楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

老年人急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術(shù)的療效觀察

楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

目的 觀察老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的效果。 方法 STEMI病人84例，通過“綠色通道”行急診PCI治療，其中經(jīng)股動(dòng)脈途徑16例，橈動(dòng)脈途徑68例，并分析近期療效。結(jié)果 本組左主干病變2例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動(dòng)脈37例，84例均行介入治療，PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失敗4例(4.76%)。84例病人住院期間死亡4例(4.76%)，其他急診PCI手術(shù)成功病人住院期間未再發(fā)生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等不良心血管事件。結(jié)論 構(gòu)建“綠色通道”，急診PCI治療老年人急性STEMI成功率高，病死率低，效果較好，橈動(dòng)脈途徑可考慮作為急診PCI手術(shù)的首選入路。

急性ST段抬高型心肌梗死；老年人；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌血管重建術(shù)

老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是內(nèi)科常見急危重癥之一，盡早開通梗死相關(guān)血管可挽救瀕死心肌，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可以作為再灌注治療最有效的方法[1]。本研究探討老年人STEMI實(shí)施急診PCI的手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2014年12月因STEMI行急診PCI的病人84例，男58例，女26例；年齡62歲～80歲(68.45歲±11.18歲)；合并高血壓64例，合并糖尿病10例。急診PCI入選標(biāo)準(zhǔn)(符合以下2項(xiàng)以上)：①缺血性胸痛發(fā)作≤12 h，或>12 h仍有缺血性胸痛或心源性休克；②兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或者相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV，或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③心肌損傷標(biāo)記物(如肌鈣蛋白I)異常升高。心電圖檢查提示心肌梗死部位：廣泛前壁22例，前間壁34例，前壁、高側(cè)壁7例，前壁、下壁3例，高側(cè)壁2例，下壁38例，下壁、右室4例，下壁、后壁3例，下壁、側(cè)壁3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有老年人急性STEMI病人通過 “綠色通道”直接行介入手術(shù)，即采用急診-導(dǎo)管室模式，由專門培訓(xùn)的急診科醫(yī)師接病人，在途中聯(lián)系導(dǎo)管室值班醫(yī)師，要求導(dǎo)管室醫(yī)師在20 min內(nèi)即到達(dá)導(dǎo)管室行急診 PCI術(shù)，具體為：①保證病人從進(jìn)門-?？茣?huì)診時(shí)間，由急救中心呼叫心血管?？漆t(yī)生<10 min。 ②保證心血管?？漆t(yī)生會(huì)診到病人及家屬簽字同意的時(shí)間<20 min。③保證病人“就診-給藥”時(shí)間<10 min。④保證病人“就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間大約為90 min。另外，術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期阿司匹林治療者，PCI前服用阿司匹林 100 mg；以往未服用阿司匹林的病人PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg口服；術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期氯吡格雷治療者于PCI當(dāng)天口服氯吡格雷75 mg；以往未服用氯吡格雷的病人在PCI術(shù)前給予300 mg～600 mg負(fù)荷劑量，并進(jìn)行其他內(nèi)科常規(guī)治療。

1.2.2 PCI方法和特點(diǎn) 采用Seldinger’s技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈(股動(dòng)脈入路16例，橈動(dòng)脈入路68例)，置入動(dòng)脈鞘管，Judkins技術(shù)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前靜脈注射普通肝素鈉2 500 U，冠脈造影示 84例中左主干病變2 例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動(dòng)脈37例。合并3支病變47例，2支病變68例，單支病變27例，多支(3支+2支)病變者占69.14%。行PCI者追加普通肝素鈉至100 U/kg，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h追加肝素1 000 U。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：病變血管前向血流TIMIⅢ級(jí)，支架植入后冠脈殘余狹窄<20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建)發(fā)生。84例病人中全部接受PCI(100%)，術(shù)后TIMIⅢ級(jí)率91.8%(78/84)其中7例(8.3 %)行單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)，77例(82.7%)置入支架，共置入支架124枚。

