● 朱立偉

李燦東辨治胃病經(jīng)驗(yàn)拾萃

● 朱立偉

李燦東教授認(rèn)為胃病其病位雖在胃，卻與肝脾密切相關(guān)，其基本病機(jī)為胃氣郁滯，不通則痛。治療上強(qiáng)調(diào)“通”法貫穿始終，理氣和胃止痛為治療大法，或溫散，或消導(dǎo)，或溫陽，或滋陰，或主以健脾，或佐以疏肝，或平調(diào)寒熱，均注重脾胃氣機(jī)流動(dòng)，切勿使氣機(jī)呆滯，使后天之本得養(yǎng)，氣血生化有源。注重詳辨寒熱，謹(jǐn)察虛實(shí)。多主張采用消補(bǔ)兼施之法，以運(yùn)為補(bǔ)，力求攻不傷正，補(bǔ)不礙邪。隨證化裁，靈活變通，用藥精煉。

胃病 以通為用 臨床經(jīng)驗(yàn) 李燦東

李燦東教授為福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作多年，精于中醫(yī)內(nèi)科診療，強(qiáng)調(diào)“五辨”，自成一體，療效肯定，贊譽(yù)頗多。筆者幸列門墻，聆聽言教，受益匪淺。茲將李師辨治胃病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

胃病主要見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃炎、慢性胃炎(淺表性或萎縮性)、膽汁返流性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌等多種消化系統(tǒng)疾病，常以胃脘脹痛或痞滿為主癥，伴食欲不振、惡心嘔吐、噯氣反酸等，屬祖國醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“心下痞”等范疇[1]。李師認(rèn)為，無論胃病之久新，皆有胃氣郁滯之機(jī)，因胃為受納之腑，主腐熟水谷，倘受邪氣侵犯，則水反為濕，谷反為滯，正邪交爭(zhēng)，清濁相干，氣機(jī)壅塞，升降乖違。中醫(yī)理論認(rèn)為“六腑以通為用”[2]，“胃以降為和”，故治療上均宜和降胃氣，在辨清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“通”法貫穿始終，以斡旋中焦氣機(jī)，復(fù)脾胃推陳致新之能。

1 外寒客胃，治以溫散并用

此證多見于素體稟賦不足，內(nèi)有虛寒之人，常有明顯受寒誘因，致使風(fēng)寒外束，內(nèi)有氣滯，癥見微惡風(fēng)寒、頭痛無汗、胸脘痞悶、不思飲食、口淡不渴、舌苔薄白等。此證特點(diǎn)為病程較短，常有受寒之因，胃脘痞悶或隱隱作痛，程度尚輕，伴輕微表證。蓋六淫邪氣，皆可加諸于身，然以寒邪客胃為最多，寒主收引凝滯，故胃氣郁滯，不通則痛。誠如《素問·舉痛論》言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！敝萎?dāng)溫胃散寒，行氣止痛。方用香蘇散加減。香蘇散[3]出自《太平惠民和劑局方》，方中紫蘇葉外散風(fēng)寒，內(nèi)理氣滯，兩擅其功；香附行氣解郁，醋制止痛之功尤良；二者皆辛香疏邪而性溫和，無香燥耗氣傷陰之弊；佐以陳皮理氣化濕，甘草健脾和中。藥雖寥寥數(shù)味，取效尤捷，實(shí)為良劑。若寒邪較甚、胃痛暴作、得溫痛減，可合良附丸，以增散寒止痛之力；若胃氣上逆、惡心欲嘔，可合小半夏湯，以和胃降逆止嘔；若夾有食滯、納谷不馨，可加神曲、雞內(nèi)金等消食開胃。

案1 王某，女，20歲，學(xué)生，2014年3月9日初診。胃脘痞悶1周余。自覺緣于淋浴后開始出現(xiàn)，始感凜然惡寒，后服“姜湯”自緩。辰下：胃脘拘急，脹痛不顯，按揉可緩，食欲不振，二便自調(diào)，口不干苦，適值月經(jīng)來潮，舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤。處方：醋香附8g，鹽陳皮10g，紫蘇葉10g，麥谷芽各10g，粉甘草3g。2劑，水煎服。經(jīng)隨訪，藥進(jìn)2劑，胃脘暢快，諸恙若失。

