由明學(xué)　敖明珠　馮去非

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)科處理方式的選擇。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年2月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后或子宮肌瘤核除術(shù)后的瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦112例的臨床資料，同期選擇再次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦981例，分析瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)科處理方式的選擇。 結(jié)果 112例陰道試產(chǎn)患者中有107例試產(chǎn)成功，成功率為95.5%，其中自然分娩者97例，陰道助產(chǎn)10例（其中產(chǎn)鉗3例，胎頭吸引5例，臀助產(chǎn)2例），剖宮產(chǎn)5例，再次剖宮產(chǎn)分娩為986例。瘢痕子宮陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)兩組分娩方式的孕婦在年齡、孕周、新生兒血氣、產(chǎn)褥病率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院天數(shù)明顯低于剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠，符合陰道分娩條件的孕婦，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。陰道試產(chǎn)利大于弊，且不增加子宮破裂風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；妊娠；陰道分娩；再次剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0052-03

[Abstract] Objective To explore the selection of obstetrical management approach for repeated pregnancy with scarred uterus. Methods Clinical data of 112 puerpera with scarred uterus for repeated pregnancy were retrospectively analyzed. They were admitted to our hospital and were given cesarean section or myomectomy from March 2014 to February 2015. 981 cases with repeated cesarean section were collected at the same time. The selection of obstetrical management approach for repeated pregnancy with scarred uterus was analyzed. Results Among 112 patients with vaginal trial labor， 107 patients were successful， and the successful rate was 95.5%. Among them， 97 patients were natural delivery， 10 patients were vaginal assistant delivery （3 cases of obstetrics forceps， 5 cases of vacuum extractor of fetal head and 2 cases of breech delivery）， and 5 patients were cesarean section， there were 986 cases with repeated cesarean section. There were no statistically significant differences of pregnant women's age， gestational weeks， neonatal blood gas and morbidity rate of puerperium compared between the two groups of delivery modes of repeated pregnancy with scarred uterus and repeated cesarean section（P>0.05）； the amount of bleeding， neonatal body weight and length of stay in the puerpera with vaginal delivery were all significantly lower than those in the puerpera with cesarean section， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The pregnant women with repeated pregnancy in scarred uterus who meet the criteria of vaginal delivery should be given the opportunity of vaginal trial delivery. The advantages of vaginal trial delivery are more than disadvantages， and the risk of uterine rupture is not higher.

[Key words] Scarred uterus； Pregnancy； Vaginal delivery； Repeated cesarean section

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤核除術(shù)及人工流產(chǎn)子宮穿孔等都可形成瘢痕子宮。近十年來，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)相對安全，故剖宮產(chǎn)率也不斷上升，由于二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠也有所增加，如何正確選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，以及瘢痕子宮選擇陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的恰當處理越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注。本文選擇2014年3月～2015年2月我院收治的112例瘢痕子宮選擇陰道分娩的產(chǎn)婦進行回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，旨在最大程度地改善母嬰結(jié)局。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年3月～2015年2月于我院產(chǎn)房分娩的瘢痕子宮孕婦1093例，其中選擇陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦112例（10.2%，112/1093），年齡24～42歲，孕周32+2～41+6周，產(chǎn)次1～5次，其中剖宮產(chǎn)術(shù)94例（83.9%，94/112），子宮肌瘤核除術(shù)17例（15.2%，17/112），人工流產(chǎn)致子宮穿孔1例（0.9%，1/112），同期于病房選擇再次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦981例（89.8%，981/1093），孕婦年齡23～44歲，孕周34～41+4周，產(chǎn)次1～5次，新生兒體重1900～5400 g，所有產(chǎn)婦在孕周、年齡及產(chǎn)次上無明顯差異（P>0.05）。

1.2 VBAC篩選條件[1]

詳細詢問前次剖宮產(chǎn)指證及再次妊娠相關(guān)情況，全面的產(chǎn)前檢查是VBAC的先決條件，我院符合下列條件者可選擇陰道分娩：a.本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術(shù)2年以上；b.前次剖宮產(chǎn)術(shù)為足月妊娠，術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前術(shù)后均無感染，術(shù)后切口愈合良好，無感染；c.前次剖宮產(chǎn)指證不復(fù)存在，且本次無新的剖宮產(chǎn)指證存在；d.超聲顯示子宮下段切口處肌層連續(xù)，無憩室存在；e.本次妊娠估計胎兒體重<4000 g或不超過上次胎兒體重；f.患者有意愿陰道試產(chǎn)并能夠承擔試產(chǎn)失敗或子宮破裂等后果；g.子宮肌瘤核除術(shù)肌瘤直徑<5 cm且未穿透黏膜層。

