王士超，吳　偉，劉　芳，劉小斌，李　榮，吳　輝，左　強，王創(chuàng)暢，龔兆會

·理論探索·

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療心血管病學術思想和冠心病治療經(jīng)驗初探

王士超1，吳偉1，劉芳2，劉小斌3，李榮1，吳輝1，左強3，王創(chuàng)暢3，龔兆會3

1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(廣州 510405)；2.廣東藥學院附屬第一醫(yī)院；3.廣州中醫(yī)藥大學

摘要：鄧鐵濤教授是我國著名中醫(yī)大家，對許多疾病的認識有其獨到的見解，心血管疾病就是其擅長治療的病種之一。鄧鐵濤教授的學術思想包括五臟相關、重視后天之本，心脾相關、痰瘀相關等。鄧鐵濤教授認為冠心病病機特點是“正虛為本，邪實為標”，在治療上比較重視補氣除痰，通補兼施，以利于心陽的恢復。用溫膽湯加減化裁的益氣化痰法是鄧鐵濤教授治療冠心病的基本方法。本研究總結鄧鐵濤教授在臨床上對嶺南地區(qū)冠心病的常見分型論治。

關鍵詞：冠心??；鄧鐵濤；學術思想；五臟相關；痰瘀相關；心悸

鄧鐵濤教授是我國著名中醫(yī)學家，首屆國醫(yī)大師。鄧老行醫(yī)六十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對許多疾病的認識有其獨到的見解，心血管疾病就是其擅長治療的病種之一，他總結出了一套辨證論治心血管病的理論經(jīng)驗和一系列行之有效的治療方法。

1鄧鐵濤教授的一些經(jīng)典學術思想

1．1五臟相關五臟相關學說是鄧鐵濤教授深入研究五行學說臟腑學說后提出來的一種理論，也是鄧鐵

濤教授治療心血管疾病的指導思想之一。鄧鐵濤教授自20世紀五十年代末開始研究中醫(yī)五行學說，到八十年代提出“五臟相關”的整個過程前后歷時近三十年。五臟相關理論的提出及其解釋與研究，順應了時代發(fā)展，走到了學術前沿[1]。

“所謂五臟相關學說，就是指在人體大系統(tǒng)中，心、肝、脾、肺、腎及其相應的六腑、四肢、皮毛、筋、脈、肉、五官七竅等組織器官分別組成五個臟腑系統(tǒng)，在生理情況下，本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與人體大系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然界、社會之間，存在著橫向、縱向和交叉的多維聯(lián)系，相互促進與制約，以發(fā)揮不同的功能，協(xié)調(diào)機體的正?；顒樱辉诓±砬闆r下，五臟系統(tǒng)，又相互影響[2]。簡而言之曰——五臟相關?！编嚴弦辉購娬{(diào)，這種“五臟相關”的

診療思想，是目前臨床中有所忽視的，需要加以強調(diào)[3]。

五臟相關學說就是要強調(diào)在臨床實踐中要有全面的觀點、系統(tǒng)的觀點、聯(lián)系的觀點、變化的觀點去認識疾病、分析病情，從而正確辨證施治。例如：鄧老治療冠心病，認為冠心病其病位雖然在心，而與他臟相關密切。治一臟可以調(diào)四臟，調(diào)四臟可以治一臟，猶如張景岳所說“五臟之氣互為相使”。 對充血性心力衰竭(心衰)，則提出“五臟相關，以心為本”的理論，若將心孤立起來就不能正確地全面地認識和治療心衰。高血壓病，鄧老認為從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，其受病之臟主要屬于肝的病變。而肝臟“為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之?！币虼耍忍觳蛔慊蛏钍Ч?jié)致腎陰虛，腎陰不足不能涵木引致肝陽偏亢，可出現(xiàn)陰虛陽亢之高血壓，其發(fā)展亦可引起陰陽俱虛的高血壓；憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心，心脾受損，一方面可因痰濁上擾，土壅木郁，肝失條達而成高血壓；一方面脾陰不足，血失濡養(yǎng)，肺失肅降，肝氣橫逆而致高血壓。鄧老自擬的五條降壓方為：石決牡蠣湯、蓮椹湯、肝腎雙補湯、附桂十味湯、赭決七味湯，即根據(jù)肝與五臟之關系而立[3]。

