未能在兩次PCI術(shù)中應(yīng)用IVUS等影像設(shè)備觀察支架貼壁、夾層及內(nèi)膜脫垂、血栓殘余等情況，均有可能是造成本次支架內(nèi)血栓形成的直接原因。

[1]Trabattoni D,Fabbiocchi F,Montorsi P, et al.Stent thrombosis after sirolimusand paclitaxel-eluting stent implantation in daily clinical practice:analysis of a single center registry[J].Catheter Cardiovasc lnterv,2007,70(3):415-421．

[2]李愛煥,薛莉.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成臨床研究[J].臨床合理用藥,2011,4(4B):7-8.

[3]韓紅亞,周玉杰.藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成的防治策略[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009,44(1):1-4.

[4]Cutlip D E,Windecker S,Mehran R,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions [J].Circulation,2007,115(17):2344-2351.

[5]Collins S D,Torguson R,Gaglia M A Jr, et al.Does black ethnicity influence the development of stent thrombosis in the drug-eluting stent era?[J].Circulation, 2010,122(11):1085-1090．

[6]張文利,黃定.藥物洗脫支架內(nèi)血栓研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(6):854-857. [7]張悅,劉新文,方舟,等.藥物洗脫支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評估[J].心電與循環(huán),2013,32(3):157-160.

（本文編輯：馬雯娜）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

2016-02-25）

312030紹興市中心醫(yī)院心內(nèi)科

沈劍耀，E-mail：jianyao_s@ 163.com