●高 亮指導(dǎo):阮詩瑋

阮詩瑋從運氣學(xué)說論治慢性腎臟病經(jīng)驗※

●高 亮1指導(dǎo):阮詩瑋2

運氣學(xué)說 慢性腎臟病 阮詩瑋

阮詩瑋教授乃福建中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。其主要從事腎臟病的科研及臨床研究，創(chuàng)立了以病理為基礎(chǔ)，以癥候為先導(dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病診療體系，研制的“保腎口服液”、“益腎降濁沖劑”、“尿感合劑”等取得良好的臨床療效。筆者有幸?guī)煆娜钤姮|教授，受益匪淺。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損傷病史>3個月)，包括腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個月。中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病及其并發(fā)癥、改善患者的癥狀體征、控制腎功能進(jìn)展等方面有良好的效果，現(xiàn)就阮詩瑋教授從運氣學(xué)說論治慢性腎臟病之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 運氣學(xué)說概述

“運氣”是五運六氣的簡稱，它是中國古代研究天時氣候變化規(guī)律，及其對生物(包括人體)影響的一門學(xué)說[1]。五運是指自然界五種屬性即五行(木、火、土、金、水)的運行規(guī)律。歲運，統(tǒng)主全年運候，又稱“大運”。六氣指的是厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水所對應(yīng)的六種氣化。運氣理論以“天人相應(yīng)”整體觀為指導(dǎo)思想，以陰陽五行理論為框架，以天干地支系統(tǒng)為演繹工具，以五運、六氣、三陰三陽等理論為基礎(chǔ)，來研究氣候變化與自然界生物生長壯老已和疾病流行之間的關(guān)系，用以指導(dǎo)臨床辨證論治和養(yǎng)生防病?！端貑枴ち?jié)藏象論》所云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！背浞终f明了學(xué)習(xí)中醫(yī)研究運氣理論的重要性與必要性。歷代醫(yī)家亦十分重視“運氣”理論的應(yīng)用，因而有了“不懂五運六氣，檢遍方書何濟(jì)”的古訓(xùn)。

運氣理論目前大多為基礎(chǔ)氣象印證性研究：張景明等[2]對北京、天津、鄭州、蘭州、福建等地20～30年間氣象數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，與運氣學(xué)說相比較，說明運氣學(xué)說對于推測氣候有一定的參考價值；石可鏤[3]以史記記載的西漢末年間各種災(zāi)害性天氣的性質(zhì)及其發(fā)生年月，與運氣學(xué)說推算相比較，肯定了運氣學(xué)說的科學(xué)性。也有疾病的印證性研究：盛國榮[4]發(fā)現(xiàn)肝炎發(fā)病與運氣變化有一定關(guān)系；張建[5]等總結(jié)了心肌梗死發(fā)病在太乙天符、天符、天刑等氣候變化劇烈的年份較多。也有現(xiàn)代科學(xué)驗證性研究：趙明銳[6]探討了歲火太多與太陽黑子的活動關(guān)系，認(rèn)為二者存在一定聯(lián)系；王米渠等[7]結(jié)合現(xiàn)代分子生物研究，認(rèn)為不同個體在不同氣運中發(fā)病不同，可能與適應(yīng)性、敏感性、傳染易感性等基因組相關(guān)，也與中毒易患性及抗微生物侵染性組合等基因有關(guān)。運氣的臨床應(yīng)用研究則主要以提出相應(yīng)的治療原則及組方用藥為主。在急性傳染病預(yù)測上主要以SARS、禽流感為主，顧植山[8]認(rèn)為SARS的發(fā)生，使運氣學(xué)說“三年化疫”的理論得到了應(yīng)驗，SARS的癥候特點也與五運六氣的相關(guān)描述一致。