1.2重視后天之本在五臟之中，鄧老又尤其重視脾胃[4]，這與脾為后天之本氣血生化之源不無關系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！?是以五臟六腑無不有賴于“食氣入胃”以維持其正常的功能。鄧老常借明代張景岳的論述說明后天之本脾在治療學上的重要意義，“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，故“善治脾者，能調(diào)五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強即所以安五臟也?！痹谠S多慢性疾病的治療上，鄧老都把護脾補脾理脾作為重要原則。如冠心病，鄧老特別重視健脾化痰。

2鄧鐵濤教授關于心血管病的一些主要學術思想

2.1心脾相關鄧老經(jīng)過對數(shù)百例冠心病病人的觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人都有心悸氣短、胸悶、善太息、精神差、舌質(zhì)胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛的證候； 或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸翳痛或有壓迫感等痰濁的外候。故此，鄧老認為廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病人以氣虛痰濁型多見。從病因來看，病人多因恣食膏粱厚味，勞逸不當，憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運化失司，聚濕成痰，形成氣虛痰濁，可見“心痛者，脈不通”，不單是血瘀為患，而痰濁閉塞，也是其主要的病理機制。故此，鄧老提出“痰瘀相關”論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。此外，鄧老還認為氣滯可導致血瘀，氣虛亦可致瘀。因此，鄧老提出冠心病的“心脾相關”、“痰瘀相關”理論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展，冠心病屬本虛標實之證，擬定“益氣除痰”的治療方法，此法在臨床上十分實用。

2．2脾胃與心的生理病理聯(lián)系脾胃與心關系密切。其一，經(jīng)脈關系：脾胃居于中焦，心臟居于上焦，從形體上看，以膈為界，互不相連，但二者之間以脾胃之支脈、大絡、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，經(jīng)氣互通，相互影響。

其二，五行關系：心之于脾胃乃母子關系，若子病及母或子盜母氣均可因脾胃之失調(diào)而波及心臟：再者，心火下交于腎，使腎水不寒，腎精上濟于心，使心火不亢，而呈心腎交泰之常。脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，若脾胃樞機不利，亦可導致心腎不能相交，致心腎俱病。

其三，氣化關系：脾胃主受納、運化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。心臟血脈中氣血之盈虧，實由脾之盛衰決定。綜上所述，脾胃與心的聯(lián)系是全方位的，而且十分緊密。脾胃失調(diào)可影響心臟，導致心臟的病變。

2.3痰瘀相關鄧鐵濤教授是中醫(yī)痰瘀相關理論的積極倡導者和實踐者。飲食失調(diào)導致脾胃損傷是胸痹發(fā)生的關鍵因素。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧；氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡瘀阻。另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，氤氳生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛乃生。痰瘀相關，痰可致瘀，瘀可致痰，痰瘀互結。

胸痹之形成，首先因于脾胃之損傷，氣血生化不足；其次乃因濕邪痰濁內(nèi)蘊，復因心臟正虛不能自護而上犯于心。胸痹之病，正虛為本，邪實為標。正虛責之于脾胃、氣血，邪實責之于濕邪痰濁。瘀血內(nèi)停并非胸痹之肇端，瘀血本不自生，乃因于正虛邪犯，然后成瘀。痰與瘀同屬津液的病變，二者異中有同，可以相互影響，互為因果。在二者之中，鄧老更重視因痰致瘀。治瘀血形成之因，則應化濕祛痰；治痰濕形成之因，則應調(diào)理脾胃。鄧鐵濤教授是中醫(yī)痰瘀相關理論的積極倡導者和實踐者，在痰瘀相關理論的研究和臨床應用方面頗多建樹[5]。鄧老認為，心陰心陽虧損內(nèi)虛是冠心病的內(nèi)因——為本，痰與瘀構成冠心病的繼續(xù)發(fā)展——為標。痰與瘀在辨證上屬實，故冠心病是標實而本虛之證。痰瘀相關是冠心病的重要病因病機及辨證分型的依據(jù)。