1.3陰道試產(chǎn)管理方法

要求陰道分娩的患者在臨產(chǎn)后做好備皮、備血等術(shù)前準備，潛伏期密切觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測胎心變化、宮縮強度及孕婦的相關(guān)癥狀、體征。進入活躍期后向產(chǎn)房醫(yī)師口頭交班，活躍期及第二產(chǎn)程全程胎心監(jiān)護，人工破膜、催產(chǎn)素催產(chǎn)術(shù)等操作均由副主任級以上醫(yī)師決定。盡量縮短第二產(chǎn)程，采用適當?shù)姆椒幍乐a(chǎn)，禁止加腹壓。如出現(xiàn)胎心變異減速等子宮破裂征象，則放寬剖宮產(chǎn)指證。

1.4 觀察指標

瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指證，陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)患者的年齡、孕周、新生兒體重、新生兒血氣（pH、PCO2、PO2）、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)

112例陰道試產(chǎn)患者中有107例試產(chǎn)成功，成功率為95.5%，其中自然分娩者97例，陰道助產(chǎn)10例（其中產(chǎn)鉗3例，胎頭吸引5例，臀助產(chǎn)2例），剖宮產(chǎn)5例。所有患者產(chǎn)后探查子宮下段均連續(xù)完整。

2.2 選擇性再次剖宮產(chǎn)

986例瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，其中妊娠逾期者（孕周>41周，未臨產(chǎn)）184例（18.7%，184/986），占瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征的首位，與臨床醫(yī)生及患者懼怕瘢痕子宮引產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂等風(fēng)險有關(guān)。子宮下段異常131例（13.3%，131/986），包括子宮下段近切口處肌層不連續(xù)，子宮切口憩室或子宮下段厚度<2 mm。其他指證94例（9.5%，94/986），包括胎膜早破、相對頭盆不稱、骨盆畸形及前次剖宮產(chǎn)術(shù)式及感染情況不明等。

2.3 瘢痕子宮陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)臨床數(shù)據(jù)比較

112例陰道試產(chǎn)患者有5例再次剖宮產(chǎn)術(shù)，故本研究中瘢痕子宮陰道分娩實際為107例，再次剖宮產(chǎn)分娩為986例。兩組分娩方式的孕婦在年齡、孕周、新生兒血氣、產(chǎn)褥病率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院天數(shù)明顯低于剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

我們通常建議剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女應(yīng)嚴格避孕2年，可以降低再次妊娠子宮破裂及胎盤植入的風(fēng)險。研究表明[2]，妊娠間隔少于18個月者與子官破裂風(fēng)險顯著增高有關(guān)。術(shù)后6個月～1年妊娠，有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織在子宮切口處生長，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織。術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)。但子官瘢痕肌肉化的程度隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織明顯失去原來的結(jié)構(gòu)。對剖宮產(chǎn)3年以內(nèi)的孕婦，子宮下段厚度可能不是預(yù)測試產(chǎn)中子宮破裂的適應(yīng)指標。但剖宮產(chǎn)術(shù)后分娩間隔年限仍然是重要預(yù)測指標，瘢痕可能在3～7年間愈合才達到最佳狀態(tài)[3]。另外，剖宮產(chǎn)使婦女隨后的自然生育能力降低。對于瘢痕子宮有再生育要求的婦女，應(yīng)該在嚴格避孕2年后孕前檢查無妊娠禁忌證的情況下，盡早計劃懷孕。本研究中，因前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠小于2年而選擇再次剖宮產(chǎn)有105例，占再次剖宮產(chǎn)的10.7%，可見間隔時間短的瘢痕子宮再次妊娠，多數(shù)選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)。

