● 劉啟華 章浩軍

章浩軍從“虛實(shí)”論治上腹痛綜合征經(jīng)驗(yàn)※

● 劉啟華1章浩軍2▲

章浩軍認(rèn)為功能性消化不良之上腹痛綜合征，可按中醫(yī)“胃脘痛”從“虛實(shí)”論治，從而將其分為“實(shí)證”、“虛證”、“虛實(shí)夾雜證”三大證，并運(yùn)用經(jīng)方加減治療，而取得較佳療效。

虛實(shí)論治 功能性消化不良 上腹痛綜合征 章浩軍

章浩軍主任醫(yī)師為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)30余年，對(duì)經(jīng)方辨治脾胃病，學(xué)驗(yàn)頗豐。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療功能性消化不良之上腹痛綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

功能性消化不良(FD)是臨床上最常見(jiàn)的功能性胃腸病，常表現(xiàn)為上腹居中部位持續(xù)或反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)腹痛、腹脹、早飽、食欲不振、惡心嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除相關(guān)的器質(zhì)性、代謝性或全身性疾病的一組臨床綜合征[1]。FD臨床上分為兩個(gè)亞型，餐后不適綜合征多歸于中醫(yī)“痞滿”范疇；而上腹痛綜合征則多屬于“胃脘痛”范疇[2]。針對(duì)FD的病因病機(jī)，中醫(yī)多認(rèn)為由先天不足，加之后天各種因素導(dǎo)致脾胃受損，氣機(jī)不暢而發(fā)病。臨床醫(yī)家根據(jù)自身的診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病有著不同的理解。董建華院士[3]認(rèn)為該病由肝郁脾虛加之胃氣不降發(fā)所致。茅霄蕓等[4]認(rèn)為肝木太過(guò)，或者脾土虛弱時(shí)發(fā)為該病。朱振友[5]認(rèn)為各種精神、情志因素導(dǎo)致肝氣樞機(jī)不利，中焦升降失常為其病因。李曉燕等[6]認(rèn)為脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)內(nèi)因，當(dāng)飲食、外邪或情志損傷脾胃時(shí)而誘發(fā)。廖建良[7]認(rèn)為該病為各種因素導(dǎo)致的脾胃受損、氣機(jī)運(yùn)化失常所致。綜上所言，針對(duì)FD的發(fā)病機(jī)理，臨床上多從虛證入手論治。

章師從《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)理論入手，認(rèn)為FD之上腹痛綜合征其病因病機(jī)，正如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》所言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，而從“虛實(shí)”來(lái)辨證論治，以胃絡(luò)經(jīng)脈之“不通”或“不榮”為其關(guān)鍵。經(jīng)脈壅滯，氣血阻滯運(yùn)行不暢，古人謂之“不通則痛”，多屬實(shí)證；人之臟腑經(jīng)脈氣血失于濡養(yǎng)，即所謂“不榮則痛”，多為虛證。此外，臨床在兩者之間還可見(jiàn)有虛實(shí)夾雜證?！安煌ā闭咭詺鈾C(jī)失調(diào)為要；“不榮”者以氣血化生不足、失于濡養(yǎng)為本[8]。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

章師臨床治療該病，常將其分為“實(shí)證”、“虛證”、“虛實(shí)夾雜證”三大證，多予經(jīng)方，往往取得良效。

2.1 實(shí)證 癥見(jiàn)胃脘疼痛拒按，痛有定處，脘悶灼熱，伴惡心欲嘔，食少納呆，身重困倦，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：寬胸散結(jié)，理氣和胃。選方：小陷胸湯加減。方中全瓜蔞甘微苦寒，蕩熱滌痰，寬胸散結(jié)；黃連苦寒，清熱瀉火；半夏辛溫，消痞散結(jié)。全方辛開(kāi)苦降，潤(rùn)燥相得，共奏快氣寬胸、滌痰散結(jié)之效。

2.2 虛證 癥見(jiàn)胃痛綿綿不休，喜溫喜按，進(jìn)食寒涼后易加重或發(fā)作，神疲納呆，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。治法：健脾益氣，和胃止痛。選方：小建中湯加減。方中飴糖甘溫質(zhì)潤(rùn)，溫中補(bǔ)虛，緩急止痛；桂枝辛溫，溫陽(yáng)氣，散寒邪，與飴糖配伍，辛甘化陽(yáng)，溫中焦，補(bǔ)脾虛；芍藥酸甘，養(yǎng)營(yíng)陰，止腹痛；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。六藥并用，共奏溫中補(bǔ)虛、柔肝理脾、益和陰陽(yáng)之功。