阮詩瑋教授臨證處方前，必先考慮氣候?qū)θ梭w的影響，遵循《內(nèi)經(jīng)》“必先歲氣，勿伐天和”的原則，首先辨清五運六氣的規(guī)律，確立主氣，做到因運而治，不逆天時，辨證準(zhǔn)確全面。主張“六看”：一看天(五運六氣)、二看地(地域)、三看時(時令)、四看人(體質(zhì)、心理)、五看病(中、西醫(yī)的病)、六看癥(癥候)，全面分析外因及內(nèi)因，全面綜合治療疾病，療效確切。

2 運氣學(xué)說在慢性腎臟病中的具體運用

現(xiàn)以阮詩瑋教授對2011年1月21日～2012年1月20日辛卯年期間運氣影響福州市慢性腎臟病的發(fā)病情況及用藥的具體分析為例，來詳細(xì)說明其運用運氣學(xué)說的經(jīng)驗。

從2011年1月20日至2012年1月21日是辛卯年的氣運周期，主運是水運不及之年，司天之氣是陽明燥金，在泉之氣為少陰君火。水運不及，濕乃大行，此年多雨多濕熱，易導(dǎo)致腎虛、脾困。其中二之氣“相臨君位”，為“逆”，熱邪較盛，易致心肝火旺，對于慢性腎臟病患者可出現(xiàn)血尿加重的情況。五之氣“秋行春令”，肺氣不降，末之氣少陽相火在泉形成“暖冬”，阻礙了腎精封藏，以致腎中精微不固，血尿、蛋白尿隨之加重?！岸徊鼐?，春必病溫”，2012年或春溫多發(fā)。結(jié)合福州東南沿海地域因素，此處本來多濕熱，火升而不降，濕邪泛濫，則濕熱搏結(jié)，辛卯年當(dāng)清熱祛濕為主，后半年更需重視收斂人體陽氣，封藏腎中精氣。

辛卯年初之氣(1月20日至3月21日)自庚寅年(2010)大寒日到辛卯年(2011)春分日，此階段主氣是厥陰風(fēng)木，客氣是太陰濕土，因為五行中生克為木克土，此時主氣克客氣，為相逆。風(fēng)濕相遇以行春令，風(fēng)合濕是這階段氣候特點，但上半年司天之氣是陽明燥金，五行中金又可制木，生克制化下，趨于平衡。此時春天陽氣升發(fā)適度，冬季余寒未盡，人們易于感受風(fēng)寒，導(dǎo)致傷風(fēng)感冒。結(jié)合福州市地域，本地居民多有濕熱內(nèi)蘊體質(zhì)，人體發(fā)病為濕溫，加之本階段時有寒雨，濕邪夾寒在表，熱邪在里，多見外感、腫脹、小便赤黃等腎系病癥，綜合來看辛卯年初之氣福州市病人多外感及肝膽郁熱。對于肝膽郁熱表現(xiàn)明顯者，阮詩瑋教授多選龍膽瀉肝湯、化肝煎加減治療；對于外感者，考慮福州市地域造成的濕熱體質(zhì)，多選疏風(fēng)清熱湯藥治之，如銀翹散；若被陽司天明燥金之氣所傷而陰津耗傷者多選桑菊飲、沙參麥冬湯加減；陰虛復(fù)感濕溫者，則用加減葳蕤湯治之；此氣中若胃氣為太陰濕土所困，多加蒼白術(shù)燥濕健脾；若因寒邪外束，內(nèi)熱較盛者，于解表的同時加用用黃芩、黃連、梔子清中上焦熱。這些用藥符合了《內(nèi)經(jīng)》中“宜調(diào)太陰之客，以甘補之，以苦瀉之”的原則。此氣中囑病人早睡早起，調(diào)攝身體舒發(fā)情志，以適應(yīng)春天升發(fā)之氣，穿衣注意保暖、避風(fēng)雨，勿被寒濕或濕溫所傷。

