●邱婷婷歐陽效強劉中勇

劉中勇辨治不寐臨床經驗※

●邱婷婷1歐陽效強1劉中勇2▲

劉中勇教授認為病機總屬陰陽失調，陽不入陰，病位在心，與肝、膽、脾、腎密切相關，主張從虛實論治：虛證則以補為主；實證以瀉為要；久病難愈，虛實夾雜者，攻補兼施；久病成瘀者重視活血化瘀之法。

不寐 陰陽失調 劉中勇 臨床經驗

劉中勇教授為博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，享受國務院特殊津貼。其從醫(yī)30余年，擅長心血管疾病的臨床診治，學驗俱豐。筆者有幸侍診其左右，受益匪淺。

不寐是以時常不能獲得正常的睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時長的減少和睡眠深度的不足。輕者入睡難，或寐而不酣，或時寐時醒，或醒后不能再寐，重者則徹夜不眠。劉中勇教授治療不寐善于補虛泄實，平調陰陽，使氣血調和，陰平陽秘。現將其治療經驗介紹如下。

1 病因病機的認識

不寐之病因表現在以下5個方面：一是外感六淫，尤其是暑、燥、火，此三者均為陽邪，均易耗氣傷津?；鹦匝咨?，上擾心神故不寐；火熱之邪易耗傷正氣，正氣不足，氣的升降出入失常，氣機紊亂則陰陽的正常交接受限，陽不入陰則不寐[1]；火熱消灼陰液，陰液虧虛，陰虛火旺，心腎不交。二是飲食不節(jié)，宿食停滯，損傷脾胃，痰濁內生，脾胃升降失和故不寐。三是勞逸失調，思慮勞累過度則傷心脾，心脾氣血不足則心神失養(yǎng)；懶惰安逸少動也可使脾虛氣弱，故云“久臥傷氣，久坐傷肉 ”，氣血不足，心神失養(yǎng)故不寐。四是情志失調，肝主調暢情志，情志不暢，肝郁化火而上擾心神；五志過極，心火內熾，心神不安。五是久病年老體虛，氣血不足，陰陽失調，陰陽不交故不寐。

2 辨證思路

2.1 辨標本，分虛實 劉教授認為首先應分清不寐之虛實。虛證以氣虛、陰虛為主。氣虛以神疲乏力，少氣懶言，心悸健忘為主；陰虛以五心煩熱，手足汗出，舌紅少苔為主。實證以氣、火、瘀、痰為主。氣者，氣滯者以脹滿不適為主；氣郁者以情志不暢為主?；鹫?，氣郁化火者多以急躁易怒、多夢、口燥咽干、舌紅苔黃、脈數為要；外感邪火者，發(fā)熱，口渴，舌紅苔黃脈數為主。痰者，有濕痰、熱痰之分，濕痰者則多見胃脘脹滿不適，頭身困重，舌體胖大苔白膩；痰熱者多見胸悶脘痞，口苦，頭重，舌紅苔黃膩，脈滑數。虛實夾雜者多見病程長，臨床治療不佳，多以虛為主，兼見實證表現，或伴有瘀血為患。

2.2 辨病位——以心為本，關聯(lián)五臟 不寐病位在心，不止于心[2]，與肝、膽、脾、腎密切相關。人之寤寐，乃心神所主，故不寐之病皆與心相關。脾主運化，為氣血生化之源，脾氣虛，血化無源，心神失養(yǎng)，神不安舍，見面色少華，神疲乏力，腹脹便溏；飲食不節(jié)，食滯內停，脾胃不和，胃不和則臥不安，見腹脹、腹痛，輾轉反側難眠，噯腐吞酸，嘔吐，得嘔則緩。膽主決斷，膽氣虛則決斷無力，心生怯懦，神魂不安，見虛煩不寐，膽怯心悸，觸事易驚。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不得歸，魂游于外則不寐[3]。肝氣郁結，郁而化火，擾亂心神而不寐，見情志不暢，目赤咽干，口苦，舌紅苔黃，脈數。老年患者腎精虧虛，陰虛陽亢，陽不入陰，故心煩心悸，腰膝酸軟，夜尿頻多。

3 治則治法

3.1 調和陰陽，補虛瀉實 劉教授認為不寐病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，故治療時當以陰陽為綱，調和陰陽，補虛泄實。中青年不寐多因就業(yè)困難、工作壓力大、精神緊張、家庭負擔重等原因引發(fā)，以情志不暢，郁郁寡歡或急躁易怒為主，病程短，實證居多，陽盛不能入陰為其主要特點，故以瀉實為主，清熱瀉火，疏肝行氣，調暢情志為要。老年不寐多病程長，伴有頭暈，耳鳴，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦有力或弦細數，以虛為主，陰虛陽亢，陽不入陰為其病理本質，故治宜補虛為主，益陰制陽。

