●于 淼 曲博文 樸春麗

樸春麗從脾論治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)探析

●于 淼 曲博文 樸春麗▲

樸春麗教授認(rèn)為脾氣虧虛、中陽不足乃是甲狀腺功能減退癥的主要病機(jī)，所謂“脾為后天之本，氣血生化之源”，常采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，從脾論治，并自擬加味補(bǔ)中益氣湯以健脾益氣、溫補(bǔ)中陽，臨床隨證加減，能有效地治療本病，改善臨床癥狀。

甲狀腺功能減退癥 從脾論治 加味補(bǔ)中益氣湯 樸春麗

樸春麗教授為博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后，吉林省名中醫(yī)，吉林省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，擅長治療糖尿病及其各種急慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病心臟病等)及甲狀腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。在多年的臨床診療中總結(jié)出：脾氣虧虛、中陽不足乃是甲狀腺功能減退癥的主要病機(jī)，所謂“脾為后天之本，氣血生化之源”，因此在臨證治療中，常采用辨病與辨證合用之法，從脾入手，自擬加味補(bǔ)中益氣湯，以健脾益氣，溫補(bǔ)中陽，使中宮之臟，運(yùn)化有責(zé)，如大地逢春，萬物生長。更能謹(jǐn)遵中醫(yī)之理法，隨證加減，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，有效地改善臨床癥狀。

1 病因病機(jī)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由于體內(nèi)甲狀腺激素含量減少，或因其合成和分泌減少，亦可由組織利用不足所導(dǎo)致的一種全身代謝減低綜合征。臨床上較為常見，女性多于男性，乏力、怕冷、嗜睡、健忘、面色蒼白、顏面眼瞼浮腫、脫發(fā)、便秘等癥狀為常見表現(xiàn)。在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中，對于甲減并沒有明確的病名及論述，歷代醫(yī)家根據(jù)病變部位及臨床癥狀將甲減歸于“癭病”、“虛勞”、“水腫”等范疇。針對甲減的病因病機(jī)，各派醫(yī)家有著不同的認(rèn)識。潘文奎[1]針對甲減病人的主要臨床癥狀，諸如神疲乏力、畏寒肢冷、動作緩慢及健忘、性欲減退等，認(rèn)為其癥狀皆為腎陽虛衰的表現(xiàn)，故而強(qiáng)調(diào)本病的主要病機(jī)為腎陽虛衰。文建華[2]認(rèn)為該病主要病機(jī)為臟腑功能衰退、腎中陽氣不足，病位以腎為主，病變可涉及心脾二臟。易文明等[3]根據(jù)其元陽虛寒、氣血不足、臟腑受損等一派陽虛證候，大部分患者臨床表現(xiàn)與典型的脾腎陽虛證相似，因此推斷甲減的主要病機(jī)是脾腎陽虛。牛云飛等[4]認(rèn)為其病因多為年邁體弱、內(nèi)傷勞損或久病失養(yǎng)而引起脾腎虧虛。脾虛化源不足，氣血虧虛，氣虛血運(yùn)不暢而成血瘀；脾虛不統(tǒng)血，血溢脈外，留于體內(nèi)亦成瘀血。腎氣虧虛，腎陽不足，血脈失養(yǎng)，寒則血凝；故其病機(jī)關(guān)鍵為脾腎陽虛，血瘀阻絡(luò)。馮建華[5]認(rèn)為，根據(jù)本病的主要癥候來看，脾氣虧虛、中氣下陷貫穿本病始終；至于腎陽虧虛的癥狀，主要出現(xiàn)在本病發(fā)展過程的晚期階段，早、中期并不明顯，將腎陽虧虛作為原發(fā)性甲減的基本病機(jī)并不妥當(dāng)，反不若脾氣虧虛、中氣下陷更為恰當(dāng)。

樸春麗教授認(rèn)為，本病多由脾胃虛弱、中陽不足所致，而脾虛是各種虛證發(fā)病之關(guān)鍵因素。不管其是否因情志不遂、稟賦不足、外邪侵襲等因素誘發(fā)，最終都會影響到脾胃。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃一旦虛弱相繼會累及諸多臟腑，所謂五臟六腑無不依賴脾胃運(yùn)化水谷精微之濡養(yǎng)，如李東垣所說：“百病皆由脾胃衰而生之?！睕r且氣機(jī)升降失常貫穿本病始終，而脾胃又為氣機(jī)升降之樞紐，因此補(bǔ)脾是關(guān)鍵。人稟天地之氣而生，故氣足則有養(yǎng)，脾為生氣之本，脾胃虛弱，氣化乏源，不能充養(yǎng)一身臟腑經(jīng)絡(luò)皮膚，故肢倦乏力，面色蒼白或萎黃；氣虛則衛(wèi)外不固，不能“溫分肉，肥腠理”，是以畏寒，皮膚發(fā)涼脫屑；脾主清陽，宜升而惡降，若脾氣不足，升陽乏力，精微不輸，清竅失養(yǎng)，腦竅不通，可見嗜睡、健忘；脾又主運(yùn)化水液，若運(yùn)化失職，水液停滯于內(nèi)，則體重增加，顏面浮腫；氣為先導(dǎo)，虛則推動無力，腑氣不通，傳導(dǎo)之官虛而不作，則有便秘。故從臨床癥狀來看，脾氣虛貫穿疾病始終。補(bǔ)脾即是治本，探本求源，直中病所。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

