吳寰宇，宮霄歡，潘浩，胡家瑜，何懿，張曦，袁政安

上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

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中東呼吸綜合征疫情的進(jìn)展及防控

吳寰宇，宮霄歡，潘浩，胡家瑜，何懿，張曦，袁政安

上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

摘要：中東呼吸綜合征(MERS)是一種由新型冠狀病毒引起的呼吸道疾病。截至2015年7月10日，世界衛(wèi)生組織(WHO)通報(bào)全球共報(bào)告1 368例確診病例，其中至少490例死亡，病死率達(dá)35.82%。韓國自2015年5月20日確診首例病例以來，截至7月19日，累計(jì)報(bào)告186例，其中1例輸入至我國。鑒于我國與中東地區(qū)及韓國有持續(xù)的人員往來，不排除再次發(fā)生輸入性病例的可能。本文就MERS疫情進(jìn)展、防控應(yīng)對(duì)等進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：中東呼吸綜合征；疫情；流行病學(xué)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防控制

中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)是一種由新型冠狀病毒引起的呼吸道疾病。國際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組于2013年5月正式將其命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)[1]。截至2015年7月10日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)共報(bào)告全球1 368例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中至少490例死亡，病死率近36%[2]。韓國自2015年5月20日確診首例病例以來，截至2015年7月19日，累計(jì)報(bào)告186例病例，其中1例輸入至我國。鑒于我國與中東地區(qū)有持續(xù)的人員往來(包括旅游、朝覲、務(wù)工人員等)，不排除再次發(fā)生輸入性病例的可能。本文從MERS疫情進(jìn)展、防控應(yīng)對(duì)等進(jìn)行闡述，以期對(duì)了解全球疫情進(jìn)展、借鑒國外防控經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)及采取針對(duì)性防控應(yīng)對(duì)措施有所助益。

1MERS-CoV傳染源和傳播途徑

MERS-CoV感染的臨床表現(xiàn)，根據(jù)嚴(yán)重性分為無癥狀感染、輕癥和重癥。重癥表現(xiàn)為肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克及多器官衰竭，最終可能導(dǎo)致死亡[3]。重癥病例的危險(xiǎn)因素包括免疫功能不全和患有基礎(chǔ)疾病，如肥胖、糖尿病、心臟疾病、肺部疾病等[4-6]，76%的MERS感染者患有至少一種基礎(chǔ)疾病，死亡病例中患有基礎(chǔ)疾病者比例顯著高于康復(fù)病例或無癥狀感染者(86.8%vs.42.4%)[3]。二代病例多表現(xiàn)為無癥狀或輕癥[3]。

人感染MERS-CoV的確切來源和傳播方式尚未明確?？赡艿母腥緛碓窗ɑ颊?、單峰駱駝和蝙蝠，可能的傳播方式包括飛沫傳播、接觸傳播和飲食傳播。

在沙特、韓國、伊朗等國曾發(fā)生多起聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染，結(jié)合流行病學(xué)及基因?qū)W研究，證實(shí)MERS-CoV可在家庭成員、醫(yī)護(hù)人員及共同住院患者之間傳播，具備有限的人傳人能力，但尚無持續(xù)性人傳人的證據(jù)[7]。目前人際間傳播主要為家庭內(nèi)傳播和醫(yī)院內(nèi)傳播：約5%家庭接觸者會(huì)感染病毒[8]，而大多數(shù)MERS-CoV病例是由于醫(yī)院感染控制不當(dāng)導(dǎo)致患者-患者或患者-醫(yī)務(wù)人員間的傳播[7]，如2015年5月韓國的MERS疫情。2013年4~5月在沙特發(fā)生的一起醫(yī)院疫情中，23例共同接受血液透析或在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)治療的患者感染的MERS-CoV來自同一分支[4]。MERS-CoV主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，但不排除經(jīng)氣溶膠傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2全球MERS疫情進(jìn)展

2.1MERS發(fā)生的地區(qū)分布

截至2015年7月8日，WHO通報(bào)全球報(bào)告的1 368例MERS確診病例分布在亞洲、歐洲、非洲和美洲的26個(gè)國家。其中中東地區(qū)(沙特、阿聯(lián)酋等10個(gè)國家)報(bào)告1 156例， 占84.50%； 歐洲地區(qū) (英國、德國等8個(gè)國家)報(bào)告15例，占1.10%；亞洲地區(qū) (韓國、菲律賓、中國等5個(gè)國家) 報(bào)告190例，占13.89%；其他地區(qū)(美國、阿爾及利亞、突尼斯)報(bào)告7例，占0.51%。全球病例絕大多數(shù)來自沙特，報(bào)告1 037例，占75.80%；其次為韓國185例，占13.52%(圖1)[7]。

