吳小兵 梁偉 鄭淑紅 周愛萍 吳一萍 梁福恩

●檢測診斷

影像學(xué)篩查在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常患兒早期診斷中的價(jià)值

吳小兵 梁偉 鄭淑紅 周愛萍 吳一萍 梁福恩

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是小兒最常見的骨關(guān)節(jié)畸形，對兒童發(fā)育影響較大，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。目前定義DDH為發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育或解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列髖關(guān)節(jié)病癥[1]。1992年北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將其更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位[2]。本病的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，如果治療方法不正確，極易引起股骨頭壞死。根據(jù)患兒就診時(shí)不同年齡和髖關(guān)節(jié)發(fā)育特點(diǎn)采取不同的治療手段，新生兒期和嬰兒早期一般為保守治療，包括蛙式抱養(yǎng)、Pavlik吊帶、外展夾板法固定等；嬰兒晚期除了保守治療外，嚴(yán)重者行手術(shù)治療[3-6]。DDH篩查是提高患兒早期治愈率，降低治療成本和肢體畸形發(fā)生率的主要措施。本研究通過對行DDH篩查嬰兒的數(shù)字化放射攝影（DR）和超聲表現(xiàn)特征進(jìn)行回顧性分析，探討DDH影像學(xué)篩查的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年7月至2015年9月在本院兒保門診進(jìn)行DDH篩查的嬰兒4 683例，其中男2 153例，女2 530例；年齡1d～1歲；＜5個(gè)月529例，≥5個(gè)月4 154例。臨床表現(xiàn)為兩側(cè)股部皮紋或臀部皺紋不對稱4 683例，髖關(guān)節(jié)外展受限76例，外展試驗(yàn)陽性10例，Ortolani試驗(yàn)或Barlow試驗(yàn)陽性22例，雙下肢不等長6例。選擇髖關(guān)節(jié)超聲檢查431例；選擇髖關(guān)節(jié)DR檢查4 252例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1歲以內(nèi)嬰兒未作過髖關(guān)節(jié)DR或超聲檢查者；兩側(cè)股部皮紋或臀部皺紋不對稱者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1歲以上小兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)DR或超聲檢查者；DDH患兒髖關(guān)節(jié)DR或超聲復(fù)查者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 DR檢查采用北京萬東HF50-R高頻X線機(jī)配置佳能CXDI-55C平板探測器，常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正位，大部分患兒加攝VonRosen位，曝光條件為（62± 2）KVP、2.5mAs，焦-片距為100cm。超聲檢查采用飛利浦Iu eliet彩色多普勒超聲診斷儀配置12/5型高頻探頭，或西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀配置9/4型高頻探頭，患兒取側(cè)臥位，患側(cè)腿伸直或髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲30°，探頭置于股骨頭大轉(zhuǎn)子外側(cè)作股骨頭和髖臼的冠狀面和橫切面掃描，探頭頻率為3～9 MHz，選用Graf法測量α及β角。

1.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 參照Campbell和Graf分類標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，DDH分為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位3型。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良DR表現(xiàn)為兩側(cè)髖臼軟骨水平連線和髖臼軟骨中心點(diǎn)與髖臼骨化外緣連線的夾角，也稱為髖臼角（AI）增大（正常新生兒AI＜30°，1歲嬰兒＜23°），髖臼頂淺平呈斜坡狀，股骨頭骨骺仍位于髖臼內(nèi)；超聲表現(xiàn)為α 43°～60°，β 55°～77°。髖關(guān)節(jié)半脫位DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺部分脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下象限，AI增大；超聲表現(xiàn)為α＜43°，β＞77°。髖關(guān)節(jié)全脫位DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺完全脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下或外上象限，AI增大；超聲表現(xiàn)為完全脫位。髖關(guān)節(jié)DR表現(xiàn)為AI位于正常范圍和異常范圍臨界點(diǎn)，髖臼形態(tài)改變不明顯者，診斷為可疑髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；髖關(guān)節(jié)DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺少部分脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下象限，股骨頭中心點(diǎn)的垂線與髖臼骨化外緣的夾角（CEA）16°～20°者，股骨頭骨化核未形成的小嬰兒上方間隙＜8.5mm、內(nèi)側(cè)間隙＞5.1mm者，診斷為可疑髖關(guān)節(jié)半脫位[8,10-11]。各測量指標(biāo)的示意圖詳見圖1。