樸春麗教授以“健脾益氣、溫補(bǔ)中陽”為治療大法，以補(bǔ)中益氣湯加味治療甲減患者，每每都能獲得良好效果。補(bǔ)中益氣湯原方由黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡組成。根據(jù)甲減的病因病機(jī)及臨床癥狀，在原方的基礎(chǔ)上加入香附、仙茅、仙靈脾、熟地黃和菟絲子幾味藥，臨證療效頗佳。方中黃芪色黃、味甘，其性入脾，能大補(bǔ)脾氣，更能升提一身清陽，為健脾益氣之要藥，故為君藥。人參培補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)健脾燥濕，炙甘草甘溫和中，被東垣稱為“除濕熱、煩熱之圣藥”之一，三者皆為鎮(zhèn)守中宮脾胃之要藥，與黃芪配伍，更增益氣之功，使脾健而升清；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，使陽中有陰，氣中有血，氣血相和，故臟腑經(jīng)絡(luò)皮膚皆得滋潤營養(yǎng)。然補(bǔ)氣而不行之，又有壅塞之嫌，故佐以陳皮理氣，使真氣周游經(jīng)脈，暢行無阻。然清陽不升，單補(bǔ)氣恐不能提，故少用柴胡、升麻，使所補(bǔ)之氣，如日中升，致使清陽出上竅，濁陰出下竅，氣有所主，血有所養(yǎng)。《內(nèi)外傷辨惑論》[6]云：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升”，又如《本草綱目》[7]謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！?香附者，理氣解郁之要藥，佐于諸補(bǔ)氣藥中，能增強(qiáng)其通行經(jīng)絡(luò)之力，幫助脾胃恢復(fù)運(yùn)化之力；仙茅氣味辛溫，能入腎經(jīng)，補(bǔ)腎益精，聰耳明目，其氣平和，補(bǔ)陽之中不動相火；仙靈脾又名淫羊藿，辛溫而入命門，補(bǔ)腎壯陽，益腎固筋，雖補(bǔ)命門而非大熱之物，功勝肉桂；菟絲子，稟中和之性而生，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)腎益精，不動相火，亦能令脾虛之者而進(jìn)食，入心、肝、腎三經(jīng)之妙藥；熟地黃甘溫而入肝腎，補(bǔ)腎之精血而填髓，退虛熱而潤燥，補(bǔ)五臟而調(diào)經(jīng)，聰耳明目。腎為先天之臟，內(nèi)有真火，生生不息，溫暖脾土，令脾土運(yùn)化有權(quán)，此所謂先天蘊(yùn)養(yǎng)后天。仙茅、仙靈脾能溫腎暖土，益腎中之真火以養(yǎng)脾土，配熟地黃、菟絲子滋陰益腎養(yǎng)精，使補(bǔ)陽而不至陽亢，更寓“陰中求陽”之意。又配上香附，使補(bǔ)而不滯，暢行經(jīng)絡(luò)，使諸補(bǔ)陽之藥不會壅塞?，F(xiàn)代藥理研究證明[8]，溫補(bǔ)腎陽藥物能提高甲減患者血清中甲狀腺激素的濃度，尤其是T3的血清濃度。諸藥合用，共奏益氣健脾、溫補(bǔ)中陽之功。臨證加減：便秘明顯者，可配麻仁、肉從蓉等潤腸通便；失眠嚴(yán)重者，可用茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神；浮腫明顯者，可加防己、澤瀉、車前子等利水消腫；健忘、脫發(fā)明顯者，多配伍白芷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎填精。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，39歲，2015年12月4日就診。自述2個月前曾被診斷為“甲狀腺功能減退”，期間間斷口服優(yōu)甲樂等西藥，癥狀未緩解。刻診：面色蒼白，兩眼乏神，神疲乏力，行動遲緩，健忘，精神難于集中，睡眠不佳，食欲不佳，畏寒怯冷，腰膝酸軟，二便正常，舌苔薄白，脈沉細(xì)弱。證屬脾氣虧虛，中陽不足。擬用補(bǔ)脾益氣，溫中補(bǔ)虛之法。處方：生黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，炙甘草10g，當(dāng)歸15g，陳皮10g，升麻5g，柴胡5g，仙茅15g，仙靈脾15g，熟地黃30g，菟絲子20g，補(bǔ)骨脂15g，茯神15g，遠(yuǎn)志15g。7劑，水煎服，每日1劑，日3服。