圖1全球MERS確診病例的地區(qū)分布(截至2015年7月8日)

Fig.1Area distribution of confirmed MERS cases (As of 8 July 2015)

根據(jù)歐洲疾病預(yù)防控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年~2015年6月28日，全球MERS確診病例1 379例，其中死亡531例，病死率為38.51%。其中中東地區(qū)病死率為41.67%，歐洲病死率為53.33%，亞洲病死率為17.74%，其他地區(qū)病死率為28.57%。中東地區(qū)和歐洲的病死率高于全球水平，而亞洲和其他地區(qū)的病死率低于全球水平，尤其是亞洲病死率低于20%。病例數(shù)較多的沙特和韓國病死率分別為44.13%和19.25%[10,11]。

2.2MERS發(fā)生的時(shí)間分布

全球首例MERS患者于2012年6月發(fā)病，同年9月第2例患者發(fā)病。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，2012年4月在約旦發(fā)生一起包含13例MERS病例的疫情[12]。2012年全球MERS疫情處于散發(fā)狀態(tài)，共報(bào)告9例確診病例；2013年共報(bào)告168例，基本為散發(fā)狀態(tài)；2014年4月報(bào)告病例數(shù)開始明顯增加，4~5月出現(xiàn)暴發(fā)疫情，隨著病例數(shù)增加，出現(xiàn)聚集性病例，當(dāng)年報(bào)告768例；2015年1~7月(至7月7日)已累計(jì)報(bào)告423例，其中超過40%來自韓國[7,10]。2012年以來全球MERS發(fā)病情況見圖2[7]。

圖2MERS病例的流行曲線(截至2015年7月7日)

Fig.2Epidemic curve of MERS (As of 7 July 2015)

2.3MERS發(fā)生的人群分布

MERS確診病例中，男性是女性的2.1倍，約50%為年齡40歲以上的男性。年齡最小為9個(gè)月，最大為99歲，中位數(shù)為50歲；男性平均年齡為53歲，女性平均年齡為46歲(圖3)[7,13]。兒童病例少有報(bào)道，多為輕癥或無癥狀[14-16]。

3韓國及亞洲的MERS疫情

3.1韓國MERS疫情

2015年5月24日，韓國報(bào)告3例MERS確診病例。首發(fā)病例為一名68歲男性，4月18日~5月4日曾前往包括巴林、阿聯(lián)酋、沙特、卡塔爾在內(nèi)的中東地區(qū)旅行，返回韓國后于5月11日發(fā)病，5月20日確診為MERS。第2例為首例患者的63歲妻子，因家庭接觸而感染。第3例為與首例患者同病房的76歲男性患者。其后，上述患者的家人、探視者、醫(yī)護(hù)人員、同一病房或同一醫(yī)院的患者相繼感染[17]。在此次疫情中，韓國共有5個(gè)行政區(qū)劃單位(首爾、釜山、大田廣域、京畿道、忠清南道)的16家醫(yī)院報(bào)告了確診病例[18]。截至2015年7月19日，韓國共報(bào)告186例MERS確診病例(含1例輸入中國的病例)。其中死亡36例，病死率為19.35%；136例出院；14例仍在住院治療。7月6日起未報(bào)告新增病例[11]。韓國累計(jì)對(duì)16 693名接觸者進(jìn)行了隔離觀察，至7月19日仍有22名接觸者在接受隔離觀察[11]。此次韓國MERS疫情為中東地區(qū)以外最大的暴發(fā)疫情，并出現(xiàn)了二代、三代甚至四代病例。

圖3MERS確診病例的年齡和性別分布(截至2015年6月7日)

Fig.3Age and gender distribution of confirmed MERS cases (As of 7 June 2015)