3.2 以心為主，養(yǎng)心安神 劉教授認為五臟皆可致不寐，然不管何臟之病變，皆是病及于心，使心神不安，心失所養(yǎng)而為病，故不寐之治總不離養(yǎng)心安神之法。

3.3 久病成瘀，佐以活血 劉教授臨床辨證之時善于觀察患者舌下脈絡，通過長期總結發(fā)現，老年患者多舌下脈絡粗大迂曲，色澤暗淡，故劉教授言“老年不寐，瘀者十之八九”。老年患者久病成瘀，可從瘀論治。

4 選方用藥

劉中勇教授指出，不寐應辨證施治，不應拘泥于臨床分型，臨床治療善博采諸方眾長，取其精華，輔以中藥藥對，以標本兼治。若心之不寐，實者以黃連溫膽湯為基礎方加減，虛者以歸脾湯、酸棗仁湯為基礎方加減；肝之不寐，實者以逍遙散、龍膽瀉肝湯為基礎加減，虛者宜調肝養(yǎng)心安神，自擬調肝活血方，旨在調肝安神，兼以活血；脾(胃)之不寐，宜和胃養(yǎng)心安神，以歸脾湯、補中益氣湯、保和丸為基礎加減；肺之不寐，治宜潤肺安神，以麥門冬湯、養(yǎng)陰清肺湯為基礎方加減；腎之不寐，宜交通心腎安神，以六味地黃湯、天王補心丹為基礎方加減。久病成瘀，體質較強，正氣尚足者，可選用血府逐瘀湯；虛弱羸瘦，正氣不足者，可予桃紅四物湯為佳。若氣虛明顯者以黃芪配白術加強補氣之功；氣滯者以枳實配白術行氣破滯；氣郁者以郁金配香附疏肝解郁；陰虛重者，以玄參配麥冬滋補陰津；痰濕者，以茯苓配白術，薏苡仁配扁豆化濕健脾；痰熱者以黃連配竹茹清熱化痰等。

5 驗案舉隅

教某，女，65歲，因失眠3年余前來就診。癥見：夜晚不易入睡，煩躁，心悸多夢，頭昏頭暈，腰膝酸軟，大便稍干結，小便黃，手足心熱，夜間汗多，舌光紅少苔，舌底脈絡長、粗大迂曲、色偏暗，脈弦數。中醫(yī)診斷為不寐。證屬肝腎虧虛，肝陽上亢。治以平肝潛陽，養(yǎng)心安神為法。予自擬調肝活血方。藥用：天麻10g，鉤藤10g，川牛膝15g，當歸 10g，白芍10g，枸杞子10g，川杜仲10g，桑寄生10g，知母6g，黃芩6g，酸棗仁15g，茯神15g，龍骨20g 牡蠣20g。共15劑。

二診：患者睡眠稍改善，頭昏頭暈較前明顯好轉，煩躁癥狀改善 ，舌紅少苔，脈弦細。去黃芩，加熟地10g，山藥10g。15劑后患者睡眠明顯改善，頭暈未發(fā)，

按 該患者為本虛標實之證，其本為肝腎虧虛，其標為肝火擾心。故治以平肝潛陽，養(yǎng)心安神為主，擬調肝活血安神方。方中天麻、鉤藤平肝潛陽；枸杞、杜仲、桑寄生補益肝腎、固護下元；牛膝引火下行；知母、黃芩清虛熱；白芍、酸棗仁味酸入肝且能滋陰安神；當歸補血活血；茯神寧心安神。以上諸藥共奏補益肝腎，養(yǎng)心安神之功用。

6 總結

不寐總屬陰陽失調，陽不入陰。臨證治療當以調氣血，平陰陽，并輔以安神之法，此外還應重視調暢情志，消除緊張憂慮情緒，使肝氣條達，魂歸于肝。若病情遷延不愈，久病易挾瘀為患，可酌情配伍活血化瘀、化痰之品。若虛得補，實得瀉，則氣血調和，陰陽平衡，精神乃治，病安從來。

[1]方英嵩，滕 晶.淺析氣機失調所致不寐的機理、臨床表現和脈象[J].四川中醫(yī)，2014，12(32)：38-40.

[2]倪加哲，海 英.李德新辨五臟治不寐[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，10(47)：21-22.

[3]王海軍.肝不藏魂是不寐發(fā)生的關鍵核心機制[J].時珍國醫(yī)國藥，2015，5(26)：1191-1192.

江西省研究生創(chuàng)新專項資金項目(No.YC2015-S342)

1.江西中醫(yī)藥大學研究生院(330006)；2.江西省中醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 劉中勇，男，醫(yī)學碩士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師。國務院特殊津貼專家，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省政府特殊津貼專家，江西省名中醫(yī)。主要從事心血管疾病的臨床研究。E-mail ：lzyongmail@163.com