1.2.3 隨訪 對被診斷為髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位、發(fā)育不良、可疑半脫位和可疑發(fā)育不良患兒進(jìn)行隨訪，主要通過電話詢問患兒接受治療狀況和觀察DR復(fù)查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 所有DDH篩查兒童DR和超聲檢查診斷為髖關(guān)節(jié)正常4 173例（DR 3 742例，超聲431例）；DDH 510例，其中脫位17例，半脫位88例，發(fā)育不良130例，可疑半脫位37例，可疑發(fā)育不良238例。

圖1 各測量指標(biāo)的示意圖[1-2，7-11]（a：AI角；b：Perkin's方格，為髖臼軟骨水平連線與髖臼骨化外緣垂直線組成，分4個(gè)象限，股骨頭骨骺或預(yù)測骨骺正常時(shí)位于Perkin’s方格的內(nèi)下象限；c：CEA，正常時(shí)＞25°；d：上方間隙，股骨干骺端外側(cè)與Y線的垂直距離，正常時(shí)＞9.5mm；內(nèi)側(cè)間隙，股骨頸喙突與坐骨支外緣之間的距離，正常時(shí)＜4.3mm；e：Shenton’s線，閉孔上緣和股骨頸內(nèi)側(cè)緣連線，正常髖關(guān)節(jié)此線連續(xù)性完整光滑呈弧形；f：Von-Rosen’s線，股骨外展外旋各45°攝片時(shí)股骨干的中軸線，正常標(biāo)準(zhǔn)體位下VonRosen's線通過髖臼中心并相交于腰5與骶1的平面以下；g：α角，由骨頂線和基線相交而成的夾角，正常時(shí)α＞60°，β角，由軟骨頂線和基線相交而成的夾角，正常時(shí)β＜55°）

2.2 隨訪結(jié)果 對510例影像學(xué)診斷DDH患兒進(jìn)行隨訪，有效隨訪388例，失訪122例。確診標(biāo)準(zhǔn)：臨床?？漆t(yī)師經(jīng)綜合檢查診斷為DDH并采取治療措施；或者未采取治療措施DR復(fù)查髖關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，臨床?？漆t(yī)師采取了治療措施。確診為髖關(guān)節(jié)正常4 315例（92.14%），DDH 368例（7.86%），其中脫位17例（0.36%），半脫位104例（2.22%），發(fā)育不良247例（5.27%）。368例DDH中，男63例，女305例；兩髖129例，左髖137例，右髖102例。DR檢查出股骨頭骨化核未形成的嬰兒659例，其中髖關(guān)節(jié)正常615例，DDH 44例（脫位8例，半脫位8例，發(fā)育不良28例）。

3 討論

3.1 DDH的病因和病理改變 DDH的發(fā)生是一種復(fù)雜的多基因疾病，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，但其具體病因至今不清，環(huán)境因素包括與解剖結(jié)構(gòu)欠缺（髖關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊異常松弛、髖臼外唇發(fā)育畸形）、內(nèi)分泌因素（雌激素升高）、羊水過少（胎兒宮內(nèi)運(yùn)動(dòng)空間限制）、機(jī)械因素（臀位產(chǎn)極度伸膝屈髖關(guān)節(jié)）等有關(guān)[2，7-9，12-16]。DDH的主要病理改變是股骨頭與髖臼不同心，DDH的病理分為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)脫位3型。本文4 683例DDH篩查嬰兒中，確診為DDH 368例，檢出率為7.86%，其中脫位17例，半脫位104例，發(fā)育不良247例，而以脫位最為少見，檢出率為0.36%，占DDH的4.62%。因此，嬰兒期和新生兒期是進(jìn)行DDH篩查和治療的最佳時(shí)期，有DDH高危因素的嬰兒均是篩查的重點(diǎn)對象。

3.2 DDH的臨床表現(xiàn) DDH是小兒骨科最常見的四肢畸形之一。我國發(fā)病率報(bào)告為0.9‰～3‰，男女發(fā)病比例為1∶5～7，有家族史的則增加20%的機(jī)會(huì)，受累髖以左髖最多，其次為雙髖和右髖[14-16]。各個(gè)不同年齡階段其臨床表現(xiàn)不同：＜5個(gè)月嬰兒表現(xiàn)為患側(cè)股紋和臀紋增多增深，與健側(cè)不對稱等，可疑脫位時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展試驗(yàn)陽性，脫位時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Ortolani征陽性，發(fā)育不良時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Balow征陽性等?！?個(gè)月嬰兒表現(xiàn)為除上述表現(xiàn)外，查體可見雙臀外觀不對稱，會(huì)陰寬，大轉(zhuǎn)子高位，兩下肢不等長，望遠(yuǎn)鏡征（telescope征）、Allis征陽性等。本文4 683例DDH篩查嬰兒中，臨床表現(xiàn)為兩側(cè)股部皮紋或臀部皺紋不對稱4 683例，髖關(guān)節(jié)外展受限76例，外展試驗(yàn)陽性10例，Ortolani試驗(yàn)或Barlow試驗(yàn)陽性22例，雙下肢不等長6例，符合文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。本文368例DDH患兒中男63例，女305例，男女發(fā)病比例為1∶4.84，略低于文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]；兩髖129例，左髖137例，右髖102例，符合文獻(xiàn)報(bào)道，受累髖也以左髖最多，右髖最少。

