單春格　周艷宏

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院　安陽　455000

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顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熓笭罡]中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的療效觀察

單春格周艷宏

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院安陽455000

【摘要】目的探討顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熓笭罡]中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的臨床效果。方法對(duì)63例行顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煹氖笭罡]中后1/3竇旁腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解手術(shù)效果，總結(jié)治療方法及手術(shù)技巧。結(jié)果63例患者中，SimpsonⅡ級(jí)切除49例，Simpson Ⅲ級(jí)切除14例(其中惡性腦膜瘤3例)。術(shù)后病理顯示良性53例，非典型性7例，惡性3例。均在術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煟谢颊呔S訪5 a以上，其中SimpsonⅡ級(jí)復(fù)發(fā)2例(4.1%)，Simpson Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)2例(14.3%)，未復(fù)發(fā)59例，腫瘤5 a控制率為93.7%。結(jié)論顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌苡行岣呤笭罡]中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的5 a控制率，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】矢狀竇；腦膜瘤；顯微外科手術(shù)；伽瑪?shù)?/p>

矢狀竇旁巨大腦膜瘤由于腫瘤巨大，且常侵犯矢狀竇，手術(shù)全切困難，術(shù)中既要盡量全切腫瘤，又要盡量保護(hù)矢狀竇和腦功能，部分腫瘤顯微手術(shù)不能全切，為避免復(fù)發(fā)，常規(guī)對(duì)殘余腫瘤組織進(jìn)行放療，伽瑪?shù)赌芫_且有效的殺傷殘余腫瘤組織，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[1]。2005-02-2009-06我院采用顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熓笭罡]中后1/3巨大竇旁腦膜瘤63例，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料63例患者中男37例，女26例，年齡23～69歲，平均(47.5±9.8)歲，病程最短5 d，最長(zhǎng)3 a。以頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)39例，以偏癱、偏身感覺障礙為主要表現(xiàn)14例，以癲癇為主要癥狀8例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。63例患者常規(guī)行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描、CT掃描確診為腦膜瘤，腫瘤直徑均≥7 cm。

1.2手術(shù)方法手術(shù)操作均在顯微鏡下完成，在腫瘤切除過程中，應(yīng)首先分離并切斷腫瘤在大腦鐮、小腦天幕和矢狀竇上的附著部分，切斷腫瘤血供，以減少腫瘤切除過程中的出血，然后瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，最后分離正常腦組織與腫瘤之間的交界面，力爭(zhēng)全切腫瘤。在最大程度的切除腫瘤后，對(duì)附著在矢狀竇、大腦鐮和小腦幕上的腫瘤基底部要進(jìn)行充分的電凝滅活。

1.3伽瑪?shù)吨委熜g(shù)后2個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，了解腫瘤切除情況，凡是未達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)切除的患者均進(jìn)行伽瑪?shù)墩丈?，治療前局麻下安裝Leksell-C型頭架，采用MRI三維SE序列薄層(層厚2～3 mm)掃描進(jìn)行定位，掃描完成后將圖象上傳至Gamma-Plan軟件系統(tǒng)，根據(jù)患者殘余病變大小和位置制定放療計(jì)劃，放療劑量為：良性邊緣12～15 Gy，中心24～30 Gy；惡性邊緣20～24 Gy，中心40～48 Gy。

2結(jié)果

63例患者中SimpsonⅡ級(jí)切除49例，Simpson Ⅲ級(jí)切除14例(其中惡性腦膜瘤3例)。術(shù)后病理顯示良性53例，非典型性7例，惡性3例。均在手術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煟谢颊呔S訪5 a以上，其中SimpsonⅡ級(jí)復(fù)發(fā)2例(4.1%)，Simpson Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)2例(14.3%)，未復(fù)發(fā)59例，腫瘤5 a控制率為93.7%。術(shù)前以偏癱、偏身感覺障礙為主要表現(xiàn)14例，經(jīng)治療后恢復(fù)12例(85.7%)，術(shù)前無偏癱術(shù)后出現(xiàn)偏癱患者3例，治療后恢復(fù)2例，未恢復(fù)1例，以癲癇為主要癥狀8例患者術(shù)后口服抗癲癇藥物1 a后停藥，均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，術(shù)前無癲癇術(shù)后出現(xiàn)癲癇患者3例，給予口服抗癲癇藥物1 a后逐漸停藥，均未再發(fā)作。