186例確診病例中，111例為男性(占59.68%)，男女比為1.6∶1；年齡中位數(shù)為55歲，最小者16歲，最大者87歲，30歲及以上者占多數(shù)[2,10]。對(duì)確認(rèn)病例進(jìn)行分類，82例為住院患者(占44.09%)；65例為家庭成員或探視者(占34.95%)；其余39例為醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院?jiǎn)T工(占20.97%)，包括8名醫(yī)師、15名護(hù)士、2名放射科醫(yī)師、8名護(hù)工等。36例死亡病例中，男性24例，占66.7%；29例年齡超過60歲，占80.6%；33例屬于高危人群，即高齡或患有心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，占91.7%。19例正在接受治療的病例中，4例病情危重，其余病情穩(wěn)定[11]。

3.2中國MERS疫情

2015年5月29日，中國確診首例MERS病例。該病例為44歲韓國男性，京畿道烏山市人，曾于5月23~24日在醫(yī)院陪護(hù)其父親(第3例韓國確診病例)，屬M(fèi)ERS病例的密切接觸者。5月19日其在韓國境內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，25日體溫38.7 ℃，26日經(jīng)中國香港及深圳入境到廣東省惠州市，28日凌晨由惠州市中心人民醫(yī)院收治入院，29日根據(jù)病例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果確診為MERS。入院后，5月29日該病例出現(xiàn)雙下肺病變，考慮感染性肺炎；30日予以抗病毒治療；31日病情加重，出現(xiàn)高熱、中度呼吸窘迫綜合征；6月2日狀態(tài)好轉(zhuǎn)；6月9日開始出現(xiàn)特異性抗體； 6月19日及25日兩次標(biāo)本檢測(cè)MERS-CoV核酸均為陰性；6月26日治愈返回韓國。

該病例確診后，廣東省及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，對(duì)省內(nèi)75名密切接觸者隔離觀察。截至6月11日，所有密切接觸者均未出現(xiàn)不適，經(jīng)兩次采樣檢測(cè)MERS-CoV核酸陰性，觀察期滿解除隔離醫(yī)學(xué)觀察。此外，中國香港對(duì)該病例29名密切接觸者及32名其他接觸者進(jìn)行隔離觀察或醫(yī)學(xué)觀察，均未出現(xiàn)病癥。我國確診首例MERS后，積極采取防控措施，使患者得到及時(shí)有效的救治，密切接觸者也未續(xù)發(fā)，醫(yī)務(wù)人員零感染，有效防止了疫情在國內(nèi)擴(kuò)散。

3.3泰國、菲律賓MERS疫情

2015年6月18日，泰國報(bào)告首例輸入性MERS確診病例，為一名75歲阿曼男子，患有基礎(chǔ)疾病。其6月10日出現(xiàn)癥狀并在阿曼住院，由于癥狀未有好轉(zhuǎn)，于6月15日飛抵曼谷并入院，6月18日確診為MERS，7月18日身體恢復(fù)且兩次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)MERS-CoV核酸均為陰性，康復(fù)出院。密切接觸者均未出現(xiàn)不適[19, 20]。

2015年7月6日，菲律賓報(bào)告該國第2例MERS確診病例，為一名36歲芬蘭男子。其6月10~18日在沙特旅行，6月19日抵達(dá)菲律賓，6月25日前往新加坡后返回菲律賓，期間均無癥狀，6月30日出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽，7月4日確診，病例情況穩(wěn)定[21]。因該病例間隔48 h兩次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)MERS-CoV核酸陰性，且康復(fù)狀況良好，于7月10日出院。菲律賓繼續(xù)對(duì)36名密切接觸者進(jìn)行為期14 d的醫(yī)學(xué)觀察，未出現(xiàn)癥狀[22]。

4MERS的防控

4.1WHO對(duì)韓國MERS疫情的評(píng)估和建議

2015年6月9~13日，WHO對(duì)韓國暴發(fā)的MERS疫情進(jìn)行考察，認(rèn)為暴發(fā)源于具有中東地區(qū)旅行史的單個(gè)病例，通過醫(yī)院內(nèi)感染和病例日?；顒?dòng)而傳染給家庭接觸者、同病區(qū)/病房患者及診療護(hù)理醫(yī)務(wù)人員。韓國MERS疫情為中東地區(qū)以外最大的一起暴發(fā)疫情，出現(xiàn)多例四代病例，并進(jìn)一步傳播到其他國家(中國)。韓國此次暴發(fā)的MERS疫情與之前中東地區(qū)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)模式類似，均因未能采取有效的醫(yī)院內(nèi)感染防控措施所致。尚無有力證據(jù)表明病毒已變得更易傳播，也無證據(jù)表明在韓國發(fā)生了持續(xù)的社區(qū)傳播[23]。