2 肝胃不和，須當(dāng)疏而導(dǎo)之

此證多見于平素情志怫郁之人，可由情緒波動(dòng)而引發(fā)，導(dǎo)致肝胃不和，癥見胃脘脹痛、攻撐不適、連及兩脅、胸悶太息、噯氣矢氣則舒、苔薄白、脈弦等。《素問·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)”，意即脾胃氣機(jī)暢達(dá)有賴肝之疏泄。此證病由肝郁氣滯，日久不愈，勢(shì)必橫逆克犯脾胃，胃失和降，氣機(jī)窒滯。治當(dāng)疏肝解郁，和胃降逆。方用柴胡類方。病之輕者，用四逆散；若肝郁氣滯重者，用柴胡疏肝散[4]，其辨證著眼點(diǎn)在于胃脹明顯或疼痛較著，連及兩脅，脈弦勁有力。臨床肝氣犯胃患者極為常見，而以柴胡疏肝散更為多用，因方中有辛竄之川芎活血行氣，醋制之香附開郁止痛，全方疏肝力強(qiáng)，可順?biāo)旄涡?。然李師?qiáng)調(diào)，理氣之品多辛溫香燥，易耗氣傷陰，切忌多服久服，慎不可驟用大量而逞一時(shí)之快。故擇藥多有講究，每用佛手、香櫞等質(zhì)輕疏達(dá)之品，理氣而不傷陰。臨證加減：若脹痛尤甚，加金鈴子散以行氣活血止痛；若反酸灼熱、胃脘嘈雜，加左金丸清肝降逆；若大便不通，易枳殼為枳實(shí)以消痞導(dǎo)滯，加火麻仁潤腸通便，甚者加大黃通腑泄熱；若口舌干燥、舌干紅少苔、陰虛之象顯露，可酌加石斛以養(yǎng)陰生津；倘見口苦咽干、胸脅苦滿、心煩喜嘔等狀，則改投小柴胡湯加減，以和解之法透達(dá)郁熱。

案2 徐某，女，42歲，護(hù)士，2015年5月3日初診。反復(fù)胃脘脹痛1年余，近1個(gè)月加劇。癥見：脘腹脹痛，脹甚于痛，波及兩脅，時(shí)有噯氣，易隨喜怒等情志改變而起落，伴胸悶如堵，太息頻頻，納谷不馨，失眠多夢(mèng)，望之面青，舌淡紅暗，苔薄色白。處方：北柴胡10g，杭白芍10g，綠枳殼10g，大川芎10g，醋香附8g，山梔子5g，淡豆豉(后入)5g，合歡皮15g，建神曲10g，粉甘草3g。6劑，水煎服。兩周后復(fù)診，自述服藥期間胃脹顯減，心情轉(zhuǎn)悅，酣睡不已，但停藥后諸癥蜂起，故急切來診以索要前方。乃繼予柴胡疏肝散加味，囑再服2周，欣然而去。

3 脾胃虛寒，必要通補(bǔ)兼施

此證多因疾病遷延日久，失治誤治，或素體虛弱，勞倦過度，致使脾胃之氣受損，運(yùn)化無力，癥見胃脘脹悶、食少便溏、惡心嘔吐、消瘦倦怠、舌淡苔白或厚膩。治當(dāng)健脾益氣，理氣化濕。主方用香砂六君子湯。脾胃衰憊，元?dú)馓擆H，運(yùn)化失職，故脾虛日久每多濕濁內(nèi)生，因虛致實(shí)，治當(dāng)溫中有通，補(bǔ)中有透，通補(bǔ)兼施，反對(duì)峻補(bǔ)壅塞氣機(jī)。四君子湯甘溫益氣，雖有“君子”之名，中和之義，卻不免有兜澀氣機(jī)之弊，須加陳皮、半夏理氣化痰除濕，若濕阻氣滯甚者加木香、砂仁醒脾助運(yùn)；伴肝胃不和者加柴胡、白芍疏肝和胃；余者據(jù)濕阻、寒凝、氣滯、食積等不同程度，隨證加減用藥。若氣虛日久發(fā)展至陽虛，癥見胃脘喜溫喜按、大便稀溏、觀舌質(zhì)偏淡、舌體胖嫩、邊有齒印、脈沉而細(xì)，則改投理中湯類方；若以脘腹拘急疼痛為主癥，可用小建中湯；若伴干嘔吐涎沫、泛吐酸水，可合吳茱萸湯。

案3 林某，男，38歲，公司職員，2015年9月13日初診。反復(fù)胃脘痛3年余。平素恣啖生冷，不知節(jié)制，胃脘綿綿作痛，遇寒加重，得溫可緩，反酸連連，伴灼熱感，大便溏薄，面色白光白，口淡不渴，舌質(zhì)偏淡，邊有齒痕，苔白稍膩。前醫(yī)投以半夏瀉心湯加減，非但不效，反增痛楚。處方：廣木香(后下)6g，縮砂仁(后下)6g，潞黨參15g，漂白術(shù)10g，北干姜8g，海螵蛸15g，建神曲10g，炙甘草3g。6劑，水煎服。自述藥后胃痛減而不除，但反酸已緩，灼熱不再，故前方稍事加減，擊鼓再進(jìn)，囑賡服1周。