對于子宮肌瘤核除術(shù)后再次妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，不但與核除肌瘤的大小、數(shù)量及類型有關(guān)，更與醫(yī)師操作技術(shù)有密切關(guān)系。術(shù)中應(yīng)重視瘤腔的縫合、切口應(yīng)對合整齊、避免過度的電凝止血，術(shù)后預(yù)防切口感染。一般而言，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，且肌瘤較小者，術(shù)后間隔3～6個月受孕是安全的；如術(shù)中瘤腔較大且貫穿子宮全層或切口感染，應(yīng)延長受孕時間至術(shù)后1～2年。另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個月，再次計劃妊娠前，常規(guī)行超聲檢查，了解瘢痕的愈合情況，觀察瘢痕是否完整，局部是否有缺損（憩室）、瘢痕缺損的大小、瘢痕缺損處剩余肌層的厚度等[4]。本研究中子宮肌瘤核除術(shù)17例（15.2%，17/112），選擇病例均為漿膜下肌瘤或壁間凸向漿膜下的肌瘤，均未穿透黏膜層，故再次陰道分娩無子宮破裂或先兆子宮破裂的發(fā)生。人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔患者，應(yīng)至少避孕半年，再次計劃妊娠前行B超檢查沒有瘢痕愈合不良的情況。

自20世紀80年代開始，由于子宮下段剖宮產(chǎn)代替了古典式剖宮產(chǎn)，許多產(chǎn)科醫(yī)生已不再遵循“一次剖宮產(chǎn)、永遠剖宮產(chǎn)”的陳規(guī)，VBAC的人數(shù)逐漸增多。醫(yī)患雙方對VBAC風(fēng)險承受能力在很大程度上影響了分娩方式的選擇。另一方面，產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性也決定了產(chǎn)婦的分娩方式，有時產(chǎn)科醫(yī)師過分強調(diào)子宮破裂風(fēng)險，更有相當多的醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)，可增加患者近期和遠期并發(fā)癥，其中最常見的近期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、腹腔臟器損傷、術(shù)后感染、下肢靜脈栓塞等，嚴重者甚至?xí)履竷核劳鯷4]；剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥包括慢性腹痛、盆腔臟器粘連、胎盤植入、前置胎盤、不孕不育等明顯高于陰道分娩[6]。國內(nèi)外文獻報道VBAC的成功率在34.1%～90.1%，VBAC是相對安全的，并在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[7]。多數(shù)學(xué)者認為剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦使用縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)是有效的，并不增加孕婦和胎兒的危險。先兆子宮破裂，只要發(fā)現(xiàn)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩并不增加母兒危險[8]。提高陰道分娩質(zhì)量，是VBAC成功的關(guān)鍵之一，剖宮產(chǎn)率不斷升高的一個主要原因是孕婦對陰道分娩缺乏信心和安全感，只有提高了產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的分娩技術(shù)，才能盡量避免陰道試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)的發(fā)生[9]。本研究中有18.7%（184/986）的孕婦因妊娠逾期而選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)，其中大部分因為產(chǎn)科醫(yī)生對瘢痕子宮引產(chǎn)的懼怕所致。在陰道試產(chǎn)過程中需要提高警惕，嚴密關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及機體狀況，根據(jù)宮縮情況及胎心變化，產(chǎn)程進度等判斷是否轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，如出現(xiàn)相關(guān)指征需及時手術(shù)或搶救[10]。本研究中，所有陰道分娩患者均在產(chǎn)房中待產(chǎn)，全程胎心監(jiān)護，由一名副主任醫(yī)師專門負責產(chǎn)程進展，確保母兒安全。

妊娠婦女的年齡與陰道分娩率成反比，研究表明，雖然未能確定影響陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦具體年齡界限，可是隨年齡的增加，順產(chǎn)成功率降低，而子宮破裂風(fēng)險升高[11]。本文中子宮陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)年齡比較無明顯差異，這與很多臨床研究結(jié)論相同[12，13]。巨大兒可使子宮過度膨脹，可能引起子宮收縮乏力，同時巨大兒也增加了頭盆不稱的發(fā)生，所以，巨大兒降低了陰道試產(chǎn)成功率。我院對于瘢痕子宮合并巨大兒多數(shù)采取再次剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥之一為產(chǎn)后出血，故再次剖宮產(chǎn)與VBAC比較，產(chǎn)后出血量明顯增多[14，15]。我院剖宮產(chǎn)術(shù)后住院4～5 d，而陰道分娩產(chǎn)后觀察24～48 h可出院。兩種分娩方式母兒結(jié)局無明顯差異，均未發(fā)生子宮破裂。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后及未穿透子宮黏膜層的子宮肌瘤核除術(shù)，術(shù)后再次妊娠符合陰道分娩條件的孕婦，應(yīng)詳細詢問病史、全面產(chǎn)前檢查、良好醫(yī)患溝通，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。陰道試產(chǎn)利大于弊，且不增加子宮破裂風(fēng)險。

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（收稿日期：2015-08-26）