黃志高

新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院(新疆圖木舒克 843900)，E-mail：hzg19721020@126．com

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病毒性心肌炎的中西醫(yī)治療與探討

黃志高

新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院(新疆圖木舒克 843900)，E-mail：hzg19721020@126．com

摘要：論述病毒性心肌炎的概念，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)對病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制，以及對本病的診斷依據(jù)，詳細(xì)闡述西醫(yī)的常規(guī)治療和中醫(yī)學(xué)的辨證施治以及注意事項。分析近20年對本病治療經(jīng)驗及中西結(jié)合治療本病的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；中醫(yī)；西醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合；治療

1概念與病因

1．1西醫(yī)概念病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病，多種病毒可引起心肌炎；其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見?？滤_奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可(ECHO)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒等；在病毒流行感染期有5%病人發(fā)生心肌炎，也可散在發(fā)病[1]。

1．2中醫(yī)認(rèn)識在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無病毒性心肌炎的病名和專篇討論，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，本病一般屬于中醫(yī)學(xué)濕熱毒、時行毒、溫毒、胸痹心痛、心悸、怔忡等病范疇。但前人對本病從病因病機(jī)乃至立法選方用藥均有較詳細(xì)的論述。如《素問·標(biāo)本病傳論》有“心病心先痛”之謂，稱卒心痛。《傷寒論》有“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”；宋代《濟(jì)生方》論心痛病因有外感六淫，或啖生冷果食之類；明《景岳全書》認(rèn)為“速宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”，“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”；清代王清任《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯等對本病均有較好療效[2]。近年來，由于臨床上的重視和診斷方法的改進(jìn)，已能在臨床上發(fā)現(xiàn)更多的病毒性心肌炎病者。西醫(yī)對本病尚無特殊療法，而中醫(yī)藥對本病的治療顯示出較大優(yōu)勢。病毒性心肌炎的發(fā)生，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病理主要有以下3方面。

1．2．1正氣不足易感外邪人體肌表經(jīng)絡(luò)在遭受風(fēng)寒濕邪浸襲之后，使氣血運(yùn)行不暢，引起筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛和關(guān)節(jié)腫大屈伸不利……若痹證進(jìn)一步發(fā)展，病情可由淺入深，由經(jīng)絡(luò)而致臟腑，導(dǎo)致相應(yīng)的臟腑病變。如《素問·痹證》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。說明痹證日久不已(愈)，病程中又反復(fù)感受外邪，致使風(fēng)寒濕熱邪內(nèi)氣侵犯心經(jīng)；或濕熱毒邪侵犯衛(wèi)表，內(nèi)犯于肺，使肌奏失司，宣肅失用。因心肺同居上焦，肺主氣，心主血，在生理、病理上互相有牽連，故溫?zé)岫拘坝直亟拿}，這是常見的病因之一。

1．2．2感受外邪外感風(fēng)寒暑熱之邪，因邪盛正虛，或遷延日久而失治，以致熱毒客于心臟，逐漸而致痰瘀內(nèi)生阻滯，逆亂心脈，心悸不寧而為病。

1．2．3飲食不節(jié)飲食所傷起始多有腹瀉史，系饑飽無度或暴飲暴食，損傷脾胃之氣，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)熱而內(nèi)犯于心。以上原因，日久均可損傷心陰、心陽，導(dǎo)致氣陰兩虛或心臟陽虛等病理變化，使心失所養(yǎng)則心悸、胸悶、乏力、脈結(jié)代等隨之發(fā)生。本病病變在心，初起與風(fēng)寒濕邪侵入，邪毒客于心臟有關(guān)，其證多屬正虛邪實或虛實互見，日久耗損氣陰，久病成虛，也可表現(xiàn)為虛多實少。

2診斷

目前西醫(yī)仍是采用1987年全國心肌炎心肌病座談會擬成的《心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》；中醫(yī)是按2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)》；臨床表現(xiàn)輕重不同[3]。根據(jù)典型的前驅(qū)感染病史；相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動圖顯示心肌損傷證據(jù)考慮該診斷，確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢。