辛卯年二之氣(3月21日至5月21日)自春分日至小滿日，主氣是少陰君火，客氣是少陽相火。臣火在君火之上，君臣倒位，是為相逆，此時氣候本應(yīng)異常，卻有主運之水克之，生克制化下，尚能穩(wěn)定。此氣燥熱偏盛，人們感此氣易患溫?zé)岵?。易出現(xiàn)發(fā)熱，頭疼汗出，唇舌干燥，口渴喜飲，心煩，胸疼，尿赤，便秘，出疹等熱象。接初之氣之后，氣溫回升過快，陽氣升發(fā)太過，不得下入腎水溫養(yǎng)腎陽，導(dǎo)致熱邪郁積難發(fā)，易生癘氣。對于辛卯年二之氣福州市病人多外感兼濕熱及肝膽、三焦郁熱。此時運氣易導(dǎo)致患者血尿加重，血肌酐升高明顯，患者慢性腎臟病癥候體征加重，需當(dāng)重視。阮詩瑋教授針對濕熱外感多選香薷飲、新加香薷飲、銀翹散等方加減治療；針對肝膽郁熱多選柴胡疏肝散、茵陳蒿湯加減；若肝膽郁熱傷陰脅痛則用一貫煎加減；對于三焦郁熱多選清心蓮子飲、梔子豉湯、導(dǎo)赤散加減以通利三焦導(dǎo)熱下行；濕熱較重者多加用六一散、三黃、秦皮、虎杖等加強清熱利濕藥的運用；若是濕熱傷及脾胃，則選薏苡仁、白扁豆等偏性不大的健脾利濕藥，確保健脾利濕的同時不會加重?zé)嵝岸貌粌斒?。此階段多囑咐病人勿進(jìn)食厚膩辛辣助濕生熱之品。

辛卯年三之氣(5月21日至7月23日)自小滿日至大暑日，主氣是少陽相火，客氣是陽明燥金。五行生克中火克金，主氣克客氣，為相逆。但上半年司天之氣為陽明燥金，得司天之金助客金，金盛轉(zhuǎn)而能與火抗衡，主氣候歸平，甚至有可能出現(xiàn)燥金之氣過剩侮主氣相火的情況，那樣就會出現(xiàn)天氣少雨的燥氣。此時天氣炎熱而不亢，人們易于感受暑熱之邪，發(fā)病多心煩口渴、汗出、氣短、頭暈、昏厥等。燥雨互現(xiàn)，忽冷忽熱，氣候嚴(yán)重反常，綜合福州東南沿海地理位置，則暑濕流行，熱更盛。此時阮詩瑋教授多用王氏清暑益氣湯、清絡(luò)飲、六一散、雞蘇散、碧玉散加減清暑祛濕；若氣分熱勝傷陰方選白虎湯、白虎加人參湯；暑熱若合燥金之氣傷陰嚴(yán)重者多加用五味子、麥冬、石斛、生地、竹葉、玄參、黃連、荊芥、鮮荷葉、鮮薄荷、西瓜翠衣等藥養(yǎng)陰清熱祛暑。阮詩瑋教授遵循《內(nèi)經(jīng)》所述之“宜治陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦泄之”的原則全面調(diào)理患者身體，療效確切。此階段囑患者飲食宜清淡，勿食辛辣刺激性食物，宜多食瓜果，多飲開水，或用淡竹葉代茶飲。

