楊瓊芳 方雙燕 季巧英 馮蘭芳

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特征分析

楊瓊芳 方雙燕 季巧英 馮蘭芳

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期易合并肺栓塞，發(fā)生率高達(dá)17.5%[1]，而肺栓塞一旦發(fā)生，心肺功能則進(jìn)一步惡化，甚至危及生命，病死率顯著增加。因而，提高對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞臨床特征的認(rèn)識(shí)尤為重要。本研究通過(guò)分析AECOPD合并肺栓塞患者的臨床特征，觀(guān)測(cè)抗凝治療前后血清D-二聚體、腦鈉肽前體（Pro-BNP）、肌鈣蛋白T及肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)的變化，評(píng)估這些臨床指標(biāo)對(duì)AECOPD合并肺栓塞的診斷價(jià)值，從而為基層醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年6月至2015年9月本院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查診斷為肺栓塞，合并COPD且處于急性加重期，同時(shí)COPD綜合評(píng)分為C、D級(jí)的51例住院患者作為觀(guān)察組；選取同期入住的COPD綜合分級(jí)為C、D級(jí)的AECOPD患者，經(jīng)CTPA檢查排除肺栓塞的53例作為對(duì)照組。所有患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的AECOPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的肺血栓栓塞癥的診斷與治療（草案）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行CTPA確診。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 病史采集 入院24 h內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行病史采集，包括：呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心悸；發(fā)熱、單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、下肢不對(duì)稱(chēng)浮腫。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 入院24h內(nèi)對(duì)所有患者抽取靜脈血10ml快速送檢。采用法國(guó)STA-COMPACT全自動(dòng)血凝儀以快速酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定D-二聚體；采用美國(guó)BECKMAN公司DXI800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀以微粒子化學(xué)發(fā)光法測(cè)定Pro-BNP；采用瑞士羅氏Roche E170模塊型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以電化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定肌鈣蛋白T。采用美國(guó)PHILIPS IE33彩色多普勒超聲儀測(cè)定安靜狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），心臟彩超檢查均系同一人操作。采用德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Definition AS 64排128層4D螺旋CT儀器行CTPA檢查。經(jīng)CTPA確診為肺栓塞的患者給予依諾肝素鈉針0.1ml/10kg皮下注射，2次/d，并于注射第3天加用華法林3mg[此后每天依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的變化調(diào)整華法林用量]抗凝治療2周，于第15天清晨再次采血檢測(cè)上述指標(biāo)并行超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈壓力情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，兩組患者呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、胸悶及發(fā)熱比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而胸腔積液及下肢不對(duì)稱(chēng)浮腫的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者血清D-二聚體、肌鈣蛋白T、Pro-BNP及PASP比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，觀(guān)察組血清D-二聚體、肌鈣蛋白T水平、Pro-BNP水平及PASP較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床癥狀及體征比較[例（%）]

表3 兩組患者血清D-二聚體、肌鈣蛋白T、Pro-BNP及PASP比較

2.3 觀(guān)察組抗凝治療后D-二聚體、肌鈣蛋白T、Pro-BNP及PASP比較 抗凝治療2周后觀(guān)察組血清D-二聚體、Pro-BNP水平及PASP分別為（1.05±0.76）pg/ml、（2 097.14±1 009.91）pg/ml、（39.42±9.05）mmHg，較抗凝治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.57、3.29、5.35，均P＜0.01）；肌鈣蛋白T水平為（0.023±0.010）ng/ ml，與抗凝治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.76，P＞0.05）。

3 討論

急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)多樣化且無(wú)特異性，與AECOPD患者臨床表現(xiàn)相似，導(dǎo)致AECOPD是否合并肺栓塞往往難于鑒別。本文資料顯示，觀(guān)察組呼吸困難、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、胸悶及發(fā)熱等臨床癥狀與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Tillie-Leblond[3]，Lesser[4]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組胸腔積液及不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫的發(fā)生率明顯增多。觀(guān)察組約39.2%的患者出現(xiàn)胸腔積液，該比例大約是對(duì)照組的2.1倍。原因可能在于一方面肺栓塞引起肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭，導(dǎo)致壁層胸膜毛細(xì)血管靜脈壓升高，液體漏出產(chǎn)生胸腔積液[5]；另一方面富含血小板的血栓中炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲透性增加，肺間質(zhì)內(nèi)過(guò)多滲出的液體穿透臟層胸膜聚集于胸膜腔形成胸腔積液[6]。AECOPD患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床造成血液瘀滯及缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多造成血液高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)深靜脈血栓的形成。深靜脈血栓形成的典型癥狀正是不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫。因此本文進(jìn)一步證明不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫可以作為AECOPD患者合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素，這亦再次證實(shí)了Gunen[7]的研究結(jié)果。因此臨床上對(duì)于A(yíng)ECOPD患者，若出現(xiàn)不明原因的胸腔積液及不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫，則需高度警惕合并肺栓塞可能，應(yīng)及早進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