2.3 虛實(shí)兼雜證 癥見(jiàn)胃脘脹痛，食后更甚，噯氣頻作，伴口干、口苦，胸悶不舒，神疲乏力，納少，大便稀溏，舌淡紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：疏肝健脾，溫補(bǔ)和中。選方：小柴胡湯加減。方中柴胡味苦微寒，透瀉邪氣，疏泄氣郁，升陽(yáng)達(dá)表；黃芩苦寒養(yǎng)陰退熱，與柴胡配伍，升降瀉散；半夏辛溫，和胃止嘔；人參、甘草以補(bǔ)正氣而和中；姜、棗之辛甘，溫補(bǔ)和中。全方扶正祛邪，疏利少陽(yáng)樞機(jī)，通達(dá)三焦，調(diào)和胃氣。

2.4 隨證加減 兼熱甚者加黃芩、芍藥清熱化濕，理氣和胃；兼寒較顯者加干姜、黨參溫中散寒，健脾和胃；兼痛較顯者加元胡、川芎行氣活血，和胃止痛；病程日久、血瘀較重、舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈迂曲者加旋覆花、茜草化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 張某，女，31歲，職員，住福建省龍巖市新羅區(qū)。2016年3月2日初診。主訴：反復(fù)中上腹脹痛3年余，再發(fā)3個(gè)月。曾多次就診我院以及外院門(mén)診，完善相關(guān)檢查后，診斷為功能性消化不良，予西藥抑酸保胃、保護(hù)胃黏膜等相關(guān)治療后癥狀緩解，但易反復(fù)發(fā)作。診見(jiàn)：患者中上腹脹痛，喜溫喜按，勞累或遇寒明顯，得溫則減，伴惡心欲嘔，四肢欠溫，心悸，納呆，夜寐尚可，大便偏稀，日行1～2次，小便自利，舌淡苔白微膩，脈細(xì)。辨證：脾胃虛證兼寒。治以溫中散寒，健脾和胃。擬小建中湯加減。藥用：桂枝10g，飴糖30g，炒白術(shù)50g，白芍20g，紅棗10g，枳實(shí)10g，生姜10g，炙甘草6g。共5劑，日1劑，水煎分2次溫服。

2016年3月7日二診：患者中上腹脹痛減輕，納食較前好轉(zhuǎn)，四肢欠溫，便質(zhì)偏稀、日行1～2次，舌淡苔白微膩，脈細(xì)。于前方加制附子15g、肉桂10g。5劑。

2016年3年12日三診：患者中上腹不適已除，納食正常，四肢欠溫較前好轉(zhuǎn)，大便日行1次，尚成形，舌淡苔白微膩，脈細(xì)。守上方再進(jìn)5劑，以圖長(zhǎng)效。

按 患者青年女性，喜好辛辣，恣食肥甘厚膩，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯，脾陽(yáng)受損，中陽(yáng)虛弱，脾胃虛寒內(nèi)生，滯于胃腸，寒性凝滯，不通則痛，發(fā)為胃痛，總以虛證為主；寒性凝滯，得溫則散，故見(jiàn)遇寒加劇，得溫則減；胃失和降，胃氣上逆，故惡心欲嘔；脾主四肢，脾陽(yáng)不足，四肢失于溫煦，則見(jiàn)四肢欠溫；舌淡苔白微膩，脈細(xì)皆為寒之象。綜上，辨為脾胃虛證兼寒，方選小建中湯加減，治以溫中健脾、和胃止痛。二診患者仍感四肢欠溫，考慮患者先天稟賦不足，加之平素勞倦過(guò)度，耗傷陽(yáng)氣，故加附子、肉桂，以溫補(bǔ)元陽(yáng)，健后天之本。