辛卯年四之氣(7月23日至9月23日)自大暑日至秋分日，主氣太陰濕土，客氣太陽寒水，五行中土克水，主氣克客氣，為相逆，主氣候異常。此時受客氣太陽寒水的影響，北方一般會經(jīng)歷“一場秋雨一場寒”的氣候變化，多濕寒傷脾腎，而對于福州，情況就大為不同，雖說陰雨連綿，但是由于三之氣君相兩火相逆的蒸騰，熱氣浮越于上，雖是寒水客氣，但溫度下降并不快，此時福州仍是濕熱郁蒸。受此氣影響，脾失健運之人或素體濕熱內(nèi)蘊者，易患濕溫感冒、痹癥等，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱頭疼、頭重如裹，肢體沉重，困倦思臥，胸痞脘悶，腹脹納呆，口苦，口渴不欲飲，便溏下利，小便混濁、黃赤等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》雖給出“宜治太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之”的原則，但是運氣學(xué)說必須結(jié)合地域來具體運用，因時因地制宜，不可一成不變。此時福州三之氣暑熱之邪仍未褪去，此氣之初阮詩瑋教授依然延續(xù)清暑祛濕之法，選方王氏清暑益氣湯、銀翹散、清絡(luò)飲、六一散加減，方中多用藿香、佩蘭、竹葉、滑石、薏米等芳香化濕、清熱利濕之品。此氣后期，暑熱漸減、陽氣漸降，濕邪損傷脾胃癥狀逐漸漸明顯，此時阮詩瑋教授會酌情選用李氏清暑益氣湯燥濕健脾祛暑。針對因濕熱造成的肌肉筋骨酸楚、筋骨不利，阮詩瑋教授多選當(dāng)歸捻痛湯加減，用藥多選驅(qū)風(fēng)除濕的羌活、獨活、木瓜、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子加減清熱利濕之品；針對濕熱腹瀉嘔吐多選藿香正氣散、藿樸夏苓湯、甘露消毒丹加減治療；濕熱外感選翹荷湯、新加香薷飲、銀翹散。此氣用藥多走輕靈，用草葉、輕劑以防加重濕熱。

辛卯年五之氣(9月23日至11月23日)自秋分日至小雪日，主氣陽明燥金，客氣厥陰風(fēng)木，五行金克木，主氣克客氣，為相逆。但下半年為少陰君火在泉，此火可克主氣之金，使其無力克木，深秋不冷反溫，草木不凋反榮，此時“秋行春令”，陽氣不得及時肅降收斂，加之受少陰君火在泉之氣的影響，氣侯溫暖，此時人們易患感冒喘咳少痰，胸脅脹滿，胃脘不適，吞酸嘈雜，唇舌、皮膚干燥等。針對此時特殊情況，阮詩瑋教授認(rèn)為治療宜潤燥滋肺，肅肺酸收以抑肝氣之生發(fā)，降肺金以收斂陽氣入陰，選方以沙參麥冬湯為主，若咳嗽可選杏蘇散、百合固金湯、養(yǎng)陰清肺湯、清燥救肺湯等，應(yīng)遵照《內(nèi)經(jīng)》所述之“宜調(diào)厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之”的原則，使秋氣平，減少客氣風(fēng)木造成的不利影響。

辛卯年終之氣(11月23日至2012年1月21日)自小雪日至大寒日，主氣太陽寒水，客氣少陰君火，五行中水克火，主氣克客氣，是為相逆。但下半年為少陰君火在泉，此火可助客火，火盛轉(zhuǎn)而抗水克，此氣蟄蟲不藏，水不結(jié)冰，氣候溫和，是為暖冬。加之五之氣，秋行春令，肺氣肅將不足，地處福州，暖冬表現(xiàn)的更加明顯。此時有感冒流行，多為溫邪致病。阮詩瑋教授遵循《內(nèi)經(jīng)》“宜治少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以酸收之”原則治之。因整個下半年均是濕熱為盛，秋氣不降，冬不封藏，陽氣外越而不得入于少陰腎水，所以此時外感，亦不可用大量辛溫之品，阮詩瑋教授多選性味中和的荊防達(dá)表湯，慎用麻黃湯，即使不得已使用，也多為小劑量。治療方用六味地黃湯加減潛陽封陰，以固腎精；對于陽氣已經(jīng)浮越者，多取潛陽封髓丹、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)方組藥。此階段囑咐病人不可妄事作勞而擾動陽氣，以確保使陽氣得以正常封藏。

