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·臨床藥師·

產(chǎn)褥期感染合并急性乳腺炎病人的藥學(xué)服務(wù)及用藥分析

閔光寧1，朱勁松2，張建萍1，王松原1

(1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)褥期感染；急性乳腺炎；藥學(xué)服務(wù)

產(chǎn)褥期感染是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲引起局部或全身的感染, 發(fā)病率為6%，是產(chǎn)婦最常見的并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦四大死亡原因之一[1]。產(chǎn)褥期感染直接影響母嬰健康，治療過程中如何選擇和調(diào)整抗菌藥物是關(guān)鍵。本文以1例產(chǎn)褥期感染合并急性乳腺炎病人為例，探討臨床藥師如何參與臨床藥物治療進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

1臨床資料

病人，27歲，身高164 cm，體重70 kg。入院前10多天在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行剖宮產(chǎn)，術(shù)后病人出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)38 ℃，最低37 ℃，余無特殊不適，予以頭孢唑林鈉(2.0 g，ivgtt，q12 h)聯(lián)合甲硝唑(1.0 g，ivgtt，qd)抗感染治療5 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院1周后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，予以雙黃連注射液、阿奇霉素、甲硝唑、克林霉素在門診治療3 d(具體劑量不詳)，體溫逐步下降。此次入院前3 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一直持續(xù)在38 ℃以上。入院診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后；產(chǎn)褥期感染。

入院第1天(d 1) 體格檢查：陰道暢，無舉痛及搖擺痛，無壓痛，左右附件未觸及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)12.14×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N)0.783；肝、腎功能正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)22.9 mg/L，血培養(yǎng)未見需氧菌生長(zhǎng)。入院d 3 體溫 38.3 ℃，WBC 13.63×109/L， N 0.746。微生物學(xué)檢查(子宮拭子)：48 h未見細(xì)菌生長(zhǎng)。入院d 7 病人體溫突然升高至39.2 ℃，主訴左側(cè)乳房脹痛；檢查見左乳房輕微紅、腫、皮溫升高，局部有壓痛且有硬結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 15.76×109/L，N 0.836；微生物學(xué)檢查：血培養(yǎng)未見厭氧菌生長(zhǎng)。診斷為急性乳腺炎。

治療經(jīng)過：住院期間給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，具體藥物見表1。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

采用美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO) 批準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)方法制訂相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃[2]。

2.1療效監(jiān)護(hù)計(jì)劃病人入院時(shí)發(fā)熱，給予抗感染治療3 d后，病人體溫未見降低，同時(shí)WBC、N及CRP等感染的指標(biāo)未見明顯降低，提示此抗感染方案的療效不佳，結(jié)合病人微生物學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。

表1　病人住院期間主要藥物使用情況

2.2安全性監(jiān)護(hù)計(jì)劃病人使用甲硝唑和頭孢唑肟鈉抗感染，前者易引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)；后者常見的不良反應(yīng)有皮疹、頭痛、眩暈，也可見血小板減少(每日查房，注意檢查皮膚上有無出血點(diǎn))，囑病人如有上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)師，以便及時(shí)調(diào)整藥物。如有出血點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)停用頭孢唑肟，改用其他第三代頭孢菌素類抗生素。

2.3病人用藥教育計(jì)劃叮囑病人，靜滴甲硝唑后3～4 h哺乳，靜滴奧硝唑后4～6 h哺乳[3,4]，停止哺乳期間的乳汁應(yīng)吸出、棄去。另外，如果甲硝唑或替硝唑用藥時(shí)間超過7 d，哺乳間歇時(shí)間延長(zhǎng)，以防乳兒菌群失調(diào)，引起二重感染[3]。

2.4護(hù)士的醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)護(hù)中藥注射劑在使用中易與多種藥物發(fā)生配伍禁忌，囑護(hù)士在輸注血必凈前后，用0.9%氯化鈉約50 ml沖管，在使用中不可在墨菲氏管中加任何藥物，避免發(fā)生配伍禁忌。

3抗感染治療用藥分析

入院后經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢唑肟鈉2.0 g，ivgtt，q12 h；甲硝唑1.0 g，ivgtt，qd；血必凈 50 ml，ivgtt，qd，進(jìn)行抗感染治療。

分析：該年輕女性病人產(chǎn)褥期感染，反復(fù)多次發(fā)熱。曾先后給予雙黃連、頭孢唑林、克林霉素、甲硝唑等抗感染治療，癥狀反復(fù)，未能痊愈。病人感染的病原菌可能為大腸桿菌、克雷伯菌屬等G-桿菌，以及脆弱類桿菌等厭氧菌、沙眼衣原體等不典型病原體。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前，根據(jù)甘肅省及本院的流行病學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥和藥敏情況，結(jié)合病人的既往用藥史、本院藥物品種，并考慮病人為產(chǎn)婦，選擇對(duì)這些病原體敏感的、FDA孕婦用藥分級(jí)為B類的頭孢唑肟鈉、甲硝唑等進(jìn)行抗感染治療。

頭孢唑肟鈉治療3 d后，病人體溫較前降低，但仍有波動(dòng)，最高體溫38.9 ℃，WBC較入院d 1升高，調(diào)整藥物治療計(jì)劃，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2.0 g，ivgtt，q12 h，奧硝唑0.5 g，ivgtt，qd治療。

分析：頭孢唑肟鈉使用3 d后，病人仍有發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，結(jié)合本次入院前10多天有手術(shù)史、近期抗感染藥物的用藥史，考慮對(duì)抗菌藥物不敏感的原因可能是細(xì)菌為耐藥菌株，建議抗感染藥物更換為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。該藥中的舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與頭孢哌酮鈉合用，可使對(duì)頭孢哌酮耐藥的G-桿菌的MIC降到敏感范圍之內(nèi)。用藥后，病人體溫持續(xù)下降。