WHO考察團(tuán)認(rèn)為韓國此次MERS疫情暴發(fā)與以下因素有關(guān)：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)MERS不熟悉，準(zhǔn)備不足；②感染防控措施不理想；③急診室和病房過于擁擠，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生和發(fā)展；④韓國人生病后有到多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的習(xí)慣；⑤韓國有親朋好友到醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪護(hù)、探視患者的習(xí)俗[23]。

WHO考察團(tuán)建議韓國加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控措施；加強(qiáng)對(duì)發(fā)熱或呼吸道疾病患者的監(jiān)測(cè)，及早全面識(shí)別和調(diào)查所有密切接觸者；嚴(yán)格檢疫/隔離和監(jiān)控所有接觸者和疑似病例；阻止感染者和接觸者旅行；改善處理嚴(yán)重傳染病所需的人才配備和醫(yī)療設(shè)施[23]。

韓國疫情發(fā)生后，WHO再次強(qiáng)調(diào)提高感染防控意識(shí)并完善相關(guān)措施對(duì)阻止疫情在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的擴(kuò)散至關(guān)重要。MERS早期癥狀無特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)，因此應(yīng)在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)可能的MERS病例和具有急性呼吸道癥狀的所有病例建立并實(shí)施快速篩選評(píng)估和明確分類。同時(shí)，無論患者診斷情況如何，醫(yī)務(wù)人員要確保對(duì)所有患者和所有操作始終如一地采取標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)措施。此外，診治急性呼吸道感染患者時(shí)，除具備標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施外還應(yīng)采取飛沫防護(hù)措施；診治MERS可能或者確診病例時(shí)，應(yīng)另外采取接觸防護(hù)及眼部保護(hù)措施；進(jìn)行可產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)，應(yīng)另外采取空氣傳播防護(hù)措施[7]。

MERS重癥高危人群在前往有單峰駱駝出現(xiàn)的農(nóng)場(chǎng)和市場(chǎng)時(shí)應(yīng)采取防護(hù)措施，包括避免接觸駱駝、不飲用駱駝的奶、不吃沒有煮熟的肉類。與駱駝接觸的工作人員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，包括手衛(wèi)生習(xí)慣；在接觸駱駝時(shí)穿保護(hù)服裝進(jìn)行表面防護(hù)并每天清洗；避免工作時(shí)被污染的衣服、鞋子及其他物品被家庭成員接觸[7]。

無病例報(bào)告的國家，尤其是與中東地區(qū)有大量人員旅行、勞務(wù)往來的國家應(yīng)保持高度警惕，繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控程序。WHO要求所有成員國報(bào)告確診及可能病例，以及病例的接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床信息，以實(shí)現(xiàn)最有效的國際防范和應(yīng)對(duì)。不建議采取邊境篩查措施，不建議采取任何旅行或貿(mào)易限制措施[7]。

4.2ECDC的MERS防控建議

ECDC認(rèn)為必須對(duì)國際旅行者進(jìn)行監(jiān)測(cè)；迅速采取措施控制醫(yī)源性感染對(duì)防止更廣范圍的傳播有關(guān)鍵意義。在醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)落實(shí)感染防控措施對(duì)阻斷傳播和預(yù)防醫(yī)源性感染聚集性發(fā)病十分重要。早期發(fā)現(xiàn)少量呼吸道感染輸入性病例的挑戰(zhàn)在于要能詢問出病例的旅行史，并對(duì)所有出現(xiàn)癥狀的急性呼吸道感染病例采取足夠的感染防控措施[10]。

4.3中國香港特別行政區(qū)衛(wèi)生署MERS防控建議

中國香港市民特別是長(zhǎng)期病患者，如非必要，避免到韓國旅游。旅游人士如須前往韓國或中東地區(qū)，應(yīng)盡量避免到訪當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)。到中東地區(qū)的旅游人士應(yīng)避免到農(nóng)場(chǎng)、農(nóng)莊或有駱駝的市場(chǎng)，亦應(yīng)避免接觸患者及動(dòng)物，特別是駱駝、雀鳥或家禽。