3心血管病從脾胃論治的病因病機

3.1氣血運行失和氣血的正常運行有賴于諸臟腑間相互協(xié)調(diào)。脾胃為后天之本、氣血生化之源，其功能失調(diào)可對氣血運行造成直接影響。宗氣具有“貫心脈”推動血液循環(huán)的重要功能，宗氣與中焦脾胃的關系密切。若脾胃失調(diào)，運化無權，則宗氣匱乏，推動無力，輕則血運不暢，重則“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！毙拿}滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等癥隨之而起。心血的充盈是維持正常血液循環(huán)的基礎，但心血又靠脾胃的供給。正常情況下，胃納脾運，心血充盈，在宗氣的推動下運行全身，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，出現(xiàn)驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等病癥。

3.2臟腑功能失常脾胃病變可影響其他臟腑而共同導致冠心病的發(fā)生。結合冠心病的臨床特點，脾胃失調(diào)除直接影響心臟之外，多涉及肝、腎兩臟?！澳举囃炼鴺s”，脾胃氣機不利，可致肝之疏泄失職，加重影響氣血紊亂，臨床上多見于冠心病的早期；“土能制水”，腎精又靠后天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權，久之可波及腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于冠心病的后期。在脾胃失調(diào)的基礎上繼發(fā)臟腑功能失常，更加重了整體氣血陰陽失衡。均可直接或間接地對冠心病造成影響。

4冠心病從脾胃論治的治療方法

調(diào)脾護心，化痰祛瘀。鄧老認為冠心病的治療應當辨證求本，注重顧護人體正氣，尤其是脾胃之氣，不可誅伐太過[6]。鄧老強調(diào)補益心氣重在健脾。脾胃健運則濕不聚，痰難成，亦為除痰打下基礎。除痰法是冠心病治療中一種通法，是針對標實而設的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復，這又有寓補于通之意。補法與通法是治療冠心病不可分割的兩大法則，臨床使用先通后補，或先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據(jù)冠心病的各個類型，視具體情況權衡而定。調(diào)理脾胃治療胸痹可分為五法：健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁；調(diào)脾養(yǎng)血法，以歸脾湯為主；醒脾化濕法，以三仁湯、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減；健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減；溫陽理中法，以附子理中湯加味。在心悸的治療上，鄧鐵濤教授主張治病求本，辨病與辨證相結合，喜用調(diào)脾護心、益氣除痰法治療心悸，取得良好的療效[7]。

5鄧鐵濤教授治療冠心病的經(jīng)驗及常見分型論治

對于冠心病，現(xiàn)代中醫(yī)的治療方向大致有除痰通瘀、降火通脈，活血寧心等幾方面。許多醫(yī)家都認為冠心病是血瘀為患，要采用活血祛瘀治法。鄧鐵濤教授長于診治心血管系統(tǒng)疾病，研究《金匱要略·胸痹篇》，并從1975年起對數(shù)百例冠心病人作臨床研究。其在20世紀七十年代，提出了冠心病病機為氣虛痰瘀，氣虛為本，標實為痰與瘀，痰瘀痹阻心脈而引起一系列冠心病的癥狀[8]。鄧鐵濤教授在冠心病的論治上提出心脾相關學說，靈活運用益氣除痰、調(diào)脾護心等治法，嶺南地區(qū)冠心病的常見分型包括：

5.1心陽虛型胸悶，心痛，心悸，氣短，面色蒼白或黯滯少華，畏寒，肢冷，睡眠不寧，自汗，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)胖嫩，苔白潤，脈虛或緩滑或結代。甚則四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕。一般用溫膽湯加黨參，或加白術。此方對于有些心悸而舌苔白厚脈結者，也有一定的效果。若心陽虛而兼瘀者，用四君子湯加失笑散1.5 g～3 g沖服。若陽虛而心動過緩者，用補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減。若陽氣虛衰，四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕者，選用獨參湯、參附湯或四逆加人參湯，選加除痰和祛瘀藥。