3治療

目對病毒性心肌炎的治療無特異性治療方法，且尚無特效藥，有些所謂抗病毒藥物，還處于臨床試用摸索階段。人體被病毒感染后，心肌受到損害，其炎癥呈局灶性或彌漫性，也可累及心包膜、竇房結(jié)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，病變程度各不相同，可發(fā)生病竇、心力衰竭、心肌心包炎以及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常，甚至幾種病變同時存在，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此，病毒性心肌炎不是單用一種藥物、一個方劑所能治愈的，目前多采取綜合治療及對癥處理的方法進(jìn)行治療。大多數(shù)病人經(jīng)適當(dāng)治療后痊愈，極少數(shù)病人在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡；部分病人可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。

3．1西醫(yī)治療

3．1．1一般治療休息，休息相當(dāng)重要，活動和疲勞可使病情加重。急性期需臥床休息到熱退后(3～4)周，心影恢復(fù)正常，始能下床輕微活動?；謴?fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動，待病情穩(wěn)定，再逐步增加活動量。病情較重，心臟增大者，臥床6個月左右，如心臟未明顯縮小，應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間。有心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心衰獲得控制，心臟情況好轉(zhuǎn)后，始能輕度活動。一般重癥患兒需臥床休息6個月以上；輕癥患兒如僅有早搏等心律失常，則可適當(dāng)縮短臥床休息時間。 飲食，多進(jìn)食含維生素C類水果(如橘子、番茄等)及富含氨基酸的食物(如瘦肉、雞蛋、魚、大豆等)。

3．1．2藥物治療抗生素，雖對引起心肌炎的病毒無直接作用，但因細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子，故在開始治療時，均主張適當(dāng)使用抗生素。一般應(yīng)用青霉素肌注(1～2)周或400萬～960萬U/d靜脈滴注1周或克林霉素1．2 g/d靜脈滴注1周，以清除鏈球菌和其他敏感細(xì)菌。 保護(hù)心肌，心肌炎時，自由基產(chǎn)生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌細(xì)胞損傷。①維生素C具有保護(hù)心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷作用。用法：重癥心肌炎病人，維生素C 5 g加5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，療程(1～2)周。②輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。用法：輔酶Q10片10 mg口服，每日3次，療程1個月[4]。②曲美他嗪，通過抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，增加心臟收縮功能。用法：曲美他嗪20 mg口服，每日3次，療程1個月。 抗病毒，近年來對原發(fā)病毒感染提出使用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎，與此同時，對其他抗病毒的藥物研究在繼續(xù)深化，并有新藥應(yīng)用于臨床，如阿昔洛韋、更昔洛韋。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前尚有爭論，多數(shù)認(rèn)為：病程早期(即發(fā)病18 d內(nèi))及輕癥病例則不必使用；病情嚴(yán)重如心腦綜合征、心源性休克、 Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭等應(yīng)立即使用，病情緩解減量停藥；反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，可能與自身免疫有關(guān)，故主張使用，一般病例口服強(qiáng)的松(1～1．5)mg/(kg·d)(3～4)周，癥狀緩解逐漸減量、停藥；嚴(yán)重病例使用氫化考的松(8～12)mg/(kg·d)或地塞米松(0．2～0．4)mg/(kg·d)靜脈滴注[5]。 調(diào)節(jié)免疫功能，針對免疫情況選用免疫增強(qiáng)劑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽針劑、干擾素等[6]。近年來研究的主要方向是，如何應(yīng)用生物手段在病毒性心肌炎的早期進(jìn)行有效治療，改善心肌病理改變，減少炎細(xì)胞浸潤，降低心肌纖維化程度，降低病死率。研究發(fā)現(xiàn)，中藥黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，葛根在治療病毒性心肌炎中亦有較好效果，在辨證組方中重用葛根，對緩慢性心律失常病人有提高心率的作用[7]。 對癥治療，出現(xiàn)心力衰竭者，按常規(guī)心力衰竭治療，但洋地黃用量偏小，貝那普利(5～10)mg或培哚普利(2～4)mg或咪達(dá)普利(5～10)mg 口服，每天1次。心肌炎急性期不主張應(yīng)用β受體阻滯劑，因其可降低心肌免疫力；但若有心臟擴(kuò)大、心肌變薄等重構(gòu)傾向時，即使急性期也應(yīng)用。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，使用臨時體外起搏器，不能恢復(fù)者安裝永久心臟起搏器。根據(jù)心律失常情況選擇抗心律失常藥物治療。

