龐艷玉，王先利，孫　慧，王萌萌，金　經(jīng)，王　晶，楊振宇

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上?！?00011)

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婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會

龐艷玉*，王先利，孫慧，王萌萌，金經(jīng)，王晶，楊振宇#

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上海200011)

目的：探討婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的模式和方法。方法：根據(jù)婦科、產(chǎn)科患者疾病特點(diǎn)，臨床藥師逐步開展藥學(xué)查房、藥學(xué)會診、藥學(xué)服務(wù)路徑等工作。結(jié)果：針對典型案例，臨床藥師通過開展多樣性的藥學(xué)服務(wù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了藥學(xué)支持，優(yōu)化了患者的藥物治療方案，并協(xié)助醫(yī)護(hù)人員處置了藥品不良反應(yīng)。結(jié)論：積極開展藥學(xué)服務(wù)，有利于加強(qiáng)臨床藥師與臨床醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)作，可促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用，保障患者的用藥安全。

臨床藥師； 藥學(xué)服務(wù)； 婦產(chǎn)科醫(yī)院

為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)是醫(yī)院臨床藥師的基本工作職責(zé)之一，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)自身專業(yè)特色在藥學(xué)服務(wù)方面做了很多探索和嘗試，但多集中于呼吸科、心血管科、神經(jīng)科、消化科等專業(yè)，對婦產(chǎn)科患者開展藥學(xué)服務(wù)相對較少[1-2]。一方面，妊娠期、圍產(chǎn)期婦女用藥存在普遍性、多樣性以及藥物對胎兒或新生兒的安全性尚不明確甚至存在危險性[3-4]，需要臨床藥師提供專業(yè)的藥學(xué)知識指導(dǎo)；另一方面，婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師通常對本專業(yè)治療用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，而對其他專科用藥經(jīng)驗(yàn)相對較少或重視不足，當(dāng)患者合并復(fù)雜內(nèi)科疾病、嚴(yán)重感染以及肝、腎功能不全等特殊情況時，臨床藥師可以發(fā)揮藥學(xué)特長，提供藥學(xué)服務(wù)支持。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為衛(wèi)計(jì)委直屬的三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，年收治婦科、產(chǎn)科患者近6萬人次，臨床藥師通過藥學(xué)查房、藥學(xué)會診等形式為婦產(chǎn)科患者和醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上建立了剖宮產(chǎn)術(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠合并甲狀腺疾病、異位妊娠等患者的藥學(xué)服務(wù)路徑。

1　藥學(xué)查房

藥學(xué)查房是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的重要手段，我院臨床藥師自2007年起以婦科中西醫(yī)結(jié)合病房、產(chǎn)科高危病房為切入點(diǎn)，逐步開展藥學(xué)查房工作，主要流程包括參與臨床查房了解診療計(jì)劃、審核用藥醫(yī)囑及用藥干預(yù)、對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育、回答藥物咨詢等[5]。目前，臨床藥師每年查房患者人次20 000余例，病種全面覆蓋婦產(chǎn)科各類疾病，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育1 000余例，能及時對不合理用藥問題進(jìn)行干預(yù)。同時，臨床藥師在藥學(xué)查房過程發(fā)揮人文關(guān)懷精神，在醫(yī)師和患者中間起到了溝通橋梁的作用。

病例1：某38歲患者，妊娠30周因先兆早產(chǎn)、產(chǎn)前出血急診入我院。在藥學(xué)問診過程中，患者提出對入院時急診醫(yī)師開具的多烯磷脂酰膽堿膠囊心存疑慮，認(rèn)為用藥原因不明，要求停藥。臨床藥師告知患者由于血液稀釋等原因，妊娠期氨基轉(zhuǎn)移酶上限應(yīng)比正常人群下降約25%，以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為例，妊娠期其正常范圍為11～30 U/L[6]，而該患者入院時檢查結(jié)果提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶107 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶104 U/L，高于兩者正常值3倍左右，不能除外患者存在肝功能受損，因此存在治療用藥指征。同時，臨床藥師聯(lián)系管床醫(yī)師，告知其患者的困擾，考慮患者既往無肝臟疾病史，建議及時復(fù)查肝功能，確認(rèn)是否需繼續(xù)用藥，醫(yī)師予以采納。