嶺南地帶，土卑地薄，氣候潮濕，廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，至易聚濕生痰，冠心病人以氣虛痰濁型多見。以心陽虛兼痰者最為多見。心陽虛兼痰證，除了冠心病共有癥候外，心悸而脈滑或結或代，舌胖嫩有齒印，苔白厚潤或濁或膩，或舌中心有醬色苔。治法宜益氣除痰以通心陽，鄧老喜用《千金要方》的溫膽湯去生姜加黨參。或曰益氣除痰湯。可以補氣健脾，除痰通瘀?！肚Ы鹨健分塾跍啬懞手赜蒙?，以治大病后虛煩不得眠。用此方則著重于益氣，故以參易姜。其偏虛寒者，則去竹茹加桂枝或桂心；氣虛甚者則加黃芪、白術或吉林參。

5.2心陰虛型心悸，心痛憋氣，或夜間較顯著，口干，耳鳴，眩暈，夜睡不寧，盜汗，夜尿多，腰酸腿軟，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白或無苔，脈細數(shù)而促，或細澀而結。一般用生脈散(太子參18 g，麥冬9 g，五味子9 g)為主方，心動過速可加玉竹、柏子仁、丹參；有心悸，脈促者可加珍珠層粉1.5 g(沖服)。若心陰虛而兼痰者，除一般冠心病癥候外，心悸脈弦滑或促或代，舌嫩紅，苔白或中濁。宜用生脈散加栝蔞、薤白，或合溫膽湯，以膽南星易法半夏加珍珠層粉。若兼瘀者(脈不滑而反澀，舌絳紅或黯紅，或舌邊有瘀點瘀斑)加丹參、紅花、毛冬青或田七末之類。

5.3陰陽兩虛型有心陰虛證又有心陽虛證者，屬陰陽兩虛。用溫膽湯合生脈散，或四君子湯合生脈散，或用炙甘草湯[炙甘草9 g，黨參15 g，生地15 g，阿膠6 g(另溶)，桂枝9 g，麥冬9 g，火麻仁9 g，大棗4枚，生姜3片]加減。

5.4痰瘀閉阻型胸悶胸痛，動則胸痛加劇，或伴有心悸，面色黯滯，睡眠不寧，舌苔厚濁或膩，脈弦滑或兼結代者，為痰阻；舌有瘀斑或全舌紫紅而潤，少苔，脈澀或促、結、代，為瘀閉；若兩者兼有則為痰瘀閉阻。痰瘀閉阻之證，可并見于上述三型，凡疼痛嚴重者，均應考慮到“痰”與“瘀”的問題，一般瘀的疼痛比痰的疼痛為甚。瘀證為主，一般用失笑散加冰片，或用稀薟草與三七、丹參，更辨其陰虛陽虛加減用藥。痰證為主時，溫膽湯分量加倍，按陽虛陰虛加減用藥，陰虛者可去法半夏加天花粉、栝蔞。若血脂高者，可在上述辨證治療基礎上選加何首烏、草決明、山楂、布渣葉。何首烏益陰養(yǎng)血，適用于偏陰虛者；草決明能平肝，適用于兼高血壓偏陽亢者；山楂、布渣葉能活血消導，適用于兼痰瘀者。若血壓高者：加用草決明、代赭石、鉤藤、牛膝等，氣虛甚則重用黃芪。若并有糖尿病者：可加山茱萸、桑螵蛸、玉米須、懷山等，懷山用量要大，一般在50 g或以上。

5.5氣虛痰瘀型胸悶胸痛，或伴有心悸，動則氣短，面色蒼白少華，易汗出，眠差，大便較稀或有黏液，舌質(zhì)胖嫩，苔白潤，脈虛或緩滑或結代。甚則四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕。鄧老喜用溫膽湯加減治療[9]。鄧老冠心方基本方：橘紅、枳殼各6 g，半夏、竹茹、稀薟草各10 g，茯苓、丹參各12 g，甘草5 g，黨參15 g。方中用黨參補氣扶正，丹參活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達氣機。鄧老使用該方時，喜用橘紅代陳皮以加強開胸之力；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，降逆消痞；用枳殼代枳實，意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病屬標實本虛之證，只顧通陽，并非久宜，故加參益氣固本，標本同治。本方用黨參一般不超過8 g，多用反致補滯，不利于豁痰通瘀。若脾氣虛弱可合四君子湯，氣虛明顯加黃芪、五爪龍，或吉林參6 g另燉；兼陰虛不足可合生脈散；如心痛明顯，可合失笑散或三七末沖服；兼高血壓加決明子、珍珠母；兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。