改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療了4 d，病人體溫突然增高，述乳房脹痛感明顯，查體示，病人已無盆腔感染的體征，左側(cè)乳房有輕微紅腫，局部皮膚溫度升高，有壓痛?？紤]引起病人再次高熱的原因可能為其他部位的感染，結(jié)合病人的臨床癥狀及體征，確診為急性乳腺炎，改用青霉素240萬U，ivgtt,q12 h抗感染。

分析：急性乳腺炎的常見病原體為金黃色葡萄球菌，同時(shí)結(jié)合本院細(xì)菌流行病學(xué)情況、哺乳期婦女用藥的安全性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，建議調(diào)整抗感染治療方案，停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、奧硝唑，改用青霉素。使用青霉素后病人體溫逐漸下降，治療3 d后，體溫降至正常，于次日出院。

4討論

4.1初次抗菌藥物的選擇在病原菌培養(yǎng)結(jié)果出來前，依據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、既往用藥史、抗菌藥物的特點(diǎn)，選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。此病人為產(chǎn)褥期感染，致病菌多為多種病原體的混合感染，病情兇險(xiǎn)，治療不及時(shí)可引起菌血癥或敗血癥，甚至死亡。下面就本例病人的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性選擇作一探討：此病人入院前在院外社區(qū)醫(yī)院用過多種藥物進(jìn)行抗感染治療，但療效不佳，考慮到選擇的抗感染藥物對(duì)病原體的覆蓋不夠。臨床藥師在藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之前，根據(jù)疾病特點(diǎn)和甘肅地區(qū)常見的耐藥菌和流行情況，選擇了廣譜的、同時(shí)對(duì)G-桿菌有較強(qiáng)抗菌活性的頭孢唑肟鈉。頭孢唑肟鈉除對(duì)假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬敏感性差外，對(duì)其他G-桿菌的作用在第三代頭孢菌素中最強(qiáng)。后期，雖然多次血培養(yǎng)及腹部切口處微生物培養(yǎng)結(jié)果未見微生物感染，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血常規(guī)、病人體征支持感染，且治療后病人病情有所改善，仍繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。

4.2抗菌藥物調(diào)整在抗感染治療中一般應(yīng)根據(jù)臨床療效、檢查指標(biāo)和病人耐受性等綜合情況考慮是否調(diào)整抗菌藥物。第1次抗菌藥物調(diào)整：使用頭孢唑肟鈉治療3 d后，病人體溫仍舊波動(dòng)，進(jìn)行療效評(píng)估后，建議調(diào)整抗感染治療方案。臨床藥師考慮病人的療效不佳可能與細(xì)菌為產(chǎn)酶的耐藥菌株有關(guān)，故而換用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用的頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。第2次抗感染藥物調(diào)整：病人給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療3 d后，體溫持續(xù)下降，最低36.3℃，但頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療d 4(入院7 d時(shí))，病人體溫突然持續(xù)升高，達(dá)40.2 ℃，而病人此時(shí)的體征不支持盆腔感染，同時(shí)血培養(yǎng)結(jié)果示：未見血中有細(xì)菌感染。病人突然高熱，考慮此時(shí)病人存在其他部位的感染，結(jié)合病人的體征——乳房有壓痛，皮溫升高，可能為急性乳腺炎。乳腺科會(huì)診結(jié)果：急性乳腺炎。臨床藥師結(jié)合上述情況，綜合考慮：(1)再次出現(xiàn)高熱為急性乳腺炎引起的，急性乳腺炎的致病菌種類繁多,主要致病菌為葡萄球菌(92.7%)，其中金黃色葡萄球菌(87.8%)，余為G-桿菌[5]，建議停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、奧硝唑，改用青霉素治療。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)G-桿菌的作用強(qiáng)于第一、二代頭孢菌素類和青霉素類，但對(duì)于金黃色葡萄球菌，抗菌活性不及青霉素類及第一、二代頭孢菌素類。(2)病人為哺乳期產(chǎn)婦，宜選用對(duì)新生兒無影響的藥物。(3) 結(jié)合本省及本院乳腺炎的耐藥菌和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，建議使用青霉素240 萬U，ivgtt，q12 h，醫(yī)師采納。使用3 d后，病人體溫降至正常，d 4停藥出院。

4.3不良反應(yīng)病人在使用甲硝唑后，出現(xiàn)了惡心、嘔吐等胃腸道不適，考慮病人可能對(duì)甲硝唑不耐受，建議使用對(duì)厭氧菌的抗菌活性與甲硝唑相似，但不良反應(yīng)較甲硝唑輕的奧硝唑進(jìn)行治療，使用后病人未見胃腸道不適。

5小結(jié)

產(chǎn)褥期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療宜選擇廣譜抗菌藥物，療效不佳時(shí)，還要覆蓋衣原體等不典型病原體，隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查的結(jié)果結(jié)合病人體征，進(jìn)行抗感染治療藥物的調(diào)整。病人是產(chǎn)婦，在選擇藥物時(shí)尚需考慮哺乳，如必需選用對(duì)乳兒有影響的藥物時(shí)，需停止哺乳。近年來中藥注射劑的不良反應(yīng)及嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率不斷增多，應(yīng)及時(shí)提醒和督促護(hù)士在中藥注射液輸液的前后沖管，避免發(fā)生配伍禁忌。

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[修回日期]2015-03-05

[本文編輯]貢沁燕

[收稿日期]2014-07-22

DOI：10.5428/pcar20150323

[中圖分類號(hào)]R714.62，R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0237-03

作者簡(jiǎn)介閔光寧(女)，主任藥師.E-mail: mgn10@163.com