病例2：某24歲患者，因異位妊娠入院，根據(jù)病情評估結(jié)果，給予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)25 mg/d、共治療5 d的方案?；颊邚闹委煹?日開始出現(xiàn)潰瘍，起初有疼痛感，后逐漸加劇，可見口腔內(nèi)壁及下唇潰瘍多發(fā)，成片狀，部分潰瘍發(fā)生破裂，有出血后遺留血痕，自訴疼痛明顯、進(jìn)食困難、無法食用固體食物。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)》判斷為Ⅲ級不良反應(yīng)。MTX以競爭方式與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账?，干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，是目前異位妊娠保守治療的常用藥物之一，治療方案主要包括1日0.4 mg/kg、肌內(nèi)注射、連續(xù)5 d和50 mg/m2、肌內(nèi)注射等2種[7]。MTX用于異位妊娠的劑量遠(yuǎn)低于其治療骨肉瘤、急性白血病等的劑量，后者可高達(dá)3～10 g/m2[8-9]。但臨床藥師在藥學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)，其致不良反應(yīng)時有發(fā)生，口腔潰瘍多見。此外，MTX具有潛在的胚胎毒性和致突變性，MTX與其代謝產(chǎn)物可在肝臟、腎臟等組織中貯存達(dá)數(shù)月,治療結(jié)束后8～12周應(yīng)嚴(yán)格避孕[10]。為此，臨床藥師制作并發(fā)放MTX用藥宣傳卡，用以指導(dǎo)患者防治口腔潰瘍，如增加飲水量、勤漱口、避免口腔損傷、使用對癥治療的藥物等，并提醒患者注意避孕。

2　藥學(xué)會診

藥學(xué)會診是患者臨床治療的組成部分，不僅有利于改善患者的治療結(jié)局、促進(jìn)合理用藥[11-12]，臨床藥師在會診過程中也能不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高自身業(yè)務(wù)水平。隨著藥學(xué)服務(wù)的開展，我院臨床藥師的工作逐漸得到醫(yī)師認(rèn)可和信賴，2015年臨床藥師受邀參與會診95例次，較2014年增長近7倍。為提出恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熃ㄗh，臨床藥師需要充分了解患者的病理、生理基礎(chǔ)，綜合評估藥物對母胎或母嬰的影響，所提出的建議需要有科學(xué)依據(jù)，切忌信口開河，并主動隨訪患者病情變化，爭取治療收益最大化。

病例1：某30歲患者，既往有青霉素過敏史，妊娠39+3周入院待產(chǎn)。行經(jīng)陰道子宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)及人工破膜術(shù)引產(chǎn)，產(chǎn)程中有發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn)，體溫最高達(dá)39.1 ℃，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)由7.59×109/L升高至15.34×109/L，中性粒細(xì)胞百分比由77%升高至90%，急送血培養(yǎng)、給予克林霉素經(jīng)驗(yàn)性抗感染，分娩后即刻更換為左氧氟沙星抗感染。產(chǎn)后第2日，血培養(yǎng)口頭報告病原菌為革蘭陽性球菌，醫(yī)師計(jì)劃更換為萬古霉素治療，邀請臨床藥師會診評估患者病情。臨床藥師床旁問診，見患者精神狀態(tài)較好、對答切題，主訴近1 d體溫平穩(wěn)，維持在37.1 ℃左右，偶有宮縮痛，惡露正常，無其他特殊不適；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白<10 mg/L，降鈣素原0.1 ng/ml?？紤]患者無感染進(jìn)展表現(xiàn)，當(dāng)前治療方案有效，建議繼續(xù)維持治療，并加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，醫(yī)師予以采納；臨床藥師同時提醒患者使用左氧氟沙星治療期間應(yīng)暫停哺乳，并避免于陽光下曝曬。產(chǎn)后第4日，血培養(yǎng)報告示無乳鏈球菌，對左氧氟沙星敏感，與臨床藥師建議相符。治療5 d后，患者體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常，如期出院。