急性肺栓塞后肺泡巨噬細(xì)胞Latexin表達(dá)顯著升高，導(dǎo)致內(nèi)皮素-1濃度增加。內(nèi)皮素-1可促進(jìn)纖維蛋白的沉積，從而增強(qiáng)血小板的黏附反應(yīng)，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，并經(jīng)纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白，使血漿D-二聚體升高[8-10]。因此，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性的敏感標(biāo)志物之一[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者合并急性肺栓塞時(shí)血清D-二聚體水平顯著升高[12-13]，與本研究結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)抗凝治療后D-二聚體明顯下降，原因可能在于通過(guò)降低AECOPD患者血液黏稠性、避免患者處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，從而使D-二聚體下降。

Pro-BNP是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的一類(lèi)具有調(diào)節(jié)血壓、維持水和電解質(zhì)平衡作用的內(nèi)源性激素，在心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加時(shí)分泌增加。AECOPD時(shí)可因存在右心功能不全，導(dǎo)致Pro-BNP升高。AECOPD患者出現(xiàn)急性肺栓塞后，因血栓的機(jī)械阻塞、低氧及神經(jīng)體液因素等機(jī)制引起肺動(dòng)脈收縮，從而增加肺血管阻力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，進(jìn)而增加右心室后負(fù)荷，引起Pro-BNP水平進(jìn)一步上升。本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組肺動(dòng)脈壓力與Pro-BNP水平較對(duì)照組明顯增高，這與理論相符。文獻(xiàn)亦指出Pro-BNP升高及肺動(dòng)脈高壓均可預(yù)測(cè)肺栓塞相關(guān)的病死率，故可作為評(píng)估肺栓塞病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[14-16]。本研究中，82.4%的患者合并血清Pro-BNP升高，62.7%的患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，明顯高于Gibson[17]的報(bào)道，原因可能與本研究入選者均為AECOPD綜合評(píng)分為C、D級(jí)的患者，而這部分患者病情相對(duì)較重，本身可能存在心肺功能不全，合并肺栓塞后導(dǎo)致心肺功能進(jìn)一步惡化有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，抗凝治療通過(guò)改善患者臨床癥狀、糾正缺氧，從而減少炎癥介質(zhì)及神經(jīng)體液因素和低氧血癥引起的肺動(dòng)脈收縮，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心室后負(fù)荷，進(jìn)一步導(dǎo)致Pro-BNP水平下降。

心肌肌鈣蛋白是反映心肌損傷的靈敏指標(biāo)，在急性肺栓塞的早期即可檢測(cè)到，原因在于急性肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)障礙和氣體交換障礙，進(jìn)一步影響心肌代謝，損傷心肌細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組血清肌鈣蛋白T水平較對(duì)照組有所升高，但91.6%的患者血清肌鈣蛋白T水平仍波動(dòng)在正常范圍，只有8.4%的嚴(yán)重右心功能不全患者肌鈣蛋白T明顯高于正常范圍，基于右心功能是肺栓塞預(yù)后的確認(rèn)指標(biāo)，從而表明肌鈣蛋白T可以作為急性肺栓塞預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，亦進(jìn)一步證實(shí)了Janata[18]的觀(guān)點(diǎn)。

AECOPD作為肺栓塞的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有十分重要的作用。當(dāng)AECOPD患者一旦出現(xiàn)不明原因的胸腔積液及不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫，需高度警惕肺栓塞可能。一旦疑診肺栓塞，則應(yīng)及時(shí)行D-二聚體、肌鈣蛋白T、Pro-BNP檢測(cè)及心臟彩超檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，若出現(xiàn)上述指標(biāo)的明顯異常，在病情允許的前提下可及早進(jìn)行CTPA或核素肺通氣/灌注掃描進(jìn)行綜合性檢查以明確診斷，并及時(shí)進(jìn)行溶栓及抗凝治療改善患者的預(yù)后。

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2015-12-03）

（本文編輯：馬雯娜）

金華市科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目（2014-3-113）

322100 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊瓊芳，E-mail:qfy195581@163.com