4.4我國MERS防控建議

我國發(fā)生輸入性MERS確診病例后，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織中國疾病預(yù)防控制中心對(duì)我國MERS疫情開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)為：①不排除該病例密切接觸者中發(fā)生繼發(fā)感染的可能性，因?yàn)椴±刖硶r(shí)處于MERS傳染性較強(qiáng)的時(shí)期，盡管廣東和中國香港已追蹤到的密切接觸者在醫(yī)學(xué)觀察期間未出現(xiàn)不適，但密切接觸的人數(shù)較多，對(duì)同航班旅客、從中國香港至深圳及從深圳至惠州大巴上的旅客進(jìn)行追蹤存在很大困難，可能會(huì)有一定比例失訪。如果未追蹤到的密切接觸者中有繼發(fā)病例發(fā)生，則繼發(fā)病例的密切接觸者還可能再次傳播。但同時(shí)未發(fā)現(xiàn)該輸入性病例在被隔離前有咳嗽等呼吸道表現(xiàn)，提示其排出病毒的能力相對(duì)較小，傳播可能性有所下降。②在廣東當(dāng)?shù)卦斐沙掷m(xù)傳播的可能性較低，因?yàn)镸ERS-CoV未發(fā)生大的變異，尚不具備持續(xù)的社區(qū)傳播能力；廣東當(dāng)?shù)匾巡扇×瞬±綦x治療、密切接觸者隔離醫(yī)學(xué)觀察、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染控制等措施。③我國公民在中東國家發(fā)生感染及從中東國家輸入疫情的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在，但輸入后發(fā)生大規(guī)模疫情的可能性極低。MERS-CoV具有一定的人際傳播能力，尚不具備持續(xù)的社區(qū)傳播能力。2012年MERS疫情發(fā)生以來，我國已進(jìn)行針對(duì)性的技術(shù)儲(chǔ)備，制定并發(fā)布了病例診斷、疫情防控、病例診斷程序、醫(yī)院感染防控等方案和技術(shù)指南，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展了針對(duì)流行病、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。通過10多年來的建設(shè)和發(fā)展，目前的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有能力通過加強(qiáng)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)病例并進(jìn)行感染控制。

韓國發(fā)生MERS疫情后，上海市及時(shí)啟動(dòng)了公共衛(wèi)生聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，衛(wèi)生、出入境、口岸、旅游、文化廣播等相關(guān)部門密切配合，協(xié)同應(yīng)對(duì)，開展專題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和MERS輿情監(jiān)測(cè)，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好應(yīng)急值守和應(yīng)急準(zhǔn)備，編制發(fā)放中英文健康告知，及時(shí)與媒體溝通。截至2015年7月19日，上海市未報(bào)告發(fā)現(xiàn)MERS病例。

鑒于韓國MERS暴發(fā)疫情，考慮我國與中東地區(qū)的持續(xù)人員往來，不排除再次發(fā)生輸入性病例的可能。雖然我國成功應(yīng)對(duì)并處置了韓國輸入病例，有效防止了疫情在國內(nèi)擴(kuò)散，但仍需提高警惕，密切關(guān)注國際疫情，加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)，完善傳染病防控體系建設(shè)，提高突發(fā)疫情應(yīng)對(duì)能力。

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Epidemic situation and strategies on prevention and control of Middle East respiratory syndrome

WU Huan-Yu, GONG Xiao-Huan, PAN Hao, HU Jia-Yu, HE Yi, ZHANG Xi, YUAN Zheng-An

Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China

Abstract:Middle East respiratory syndrome (MERS) is a viral respiratory disease caused by a novel coronavirus. The first case of MERS was reported in Saudi Arabia in 2012. As of 10 July 2015, 1 368 laboratory-confirmed cases (490 deaths; mortality rate 35.82%) have been reported to World Health Organization (WHO). Since the first case reported on 20 May 2015, and as of 19 July, Republic of Korea has reported 186 confirmed MERS cases, including one case exported to China. Considering the continuous personnel exchanges of China with Middle East Region and Republic of Korea, the possibility cannot be ruled out that imported MERS cases could emerge again in China. This review elaborates the epidemic characteristics and strategies of prevention and control of MERS.

Key words:Middle East respiratory syndrome; Epidemic; Epidemiology; Risk assessment; Prevention and control

收稿日期：(2015-11-18)