3．2中醫(yī)治療

3．2．1一般措施①要注意謹(jǐn)慎起居，寒溫適宜，防止居處潮濕；適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉，合理安排休息時間，注意生活規(guī)律，調(diào)均呼吸，流暢氣血，可視情況艾灸足三里等，以提高機(jī)體正氣，增強(qiáng)抗病免疫能力[4]。②患病期間，需進(jìn)食易消化和營養(yǎng)飲食，多以谷肉果菜等調(diào)養(yǎng)胃氣，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。若因陽虛水泛而出現(xiàn)尿少浮腫時，食物不宜過咸。對心動悸、脈結(jié)代者不宜過食辛辣刺激和煙酒等。

3．2．2辨證治療邪毒內(nèi)蘊(yùn)，主癥：咽痛，口干，胸悶，心煩，心悸，心慌，乏力，或有余熱未清，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈結(jié)代。治法：清熱解毒，養(yǎng)心安神。方藥：玉女煎合心肌康0號加減[2]。知母、牛膝、熟地、麥冬、連翹、虎杖、浮小麥各15 g，生石膏、銀花、板藍(lán)根各30 g，柏子仁10 g。此方用石膏為君藥以清陽明經(jīng)胃火之有余，配合熟地、柏子仁滋補(bǔ)腎水、養(yǎng)心安神；佐以知母、麥冬、浮小麥清熱養(yǎng)陰生津，連翹、銀花、板藍(lán)根清熱解毒；牛膝導(dǎo)熱而引血下行。共奏清熱解毒、滋陰安神之功。表證明顯者加炙麻黃、薄荷、荊芥等以宣肺解表；如兼陰虛者可酌加玉竹、太子參；氣虛者加西洋參、黃芪等。心陰虧虛，主癥：心悸，胸悶，口干，盜汗，心煩，失眠，手心灼熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)心陰，寧心安神。方藥：天王補(bǔ)心丹或生脈散加減[8]。生地、玄參、天冬、麥冬、茯苓、遠(yuǎn)志、柏子仁、五味子各15 g，人參、當(dāng)歸、桔梗、柏子仁各10 g，酸棗仁、丹參各30 g。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血，配合天冬、麥冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥；人參補(bǔ)氣生血、寧心益智；五味子益氣斂陰以助補(bǔ)氣生陰之力；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，又可交通心腎；玄參滋陰降火；丹參清心活血，使之補(bǔ)而不滯；桔梗載藥上行入心經(jīng)，與丹參相伍而行氣血，達(dá)到滋而不膩、補(bǔ)不留瘀。如熱毒未清，可酌加板藍(lán)根、連翹、銀花、貫眾等藥清熱解毒，以祛余邪；若風(fēng)濕之邪客于經(jīng)脈，見關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，宜酌加桑枝、威靈仙、防己、雞血藤、桑寄生、生苡仁等以疏風(fēng)、祛濕、通絡(luò)，標(biāo)本兼治。