二診：患者自述乏力好轉(zhuǎn)，日間精神能夠集中，食欲和睡眠也有所改善，然仍舊畏寒，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。效不更方，于前方中加干姜15g，桂枝10g，杜仲30g。7劑，水煎服，每日1劑，日3服。

三診：患者已不畏寒，腰亦不酸，諸癥大減，自述服藥以來，越來越有精神，胃口大開。囑其服用補(bǔ)中益氣丸半個月以善后。

4 小結(jié)

臨床上因甲減就診的患者日益增多，隨著社會和工作壓力負(fù)荷過重及競爭日益激烈，人們的健康底線已瀕臨生理極限，精神負(fù)擔(dān)加重，以至于患病范圍小到學(xué)齡期兒童，大到步履蹣跚的老年人，覆蓋各個年齡段，其中尤以中青年患者為主。目前臨床上對甲減患者的治療多采用 L-T4(優(yōu)甲樂)替代療法，根據(jù)不同的年齡段及癥狀采用不同的劑量。但通過大量臨床病例顯示，單獨(dú)應(yīng)用優(yōu)甲樂不能從根本上緩解臨床癥狀，陳氏[9]認(rèn)為，甲狀腺機(jī)能減退是由全身細(xì)胞能量代謝水平下降引起的。西醫(yī)的治療方法多為L-T4(優(yōu)甲樂)的替代療法，雖然療效尚可，但此種方法也有不可避免的弊端，該藥大多需要終身服用，大多數(shù)患者依從性差，而且部分敏感體質(zhì)的患者在使用較大劑量時易產(chǎn)生心悸、煩躁等副作用，即使減量也不能緩解癥狀，最后不得不停用，使治療處于僵化。面對如此現(xiàn)狀，傳統(tǒng)中醫(yī)治療凸顯了優(yōu)勢，古方今用，不僅繼承了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的博大精深，而且還將辨證論治的理論應(yīng)用于臨床，為疾病的治療提供了新思路和新視野?，F(xiàn)代研究證實(shí)[10]，補(bǔ)中益氣湯除傳統(tǒng)的益氣健脾、甘溫除熱等作用外，還具有保護(hù)臟器功能及調(diào)節(jié)免疫、抗疲勞等藥理作用。這些研究的證實(shí)與推廣，進(jìn)一步為樸春麗教授使用加味補(bǔ)中益氣湯治療原發(fā)性甲減提供了理論依據(jù)。

樸春麗教授善于抓住疾病本質(zhì)，在臨床治療甲減時，全面審因辨證，重視從脾胃調(diào)治，辨證與辨病相結(jié)合，巧妙合理地運(yùn)用中藥，臨床根據(jù)健脾益氣、溫補(bǔ)中陽的原則來調(diào)整脾胃的運(yùn)化及升降功能，進(jìn)而使諸臟腑之氣血陰陽歸于平衡，臨床療效顯著，值得我們進(jìn)一步研究與推廣。

[1]潘文奎.從腎陰腎陽論治甲狀腺機(jī)能減退癥[J].中醫(yī)藥研究，1990，(2)：20.

[2]廖 虹，文建華.中西醫(yī)結(jié)合治療亞臨床甲減的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2011，3(2)：63.

[3]易文明.右歸丸對亞臨床甲減患者TSH影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(8)：1861.

[4]牛云飛，方朝暉，李中南，等.溫腎健脾通絡(luò)法干預(yù)老年亞臨床甲狀腺機(jī)能減退癥臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24 (5)：404.

[5]徐燦坤.馮建華補(bǔ)中益氣湯治療原發(fā)性甲減臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(9)：32-34.

[6]李一鳴.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：16-17.

[7]李時珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：649-650.

[8]徐燦坤，賈錫蓮，曲竹秋.右歸丸對實(shí)驗(yàn)性甲減人鼠心肌GluT4mRNA表達(dá)水平的影響[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志2005，18 (9)：1198-1200.

[9]陳云山.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥30例[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24(6) ：32-33.

[10]胡 兵，安紅梅，沈克平.補(bǔ)中益氣湯現(xiàn)代藥理學(xué)研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2008，6(7)：752.

長春中醫(yī)藥大學(xué)(130117)

▲通訊作者 樸春麗，女，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事內(nèi)分泌疾病的臨床研究。E-mail：1006274765@qq.com