1.2.3 術(shù)后處理及觀察 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后即刻拔除鞘管，股動(dòng)脈途徑根據(jù)全血激活凝血時(shí)間(ACT)測(cè)量結(jié)果，于術(shù)后4 h～6 h拔除鞘管，加壓包扎12 h，右下肢制動(dòng)24 h。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素5 d～7 d抗凝，口服阿司匹林100 mg～150 mg，每日1 次，氯吡格雷75 mg，每日1 次。依據(jù)病情給予他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療。記錄病人院內(nèi)死亡、再發(fā)急性心肌梗死、再次靶血管和(或)靶病變重建等主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失敗4例(4.76%)。1例(1.09%)發(fā)生室顫，復(fù)律無效死亡；3例(3.75%)住院期間死亡，住院期間總死亡率4.76%。其他急診PCI手術(shù)成功病人住院期間未再發(fā)生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等MACE。

3 討 論

AMI病人治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的快速開通。與單純靜脈溶栓相比，急診PCI可迅速恢復(fù)前向血流，更多地達(dá)到完全性血管重建的目的。研究結(jié)果顯示，直接PTCA的IRA早期3個(gè)月狹窄程度低于溶栓治療，再閉塞率低于溶栓治療[2]。對(duì)于老年人高危AMI病人PCI降低病死率的作用更加明顯，直接PCI可以明顯降低AMI并發(fā)心源性休克的病死率。

急診PCI最重要的就是縮短心肌梗死病人在醫(yī)院的等待時(shí)間。血管再通進(jìn)行的越早病人的獲益就越大[3]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)治療指南要求在急性心肌梗死病人到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張。然而大量的病人沒有在最佳時(shí)間窗內(nèi)得到治療，并且這一延遲治療狀況多年來沒有根本上改善。我國(guó)急性心肌梗死延遲救治的情況也同樣突顯[4]。

急診綠色通道模式是在急救車轉(zhuǎn)運(yùn)途中，由急救人員向病人及家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性，如已征得病人同意，則由急救人員直接通知心血管?？漆t(yī)生呼叫急診手術(shù)人員，并將病人越過急診科室直接送往導(dǎo)管室，從而縮短全部進(jìn)門-?？茣?huì)診和會(huì)診-簽字同意時(shí)間，并部分縮短簽字-進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間，縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間[5]。

國(guó)內(nèi)一般醫(yī)院行急診 PCI都是通過 “急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室”的模式進(jìn)行，這會(huì)增加病人在醫(yī)院的等待時(shí)間。我院采用新型綠色通道模式，將病人直接由急診室送往導(dǎo)管室，大大縮短了病人在醫(yī)院的等待時(shí)間。本研究中84例病人住院期間共有4例死亡，病死率為4.76%，明顯低于靜脈溶栓的7%～9%。

最近薈萃分析顯示，橈動(dòng)脈途徑局部血管并發(fā)癥低，病人術(shù)后可即刻下床活動(dòng)，具有更高的效價(jià)比[6]。相較于股動(dòng)脈途徑，橈動(dòng)脈途徑可降低STEMI病人的急診介入手術(shù)死亡率。STEMI病人往往需要多重抗血小板藥物治療，出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，橈動(dòng)脈途徑優(yōu)勢(shì)更為明顯。研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI可明顯降低STEMI病人的臨床不良事件(包括心源性死亡、卒中、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建及出血)發(fā)生率[7]。

構(gòu)建新型急診綠色通道，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年人急性心肌梗死可有效地使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，成功率高，住院死亡率低，近期預(yù)后良好，橈動(dòng)脈途徑可考慮作為急診PCI手術(shù)的首選入路，具有較好的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

[1] 黃鼎三，顏光烈，陳詩(shī)泉，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療急性心肌梗死 (附5例報(bào)告)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(5)：429-430.

[2] 李萬輝.急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療146例療效觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(5)：523-524.

[3] 高潤(rùn)霖，刺冰，王節(jié)明，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，12(30)：13- 15．

[4] 董平栓，楊喜山，楊旭明，等.冠心病介入性診斷治療并發(fā)癥分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：873-874．

[5] 安健，李保，王敬萍，等.新型急診綠色通道模式對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI術(shù)療效的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2009，7(10)：1150-1152.

[6] 王景斌，慕春言.急性心肌梗塞溶栓再通的冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4(4)：541-542．

[7] 馬長(zhǎng)生.冠脈介入治療——技術(shù)與策略[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：106-140．

(本文編輯郭懷印)

株洲市科技局科研資助項(xiàng)目(No.2013008)

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院心內(nèi)科(湖南株洲 412002)，E-mail：hzw8998@126.com

R542.2 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．029

1672-1349(2016)04-0422-02

2015-08-11)