3討論

3.1手術(shù)技巧矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵為手術(shù)操作過程中對(duì)中央溝靜脈和矢狀竇的保護(hù)，由于此類患者腫瘤位于矢狀竇中后1/3，術(shù)中損傷矢狀竇會(huì)導(dǎo)致大出血或腦組織靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重的腦組織腫脹，術(shù)前需對(duì)腫瘤與矢狀竇的關(guān)系進(jìn)行精確評(píng)估，對(duì)于已完全閉塞且側(cè)支循環(huán)形成較好的患者，術(shù)中可完全切除侵入矢狀竇的腫瘤[2]，對(duì)于矢狀竇尚未完全閉塞或側(cè)支循環(huán)形成較差的患者術(shù)中要注意保護(hù)矢狀竇，僅對(duì)附著或侵入矢狀竇的腫瘤進(jìn)行充分的電凝滅活。矢狀竇中后1/3的巨大腦膜瘤常壓迫或侵犯中央溝靜脈，術(shù)中損傷中央溝靜脈會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后癱瘓，造成患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，術(shù)中要對(duì)中央溝靜脈進(jìn)行嚴(yán)密的保護(hù)，術(shù)中分離出中央靜脈后應(yīng)及時(shí)用棉條進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)其的牽拉[4-5]。本組19例患者術(shù)前靜脈血管影像學(xué)檢查提示上矢狀竇完全閉塞，且側(cè)支循環(huán)形成良好，術(shù)中將受累矢狀竇及大腦鐮全部切除，其余患者術(shù)前影像學(xué)提示上矢狀竇未完全閉塞，術(shù)中僅對(duì)侵犯矢狀竇腫瘤進(jìn)行電凝滅活，未出現(xiàn)術(shù)中大出血及嚴(yán)重靜脈回流受阻。

3.2伽瑪?shù)吨委熂记少が數(shù)秾?duì)顱內(nèi)較小體積腦膜瘤5 a控制率為90%～95%，10 a控制率為80%～85%[6]，但伽瑪?shù)秾?duì)體積較大的顱內(nèi)腦膜瘤是不適用的，因?yàn)槠鋵?duì)較大體積腦膜瘤的控制率將明顯下降，且治療后出現(xiàn)嚴(yán)重水腫的概率將大大增加。研究顯示伽瑪?shù)秾?duì)體積≤10 cm3腫瘤的5 a控制率(92%)明顯高于>10 cm3的患者(68%)。研究顯示，腫瘤體積>10 cm3患者伽瑪?shù)吨委熀蟛l(fā)癥發(fā)生率為18%[7-8]，明顯高于體積≤10 cm3的患者。本組患者均為直徑>7 cm的巨大腦膜瘤，因此均選擇了手術(shù)后進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煹姆桨福窘M患者中5 a控制率為93.7%，且僅2例患者治療后出現(xiàn)明顯的水腫反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，我們還總結(jié)顯微手術(shù)后的伽瑪?shù)吨委熥罴褧r(shí)機(jī)為手術(shù)后2個(gè)月，原因?yàn)橘が數(shù)吨委熐靶璨捎肕RI進(jìn)行定位，由于手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)破壞的血腦屏障尚未完全修復(fù)，增強(qiáng)MRI難以區(qū)分參與腫瘤與手術(shù)創(chuàng)面，會(huì)造成腫瘤遺漏或靶體積過大影響治療效果。設(shè)置的照射靶應(yīng)完整包繞受累的矢狀竇。對(duì)于殘余腦膜瘤的照射，由于腫瘤體積較小治療后產(chǎn)生水腫的可能性小，治療時(shí)可提高照射劑量，以達(dá)到徹底滅活殘余腫瘤的目的。本組患者為提高治療效果，采用的放射劑量均明顯增大，良性邊緣12～15 Gy，中心24～30 Gy；惡性邊緣20～24 Gy，中心40～48 Gy。此放射劑量在提高治療效果的同時(shí)并無治療并發(fā)癥的增高。

3.3治療效果研究顯示，大腦鐮和矢狀竇旁腦膜瘤SimpsonⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的復(fù)發(fā)率分別為7%～9%、16%～17%、29%[9]。本組患者SimpsonⅡ級(jí)切除49例，術(shù)后聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熀髲?fù)發(fā)率為4.1%，SimpsonⅢ級(jí)切除14例，術(shù)后聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熀髲?fù)發(fā)率為14.3%，復(fù)發(fā)率均明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，因此我們認(rèn)為顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌苡行Ы档湍[瘤的復(fù)發(fā)率。腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素有：(1)惡性腦膜瘤與正常腦組織之間無明顯的分界，顯微手術(shù)過程中分辨困難，殘余較多的腫瘤。(2)腫瘤位于大腦功能區(qū)，為保護(hù)腦功能術(shù)中切除范圍不足。(3)腫瘤侵犯大腦鐮或矢狀竇的范圍太廣，造成伽瑪?shù)吨委煹倪z漏或照射劑量不足。(4)本組后期伽瑪?shù)吨委熤饕槍?duì)的是矢狀竇處的腫瘤組織，忽略了周圍已受侵犯的腦組織。本組共復(fù)發(fā)4例，其中3例為惡性腦膜瘤，因此我們認(rèn)為對(duì)惡性腦膜瘤患者應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大野的多次放療。

綜上所述，顯微手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌苡行岣呤笭罡]中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的5 a控制率，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號(hào)】R739.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0091-02