3.3 DDH的影像學(xué)檢查 美國兒科學(xué)會(huì)建議嬰兒在年齡1～2周，2、4、6、9和12個(gè)月進(jìn)行DDH篩查，針對有陽性征象和高危因素的嬰兒進(jìn)行篩查。DDH的影像學(xué)篩查方法主要為髖關(guān)節(jié)X線檢查和髖關(guān)節(jié)超聲檢查。髖關(guān)節(jié)超聲檢查篩查DDH已在世界很多國家和地區(qū)開展，在我國很多地區(qū)也開展了髖關(guān)節(jié)超聲篩查DDH，超聲波具有穿透軟骨的特性，沒有射線的損傷，特別適宜在股骨頭尚未出現(xiàn)骨化的小嬰兒中施行檢查，適宜用于＜5個(gè)月的患兒初步篩選，但因其對操作醫(yī)師要求高，特異度差，假陽性率高[2，17]，可能造成對正常髖關(guān)節(jié)的過度治療。X線檢查適用于＞5個(gè)月的兒童，是診斷DDH最常用的檢查方法，在3個(gè)月以上股骨頭骨化核出現(xiàn)時(shí)即可檢查，X線片上可直觀地發(fā)現(xiàn)髖臼發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)半脫位或髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)X線檢查的缺點(diǎn)是對患兒的放射輻射危害，其次是對股骨頭骨化核尚未形成的小嬰兒敏感性較差，因此在小嬰兒的應(yīng)用方面受到了一定的限制[14-16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，低X線劑量技術(shù)DR檢查的應(yīng)用和診斷水平的進(jìn)展，以及輻射防護(hù)措施的加強(qiáng)，髖關(guān)節(jié)X線檢查的缺點(diǎn)被逐漸克服，還有髖關(guān)節(jié)CT檢查及MRI檢查也已成為診斷DDH的重要檢查方法。

3.3.1 正常髖關(guān)節(jié) 石永言[18]報(bào)道，新生兒出生時(shí)AI平均值為28．39°，出生后3個(gè)月下降較快，1歲時(shí)降為22．17°，女孩AI較男孩AI約大1°～2°。本研究4 252例DDH篩查DR檢查嬰兒，診斷髖關(guān)節(jié)正常3 742例，正常髖關(guān)節(jié)新生兒AI＜30°，1歲嬰兒AI＜23°，而6～12月正常嬰兒AI沒有準(zhǔn)確的參考標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為以6個(gè)月嬰兒AI＜27°，年齡每增大2個(gè)月AI減少1°作為正常參考值較合適。正常髖關(guān)節(jié)股骨頭骨化核已形成的大嬰兒診斷較容易，但股骨頭骨化核未形成的小嬰兒診斷有一定難度，本文4 252例DR檢查嬰兒中，659例為股骨頭骨化核未形成的小嬰兒。邵肖梅等[8]采用測量上方間隙和內(nèi)側(cè)間隙的方法較為準(zhǔn)確，Coleman采用股骨頸喙突法[19]，即正常股骨頸喙突位于Perkin’s方格內(nèi)下象限，此法雖然直觀易用，但容易將輕度髖關(guān)節(jié)半脫位診斷為正常髖關(guān)節(jié)；而股骨頭預(yù)測骨骺法則較為準(zhǔn)確，以股骨頸上緣為底邊畫一等邊三角形，三角形頂點(diǎn)為預(yù)測股骨頭骨骺，正常時(shí)等邊三角形頂點(diǎn)位于Perkin’s方格內(nèi)下象限[9]。本研究615例骨化核未形成的嬰兒正常髖關(guān)節(jié)中，586例股骨頸干骺端2/3以上位于Perkin’s方格內(nèi)下象限；筆者認(rèn)為以股骨頸干骺端2/3以上位于Perkin’s方格內(nèi)下象限，作為評估骨化核未形成嬰兒的正常髖關(guān)節(jié)，此法診斷準(zhǔn)確且簡便易行。本研究615例骨化核未形成的嬰兒正常髖關(guān)節(jié)中，364例X線攝片體位標(biāo)準(zhǔn)，VonRosen’s線剛好通過髖臼中心并相交于L5與S1平面以下，6例雙側(cè)下肢伸直外展＜45°并攝影體位不正，VonRosen’s線通過髖臼中心外側(cè)；說明繪制VonRosen’s線診斷正常髖關(guān)節(jié)時(shí)必須排除攝影體位因素影響，雙側(cè)下肢伸直外展＜45°并攝影體位不正可出現(xiàn)半脫位之假陽性征象。