心陽虧虛，主癥：心悸，心慌，自汗，氣短，面色少華，手足欠溫，疲倦乏力，形寒怕冷，或肢體浮腫，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱。治法：溫養(yǎng)心氣，寧心安神。方藥：四逆湯加減。制附子15 g～30 g，炙甘草、干姜各10 g?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“寒淫所勝，平以辛熱，佐以苦甘”。方中君藥用附子大辛大熱，入心脾腎經(jīng)，溫腎壯陽，祛寒救逆；配合干姜溫中散寒，助陽通脈；配伍炙甘草為佐使以補(bǔ)脾胃、養(yǎng)心氣、調(diào)諸藥，且可緩姜附之燥烈辛散，使其破陰復(fù)陽而無暴散之虞。因陽虛無力鼓動血行，易兼血瘀之象，可加丹參、桃仁、田七、水蛭等藥，增強(qiáng)其活血化瘀作用；如陽虛血瘀之象較甚，可合用血府逐瘀湯加減；又由于陽虛水泛者，宜溫陽利水，可用真武湯加減治療。氣虛血少，主癥：心悸，氣短，頭暈，乏力，胸悶，面色欠華，心煩不寐，舌質(zhì)淡，有裂紋，苔薄白，脈虛細(xì)或結(jié)代無力。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。方藥：炙甘草湯合心肌康1號加減。炙甘草30 g，人參、生百合、生地黃、桂枝、阿膠(煬化)、麥冬、火麻仁、大棗各10 g。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血為君藥；配伍炙甘草、人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣，以資氣血生此之源；阿膠、麥冬、麻仁滋養(yǎng)心陰心血；佐以桂枝溫心陽，通血脈。諸藥合用，共成陰陽氣血并補(bǔ)之劑。如見大便稀溏可去麻仁，加入酸棗仁養(yǎng)心安神；心悸甚者可加龍骨、龍齒、牡蠣等加強(qiáng)其安神作用。偏氣虛者可用補(bǔ)中益氣湯；偏血虛者可用歸脾湯。氣虛血瘀，主癥：癥見心悸不安，胸悶或心痛，氣短、神疲乏力，舌質(zhì)淡或青紫，脈沉緩或沉澀或結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：參芪合血府逐瘀湯：紅參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，生地30 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，丹皮15 g ，三七10 g(沖服)。方中重用紅參、黃芪益氣為君藥；配伍當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、三七活血行瘀止痛佐以丹皮、生地益陰[2]。諸藥合用，共成益氣活血之劑各方煎服法：上方加水500 mL，煎取150 mL；復(fù)煎加水300 mL，煎取100 mL，兩煎相兌，分2次服，日1劑。

3．3中西結(jié)合在西醫(yī)靜脈給藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，如發(fā)熱則以5%葡萄糖 250 mL內(nèi)加清開靈注射液40 mL靜滴[9]，每日1次；如有咳嗽并發(fā)支氣管或肺部感染則以5%葡萄糖 250 mL加痰熱清注射液(20～40)mL靜滴，每日(1～2)次；若心動過緩氣陰兩虛者，5%葡萄糖 250 mL內(nèi)加生脈注射液(50～100)mL或參麥注射液50 mL～80 mL靜滴，每日1次。對心陽虛脫，血壓下降者，在用參附湯(或參附注射液)的基礎(chǔ)上加用生脈注射液每次20 mL，緩慢靜脈注射，每隔(15～60)min重復(fù)1次，連續(xù)(3～5)次，使血壓回升穩(wěn)定后，改用生脈注射液(50～100)mL加入10%葡萄糖中緩慢靜滴；若汗多無力則加黃芪注射液或參芪扶正注射液，具有益氣固本、改善心肌細(xì)胞活性、提高免疫功能，對心律具有雙向調(diào)節(jié)作用[10]。5%葡萄糖 250 mL內(nèi)加黃芪注射液60 mL或參芪扶正注射液250 mL靜滴，每日1次[11]。在西藥和中成藥靜脈給藥和口服西

藥的同時采用中藥辨證治療。

4結(jié)語

因病毒性心肌炎病程長[12]，單純的中醫(yī)治療或西醫(yī)治療均有其局限性[13]，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[14]，黃芪、西洋參、麥冬、五味子、苦參等藥物有明顯的抗病毒，改善心肌缺血，抗心律失常作用[15]。筆者在近20年的心肌炎治療經(jīng)驗，病毒性心肌炎建議中西醫(yī)結(jié)合治療，中西結(jié)合治療采用的是標(biāo)本同治，局部與整體、微觀與宏觀兼顧的方法，無論是急性期還是慢性期，都能迅速控制臨床癥狀，縮短病程，提高治愈率，減少并發(fā)癥，且中藥療效鞏固持久毒副反應(yīng)較少，價格相對便宜等優(yōu)點(diǎn)。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-02-09)

中圖分類號：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．032

文章編號：1672-1349(2016)05-0544-04