病例2：某57歲患者，既往有青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物過敏史，宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌Ⅱa 1期術(shù)后第21日急診入院。2 d前無任何誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右側(cè)腰骶部酸痛，最高體溫為40.6 ℃,外院CT檢查結(jié)果示兩側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張、積水、小腸積液。入院后體格檢查：體溫39.6 ℃，心率114次/min，呼吸20次/min；陰道見少量淡黃色分泌物、宮頸舉痛、宮體壓痛；血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)均在正常范圍，尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞酯酶(++)，C反應(yīng)蛋白60 mg/L；病原學(xué)檢查結(jié)果未得出?？紤]為急性盆腔炎，即刻給予左氧氟沙星聯(lián)合阿米卡星治療。第2日，血培養(yǎng)口頭報告病原菌為革蘭陰性桿菌，正式報告未出，患者體溫仍波動于39 ℃左右。臨床藥師受邀會診，回顧病史，見患者15 d前曾有血培養(yǎng)報告為大腸埃希菌[超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(+)，對當(dāng)前治療藥物均耐藥]，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)結(jié)果顯示1∶2(+)，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)結(jié)果顯示陽性，既往未規(guī)范治療。臨床藥師考慮患者目前為耐藥菌致泌尿系統(tǒng)感染、不能除外血流感染，結(jié)合既往病史，建議停用左氧氟沙星、阿米卡星，改用亞胺培南西司他丁鈉；因患者有青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物過敏史，建議加用多西環(huán)素治療梅毒[13]。醫(yī)師采納上述意見。第4日，患者最高體溫為38 ℃，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果均報告大腸埃希菌[超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(+)]，對左氧氟沙星、阿米卡星耐藥，對亞胺培南敏感。第7日，患者體溫維持在36.9 ℃左右，無明顯腰腹疼痛，患者出院，并繼續(xù)口服多西環(huán)素治療梅毒；同時，建議其伴侶也至性傳播疾病門診隨訪治療。

3　藥學(xué)服務(wù)路徑

藥學(xué)服務(wù)路徑是對藥學(xué)服務(wù)各項(xiàng)舉措進(jìn)行優(yōu)化組合的過程，目的在于保障藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的一致性和有效性。2014年5—9月，臨床藥師在藥學(xué)查房的基礎(chǔ)上，以剖宮產(chǎn)術(shù)患者為切入點(diǎn)，運(yùn)用PDCA(計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理)循環(huán)建立并實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)患者藥學(xué)服務(wù)路徑，對圍產(chǎn)期患者抗菌藥物的使用、妊娠合并癥治療藥物變更對疾病療效和母嬰的影響進(jìn)行把控，提供行之有效的治療建議，并在此基礎(chǔ)上制訂妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺疾病、異位妊娠等的藥學(xué)服務(wù)路徑。

病例1：某37歲患者，精神分裂癥史10余年，于妊娠39+1周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，臨床藥師依據(jù)藥學(xué)服務(wù)路徑對患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。術(shù)后第1日凌晨，患者發(fā)生煩躁不安、精神亢奮、表達(dá)方式混亂、極不配合等表現(xiàn)，醫(yī)囑即刻給予地西泮靜脈注射后好轉(zhuǎn)，臨床早查房后醫(yī)囑給予口服利培酮治療精神分裂癥，評估患者無法正常哺乳，給予甲磺酸溴隱亭退乳。臨床藥師分析，甲磺酸溴隱亭片為多巴胺受體激動劑，是產(chǎn)科常用的抑制泌乳藥物，對于精神疾病患者而言，甲磺酸溴隱亭可影響病情穩(wěn)定[14]，其說明書明確規(guī)定禁用于嚴(yán)重精神疾病患者；而利培酮為多巴胺受體拮抗劑，使用利培酮治療的患者高催乳素血癥發(fā)生率達(dá)70%～100%[15-16]，與甲磺酸溴隱亭存在明確的藥物不良相互作用，影響臨床療效。鑒于患者存在精神分裂癥的臨床癥狀，臨床藥師建議停用甲磺酸溴隱亭，可考慮使用中藥類抑制泌乳藥物。醫(yī)師采納該建議，改用芒硝外敷退乳，患者在住院期間未再出現(xiàn)異常的精神癥狀。