3.3.2 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良影像學(xué)表現(xiàn)典型者診斷較容易，但表現(xiàn)不典型者診斷較困難。本研究4 252例DR檢查嬰兒中有238例嬰兒因AI位于正常范圍和異常范圍臨界點(diǎn)，髖臼形態(tài)改變不明顯，DR診斷為可疑髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，經(jīng)臨床隨訪和復(fù)查117例確診為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，121例確診為正常髖關(guān)節(jié)。對于可疑髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰兒，在測量AI時(shí)，筆者認(rèn)為宜采用PACS報(bào)告工作站測量軟件，放大圖像約1倍測量AI值，并結(jié)合髖臼形態(tài)改變、患兒性別和生長發(fā)育快慢，兩側(cè)對比綜合分析，然后作出X線診斷，并且隔期復(fù)查也很有必要。

3.3.3 髖關(guān)節(jié)半脫位 一些學(xué)者建議，CEA＜20°為髖關(guān)節(jié)可疑半脫位，CEA＜15°為髖關(guān)節(jié)半脫位[11，20-21]。髖關(guān)節(jié)半脫位明顯者X線診斷比較容易，輕度半脫位嬰兒則診斷困難，特別是股骨頭骨化核未形成的小嬰兒；本研究8例股骨頭骨化核未形成的髖關(guān)節(jié)半脫位小嬰兒中，8例股骨頸喙突均位于Perkin’s方格的內(nèi)下象限，8例股骨頭預(yù)測骨骺部分位于Perkin’s方格的外下象限；5例股骨頸干骺端1/2以上位于Perkin’s方格外下象限，3例股骨頸干骺端1/2～1/3位于Perkin’s方格外下象限；股骨頸喙突法測量用于診斷髖關(guān)節(jié)全脫位直觀易用，但用于診斷髖關(guān)節(jié)半脫位可出現(xiàn)假陰性，而股骨頭預(yù)測骨骺法測量則較為準(zhǔn)確，但測量方法較麻煩，筆者認(rèn)為采用股骨頸干骺端法再結(jié)合股骨頭預(yù)測骨骺法來診斷髖關(guān)節(jié)半脫位，既保證了測量的準(zhǔn)確性，又簡化了測量過程，簡便易行。本研究99例髖關(guān)節(jié)半脫位病例中，53例患兒X線攝片體位標(biāo)準(zhǔn)，VonRosen’s線通過髖臼中心外側(cè)，41例患兒雙側(cè)下肢伸直外展角度過大，VonRosen’s線通過髖臼中心及內(nèi)側(cè)；以VonRosen’s線通過髖臼中心外側(cè)來診斷髖關(guān)節(jié)半脫位，在X線攝片體位標(biāo)準(zhǔn)時(shí)比較準(zhǔn)確，但X線攝片時(shí)雙側(cè)下肢伸直外展角度過大則可出現(xiàn)假陰性征像。繪制Shenton’s線來診斷髖關(guān)節(jié)半脫位也易受X線攝片體位影響，正常髖關(guān)節(jié)攝片體位不正時(shí)可出現(xiàn)連續(xù)性中斷之假陽性征象。

總之，本研究調(diào)查分析了1歲以內(nèi)嬰兒DDH的臨床發(fā)病特征，通過臨床體格檢查和對可疑陽性患兒選擇髖關(guān)節(jié)DR或超聲檢查作進(jìn)一步的DDH篩查，通過早期檢查和早期診斷可以早期治療，能提高DDH患兒的早期治愈率，降低DDH患兒的晚期發(fā)病率、致畸率和治療成本，DDH早期篩查項(xiàng)目具有重要臨床價(jià)值。

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2015-11-09）

（本文編輯：馬雯娜）

臺(tái)州市科技局項(xiàng)目（1401ky46）；溫嶺市科技局項(xiàng)目（2013C31076）

317500 溫嶺市婦幼保健院放射科（吳小兵、梁偉），兒?？疲ㄠ嵤缂t、周愛萍），超聲科（吳一萍、梁福恩）