6結語

鄧老認為，冠心病病機特點是“正虛為本，邪實為標”[10]，以心陰心陽內(nèi)虛為本，以痰、瘀為標，是標實本虛之證。一般的冠心病以心陽氣虛兼痰濁者為多見，這主要指早中期的病人。當疾病到了中后期，則以心陽氣(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀者為多見。在治療上鄧老比較重視補氣除痰，通補兼施，以利于心陽的恢復。溫膽湯加減化裁益氣化痰是鄧老治療冠心病的基本方法，選用溫膽湯以治標，可以恢復胸中之陽氣；必要時可加入黨參等益氣固本，麥冬等益氣養(yǎng)陰，長服調(diào)理，標本同治，可供臨床參考。

參考文獻：

[1]徐志偉，劉小斌，邱仕君，等.中醫(yī)五臟相關理論繼承與創(chuàng)新的初步研究[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2008，25(6)：475-479.

[2]劉小斌.鄧鐵濤教授“五臟相關”學術源流探討[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2006，23(5)：424-427.

[3]吳廣平，吳曉新.鄧鐵濤治療冠心病臨證經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18(7)：1112-1113.

[4]謝地，曹月紅，劉鳳斌.國醫(yī)大師鄧鐵濤治療脾胃疾病學術思想探討[J].中醫(yī)藥學報，2014，42(3)：5-7.

[5]李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對“痰瘀相關”理論的闡釋和發(fā)揮[J].湖北民族學院學報醫(yī)學版，2005，22(1)：45-47.

[6]楊利.鄧鐵濤教授治療冠心病經(jīng)驗采菁[J].湖北民族學院學報醫(yī)學版，2005，22(3)：35-37

[7]黨曉晶，吳煥林.運用鄧鐵濤教授調(diào)脾護心法治療心悸醫(yī)案1則[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(1)：50.

[8]朱建輝.運用鄧鐵濤氣虛痰瘀理論治療冠心病的體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(19)：87.

[9]劉小斌.鄧氏溫膽湯治療“痰證”臨床解讀[J].湖北民族學院學報醫(yī)學版，2011，28(4)：46-48.

[10]張敏州，王磊.鄧鐵濤教授論治冠心病介入術后病證的學術思想探析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14(1)：32-33.

(本文編輯王雅潔)

Chinese Medicine Master Professor Deng Tietao’s Experience in Treating Cardiovascular Disease and Academic Thought for Treatment of Coronary Heart Disease

Wang Shichao，Wu Wei，Liu Fang，Liu Xiaobin，Li Rong，Wu Hui，Zuo Qiang，Wang Chuangchang，Gong Zhaohui

The First Affiliated Hospital，Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China

Abstract：Professor Deng Tietao is a famous Chinese medicine master，the understanding of many diseases has its unique insights，cardiovascular disease is the specializes in the treatment of the disease is planted one of.Professor Deng Tietao’s academic thought，including the correlation of five acquired this attention，spleen phlegm and blood stasis.Professor Deng Tietao thinks that the pathogenesis of coronary heart disease is are false for this，evil actually standard，in the treatment of pay more attention to qi and eliminating phlegm，and complementary and carrot，in order to facilitate the recovery of heart Yang.Yiqihuatan method with Wendan Decoction is the basic method of Professor Deng Tietao in treating coronary heart disease.This paper also summarizes Professor Deng Tietao in common clinical type of coronary artery disease in south of the Five Ridges area of treatment.

Key words：coronary heart disease；Deng Tietao；academic thought；correlation of five；phlegm and blood stasis

基金項目：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院“創(chuàng)新強院”工程挖掘與整理傳統(tǒng)中醫(yī)項目(No.2015ZY02)

通訊作者：劉芳，E-mail：57052351@qq.com

中圖分類號：R54R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.039

文章編號：1672-1349(2016)10-1167-04

Corresponding Author：Liu Fang(The First Affiliated Hospital，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou，Guangdong，China)

(收稿日期：2015-07-14)