案2 吳某，女，50歲，農(nóng)民，住福建省龍巖市西城街道。2015年7月2日初診。主訴：上腹部脹痛不適10年余。曾于外院行電子胃鏡以及腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。診見(jiàn)：上腹部脹痛不適，或進(jìn)食生冷后明顯，伴惡心欲嘔，反酸，燒心，脅肋部脹滿，口干，心煩，納呆，神疲乏力，四肢欠溫，寐差，二便調(diào)，舌淡紅苔微黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。辨證：虛實(shí)夾雜證，兼寒熱錯(cuò)雜。治法：辛開(kāi)苦降，疏通氣機(jī)兼以化瘀。擬小柴胡湯加減。藥用：柴胡10g，炙甘草5g，黃芩10g，姜半夏10g，干姜10g，大棗10g，黨參10g，旋覆花20g，黃連3g，茜草10g。共4劑。日1劑，水煎，分2次溫服。

2015年7月6日二診：患者上腹部脹痛減輕，惡心欲嘔較前減輕，反酸、燒心，口干、心煩，舌淡紅苔微黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。于前方加海螵蛸10g、生梔子5g、淡豆豉10g，5劑。

2015年7年11日三診：患者稍感四肢欠溫，余諸癥明顯減輕。囑其同前方，再進(jìn)5劑。

按 患者先天稟賦不足加之長(zhǎng)期嗜好生冷之品，導(dǎo)致先天虛弱之脾胃更為所傷，此次飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾氣受損，胃失和降，故上腹部脹痛，結(jié)合其舌淡紅苔微黃膩，脈弦細(xì)，總屬虛實(shí)夾雜證?；颊邉傔^(guò)七七之年，月事正衰，氣血紊亂而致情志焦慮不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁氣滯，氣郁化火，另肝郁橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃虛損，故兼有寒熱錯(cuò)雜；病程久病入絡(luò)，加之肝郁氣滯、氣滯血瘀，結(jié)合其舌脈，可知病在血分，瘀血阻滯于內(nèi)。故治用小柴胡湯加減，加旋覆花、茜草之品，以達(dá)辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)、疏通氣機(jī)、兼化瘀通結(jié)之目的。

案3 馬某，女，31歲，家庭主婦，住福建省龍巖市上杭縣。2014年5月17日初診。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛不適10余年，再發(fā)伴加劇3天。既往曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查以及病理報(bào)告提示慢性淺表性胃炎。診見(jiàn)：胃脘脹痛，按之痛劇，偶有惡心欲嘔，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。辨證：實(shí)證兼熱。治法：清熱化痰，行氣散結(jié)。擬小陷胸湯加減。藥用：瓜蔞10g，黃連10g，姜半夏20g，生姜10g，枳實(shí)10g，大棗10g，白術(shù)50g，黃芩10g。共3劑，日1劑，水煎，分早晚2次服用。

2014年5月20日二診：患者胃脘脹痛較前明顯減輕，仍感惡心欲嘔，納可，寐欠安，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方再進(jìn)7劑。

2014年5月27日三診：諸癥已除。上方再進(jìn)7劑，以圖長(zhǎng)效。

按 患者女性，家庭煩勞之事較多，憂思過(guò)慮，情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化熱而結(jié)于心下，故見(jiàn)脘部脹痛、按之反痛，“按之痛者為實(shí)”；胃失和降，胃氣上逆，故惡心欲嘔；結(jié)合其舌脈，辨為實(shí)證，兼熱顯著?！凹闭咧纹錁?biāo)”，故予小陷胸湯加減以通絡(luò)理氣、散結(jié)和胃。方中黃連、黃芩、半夏辛開(kāi)苦降，生姜和中降逆，瓜蔞行氣散結(jié)，再加用枳實(shí)、白術(shù)行氣散結(jié)。