病例2：某29歲患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后第2日開始出現(xiàn)咳嗽、體溫升高，夜間體溫最高達(dá)39.2 ℃，醫(yī)囑給予吲哚美辛栓1/2粒置于肛門退熱?；颊哂盟? h后有大量出汗表現(xiàn)，體溫降至36.3 ℃，其后體溫繼續(xù)下降，最低降至34.9 ℃，給予保暖、補(bǔ)液、密切監(jiān)護(hù)等措施，但體溫仍波動于35 ℃上下并持續(xù)約8、10 h后方明顯回升。臨床藥師分析，吲哚美辛作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張及出汗，從而降低體溫，平均半衰期約為4.5 h；患者臨床表現(xiàn)與吲哚美辛作用特點(diǎn)相符，且患者為三絨毛膜三胎剖宮產(chǎn)術(shù)后，體質(zhì)虛弱，存在對藥物敏感性增加的可能；曾有吲哚美辛致低體溫的不良反應(yīng)報道[17-18]，與本例表現(xiàn)相似。故臨床藥師建議該患者不宜再次應(yīng)用吲哚美辛栓，醫(yī)師采納該建議?；颊呓?jīng)補(bǔ)液、保暖、抗感染等治療3 d后體溫穩(wěn)定至正常范圍內(nèi)，順利出院。

綜上所述，我院臨床藥師通過不斷探索并開展符合我院患者特色的多樣化藥學(xué)實(shí)踐，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識藥物治療的過程，提高患者治療依從性；為醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)專業(yè)信息技術(shù)支持，彌補(bǔ)臨床醫(yī)師在非婦產(chǎn)科專業(yè)用藥方面的不足，在臨床治療中發(fā)揮了積極的作用。婦產(chǎn)科醫(yī)院患者治療用藥既存在?？频奶厥庑?，也存在合并癥治療藥物的復(fù)雜性，需要臨床藥師在實(shí)踐中累積經(jīng)驗(yàn)、儲備知識，以良好的溝通能力為工具，發(fā)揮藥學(xué)特長，與醫(yī)師優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效，促進(jìn)合理用藥。

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Practice and Experience of Pharmaceutical Care Developed by Clinical Pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital

PANG Yanyu, WANG Xianli, SUN Hui, WANG Mengmeng, JIN Jing, WANG Jing, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

OBJECTIVE：To probe into the model and method of developing pharmaceutical care by clinical pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital. METHODS: According to the disease characteristics of patients in obstetrical and gynecological department, the clinical pharmacists developed multiple services including pharmaceutical ward round, pharmaceutical consultation and pharmaceutical care pathways. RESULTS: In view of the typical case, through developing various pharmaceutical care, the clinical provided pharmaceutical support for the clinical medical and nursing staff, optimized patients’ therapy regimen and assist the medical and nursing staff in dealing with adverse drug reactions. CONCLUSIONS: The development of pharmaceutical care is conducive to strengthening of the cooperation of clinical pharmacists and other medical workers, facilitating the rational application of drugs and ensuring the medication safety for patients.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Obstetrics and gynecology hospital

副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

R97

A

1672-2124(2016)09-1278-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.046

2016-06-13)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：pangyanyu198602@163.com