阮教授認(rèn)為，運用運氣學(xué)說，需要多方面分析，全局考慮，若是單靠大運或司天、在泉就給一年定性就很難得到與實際相符的答案。“五運之政，猶如權(quán)衡”，生克制化這個無形的規(guī)則自動調(diào)節(jié)著氣候的平衡，因此勝復(fù)之氣，需要重視，如果是暖冬，需考慮來年春天會不會有寒水復(fù)氣，若是寒春，需考慮會不會有當(dāng)年夏火復(fù)氣，需提前做出應(yīng)對。運用運氣學(xué)說，不能迷信自己推測的結(jié)果，要根據(jù)近期天氣實際變化趨勢，合理地做出下一步推斷，更要結(jié)合病人居住的地理位置、當(dāng)?shù)氐匦翁攸c全面分析。疾病發(fā)生與發(fā)展變化多樣，就如同氣候之變化無常，運用運氣學(xué)說要做的是知常達(dá)變，靈活應(yīng)對，不應(yīng)該拘泥于條文。總而言之，有什么樣的氣候，會對應(yīng)什么樣的病理變化，但人體又是具有差異性的，不同的人對不相同的氣候會出現(xiàn)不盡相同甚至不同的表現(xiàn)，“有是證，用是方”才是最終的原則，參考運氣學(xué)說，只是為了讓辨證更加符合中醫(yī)的天人一體觀，使辨證更加全面、準(zhǔn)確。

3 小結(jié)

從阮詩瑋教授對運氣思想的具體運用來看，對于治療慢性腎臟病，阮詩瑋教授會結(jié)合“六看”中的其它五個方面，尤其重視地域和體質(zhì)的影響，時刻不忘考慮福州地處東南沿海，從而導(dǎo)致福州人的濕熱體質(zhì)，每逢少陰君火、少陽相火、太陰濕土、太陽寒水主令皆能直接或間接加重本地居民的濕熱內(nèi)蘊證候，因此阮詩瑋教授常是先于氣至就已經(jīng)著手預(yù)防，氣雖遷位仍會追加1～2周前氣用藥，這正是治未病的中醫(yī)特色體現(xiàn)；雖是寒水客氣主令，阮詩瑋教授仍不會大量使用溫?zé)崴?，一是考慮本地居民的濕熱體質(zhì)，二是考慮福州本地陽氣封藏不深的特殊地氣。

對于主氣少陰君火、少陽相火當(dāng)令時，多從心、肝兩臟著手調(diào)節(jié)，用清心利尿、平肝熄風(fēng)的方法使陽氣不至上行太過；逢太陰濕土主氣當(dāng)令，則從肝、脾著手，治法以清利肝膽濕熱，燥濕健脾解暑為主，使?jié)駸嵊谐雎罚乐節(jié)駸岵Y(jié)；太陽寒水主氣當(dāng)令時，則從肺、腎治療，以防寒邪束表，熱不得外散，而形成“寒包火”之勢。

對于福州地域陽氣封藏不固的特殊地氣，更重視調(diào)理每年的初、終兩氣，初之氣預(yù)防升發(fā)太過，終之氣助肺之肅降、腎之封藏，使人體陰陽升降有序、各歸其位。

[1]蘇 穎.中醫(yī)運氣學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]張景明，陳震霖.中醫(yī)運氣學(xué)說解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[3]石可鏤.從西漢的災(zāi)害性天氣看五運六氣學(xué)說的科學(xué)性[J].北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1986，9(1)：3.

[4]盛國榮.運氣學(xué)說在肝病治療上的應(yīng)用[J].福建中醫(yī)藥，1962;7(1)：23.

[5]張 建，周冬枝，雷毅華.運氣學(xué)說與急性心肌梗塞初探[J].中醫(yī)藥學(xué)報，1991，(3)：1.

[6]趙明銳.探索火運太過與太陽黑子[J].上海中醫(yī)藥雜志，1981，(11)：40.

[7]王米渠，林 喬，吳 斌，等.運氣與寒暑的基因研究切入[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，19(4)：4.

[8]顧植山，陳 曦.五運六氣預(yù)測疫病的科學(xué)態(tài)度和方法探討[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2006，2(2)：137.

2013年福建省衛(wèi)生廳資助項目(No.wzsb201312)

1.河南省南陽市仲景堂醫(yī)院(473000)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)