4 小結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療FD可根據(jù)病人個(gè)體體質(zhì)不同并針對(duì)病情發(fā)展階段進(jìn)行辨證論治，療效較為顯著。但同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，臨床中針對(duì)FD的辨證分型或遣方用藥，大多數(shù)醫(yī)家都是統(tǒng)一而論，未有將兩個(gè)亞型區(qū)分開(kāi)來(lái)，因此證型顯得種類繁多，用藥也是各持己見(jiàn)。而章師在辨治該病時(shí)，選其中之一的上腹痛綜合征，按“胃脘痛”以虛實(shí)為綱進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為其病之初，不論是外邪侵犯或?yàn)轱嬍?、情志?nèi)傷，均可內(nèi)生寒痰、水飲、瘀血、食滯等病理產(chǎn)物，阻礙氣機(jī)，此多為實(shí)證；而病久，中焦脾胃升降之機(jī)失調(diào)，水谷精微化生不足，所致臟腑氣血失之濡養(yǎng)，則多虛證；在兩證之間，還常見(jiàn)有虛實(shí)夾雜之證。其辨治指導(dǎo)思想依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“實(shí)則瀉之”、“虛則補(bǔ)之”，最終達(dá)到《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，即調(diào)和陰陽(yáng)、其病自愈之目的。故治療上從調(diào)暢臟腑氣機(jī)之“通則不痛”與促進(jìn)氣血化生之“榮則不痛”入手，運(yùn)用經(jīng)方治療，從而建立了較為完善的、動(dòng)態(tài)的中醫(yī)辨證、治療體系，這不失為臨床辨治該病的一種新思路。同時(shí)，這也是對(duì)中醫(yī)古法經(jīng)方用于現(xiàn)代疾病診治的有益探索與研究，值得進(jìn)一步深入探索、總結(jié)以及推廣。

[1]錢(qián)家鳴.功能性胃腸病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：420.

[2]何 靖.功能性消化不良中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3]王長(zhǎng)洪．著名中醫(yī)學(xué)家董建華教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)系列之一·功能性消化不良的論治經(jīng)驗(yàn)[J]．遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，26(7)：289.

[4]茅霄蕓，沈 洪.培土泄木法治療功能性消化不良驗(yàn)案3則[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(7)：49-50.

[5]張?jiān)鋈?朱振友治療功能性消化不良驗(yàn)案[J].北方醫(yī)藥學(xué).2011(8)：102.

[6]李曉燕，馮 妮.補(bǔ)脾開(kāi)郁湯辨治脾虛肝郁型功能性消化不良驗(yàn)案3則[J].河北中醫(yī).2012，34(10)：1489-1490.

[7]廖建良.功能性消化不良中醫(yī)病因病機(jī)探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26：66-67.

[8]章浩軍，范文東.胃脘痛“從虛實(shí)論治”三步法的臨床研究與運(yùn)用[J].江西中醫(yī)藥，2016，1(47)：46-49.

文人論醫(yī)

《鏡花緣》論治驚風(fēng)最深刻

《鏡花緣》作者李汝珍通過(guò)書(shū)中醫(yī)家史勝，對(duì)小兒驚風(fēng)的治療做了非常精彩的分析，既或是行家也未必說(shuō)得如此精當(dāng)。他說(shuō)：“小兒驚風(fēng)，其癥不一，并非一概而論，豈可冒昧亂投治驚之藥，必須細(xì)細(xì)查他是因何而起。如因熱起，則清其熱；因寒起則去其寒；因風(fēng)起則疏其風(fēng)；因痰起則化其痰；因食起則消其食。如此用藥，不須治驚，則驚自愈。這叫作‘釜底抽薪’。再以足尾俱全的活蝎一個(gè)，用鮮薄荷葉四片裹定，火上炙焦，同研為末，白湯調(diào)下，最治驚風(fēng)抽掣等癥。蓋蝎產(chǎn)于東方，色青屬木，乃是厥陰經(jīng)之要藥。凡小兒抽掣，莫不因染他疾引起風(fēng)木所致，故用活蝎以治風(fēng)，風(fēng)息則驚止?！?/p>

這段話將小兒驚風(fēng)的醫(yī)理說(shuō)得再透徹不過(guò)了，他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病求本的重要性，認(rèn)為小兒驚風(fēng)，不可“一概而論”，“亂投治驚之藥”。然后，他又具體列舉了引起小兒驚風(fēng)的種種病因，分別予以清熱、化痰、消食等治法，“如此用藥，不須治驚，則驚自愈，這叫作釜底抽薪”，充分體現(xiàn)了治病求本的原則?！剁R花緣》中的這段醫(yī)理，表面上是論小兒驚風(fēng)，仔細(xì)品味，實(shí)際上可以說(shuō)適用于任何病癥，為醫(yī)者不妨反復(fù)玩味。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕186號(hào))

▲通訊作者 章浩軍，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事中醫(yī)脾胃病、風(fēng)濕病臨床研究。E-mail：szyyzhj@163.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)；2.福建省龍巖市中醫(yī)院(364000)