4 寒熱錯(cuò)雜，務(wù)在燮理陰陽

此證多因飲食不慎，病久不愈，素體脾胃虛寒，運(yùn)化失職，又恣食肥甘厚味，釀生濕熱，造成寒熱之邪盤根錯(cuò)雜于中焦，清陽不升，濁陰不降，虛實(shí)互見，陰陽失調(diào)。癥見胃脘痞悶或脹滿、嘔而腸鳴等升降失常之象。其辨證著眼點(diǎn)在于：病程相對(duì)較久，寒熱之象相兼錯(cuò)雜，癥狀矛盾，如胃脘喜溫而惡寒，大便稀溏，卻伴口干口苦；或食冷則瀉，食熱則口舌生瘡；或舌淡胖齒痕苔黃厚膩；或舌質(zhì)偏紅而苔白滑。諸如此類，變化多端，因人而異，不勝枚舉。經(jīng)治之法，當(dāng)辛開苦降，寒熱平調(diào)，溫清互濟(jì)，并行不悖。方選半夏瀉心湯[5]加減。臨證運(yùn)用時(shí)，因多見心下痞，故李師常去甘壅滯氣之大棗。另外，尤當(dāng)詳辨寒與熱孰多孰少[6]，隨證加減用藥，如寒重?zé)彷p者，可加重干姜用量；熱重寒輕者，可加重芩連用量。若濕熱盛者，加綿茵陳；反酸多者，加海螵蛸；腹脹滿者，加川厚樸；兼肝氣犯胃者，加佛手、香附之品；兼食積難消者，加神曲、雞內(nèi)金之類；若大便不通，胸脘痞悶，苔黃膩者，可加全瓜蔞，取小陷胸湯之意以寬胸開結(jié)，潤腸通便；若病久不愈、痛處固定如針刺、唇舌紫暗，考慮瘀血阻絡(luò)，加丹參、蒲黃、五靈脂之屬化瘀通絡(luò)止痛。

案4 陳某，男，56歲，個(gè)體經(jīng)營戶，2015年1月11日初診。反復(fù)胃脘不適10余年。現(xiàn)心下痞悶，食后易作，自覺胃中有“索狀物”阻塞，煩悶殊甚，觸之卻柔軟，伴噯氣反酸，食涼易瀉，大便稀溏，納寐尚可，口干不苦，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。2014年10月8日某省級(jí)大醫(yī)院胃鏡結(jié)果示：“慢性萎縮性胃炎”，Hp(-)，既往嗜好煙酒。處方：煮半夏10g，枯黃芩10g，川黃連5g，北干姜6g，潞黨參15g，綿茵陳15g，佛手干10g，建神曲10g，雞內(nèi)金10g，粉甘草3g。6劑，水煎服。藥后胃脘不適明顯緩解，大便已成型，但反酸仍明顯，故前方去建神曲，川黃連易為6g，加吳茱萸1g，取“左金丸”之意，繼予1周，并囑咐堅(jiān)持服用中藥治療月余，以竟全功。

5 飲食停滯，注意消而勿伐

此證多見于年高體弱之人，脾胃本虛，又暴飲暴食，不知節(jié)制，致使脾運(yùn)不及，腸胃積滯，《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，此之謂也。癥見脘腹痞滿脹痛、噯腐吞酸、厭食嘔惡、大便不暢等。其辨證要點(diǎn)在于多有明顯的飲食不慎病史，舌苔厚膩，脈滑。李師強(qiáng)調(diào)，此類治當(dāng)消食導(dǎo)滯，但不可過用攻伐之劑徒傷胃氣，當(dāng)用平和之品消而化之，藥味藥量均不宜過多，否則邪未去而正先傷，胃氣愈損。臨證見此類患者，多受藥食之害，致使胃痛暴作，李師常用神曲、生姜、粳米一撮治之，先緩其急，獲效甚速。李師喜用神曲，稱其為消食和胃之良藥，尤其是道地藥材范志曲，具解表、散寒、行氣等諸多功效，還可防金石傷胃，消而不伐，攻而不峻。生姜辛溫通陽，散寒溫胃止嘔。加粳米一撮，意在養(yǎng)胃，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。若見嘔惡不止，可加入竹茹、半夏；若胃納不開，可加麥芽、谷芽；若脘腹脹滿難消，亦可改投保和丸加厚樸、大腹皮等。

案5 陳某，女，76歲，無業(yè)人員，2013年12月15日初診。胃脘劇痛2小時(shí)。緣于入院前2小時(shí)食用拌面后開始出現(xiàn)胃脘疼痛，痛甚需倚伏或端坐，由其女?dāng)v扶行走，急求診于中醫(yī)治療。辰下：胃脘劇痛，攻撐脹滿，無胸悶痛，嘔吐痰涎，噯腐吞酸，嘈雜不適，大便未行，艱澀難排，欲觸其腹部，卻頻頻以手拒之，上腹部查體壓痛(+)，反跳痛(-)，舌淡紅，苔白厚，脈弦滑。一學(xué)生見此情形，經(jīng)李師應(yīng)允，取出1.5寸毫針，隨即針刺足三里，快速提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，持續(xù)行針，約1分鐘后患者疼痛顯緩，蹙眉頓消。李師處方：北山楂10g，萊菔子10g，建神曲10g，廣陳皮10g，煮半夏10g，云茯苓10g，香連翹10g，麥谷芽各10g，川厚樸8g，花檳榔10g。3劑，水煎服。囑抵家立煎中藥服下，近日清淡飲食，不宜多食，如仍有不適，及時(shí)送往醫(yī)院診治。經(jīng)隨訪，服藥1劑后胃痛頓挫，后未曾反復(fù)發(fā)作。

6 陰虛氣滯，仍應(yīng)滋疏并舉

此證多因素體陰液不足，或勞欲過度，損傷肝腎，或氣郁日久，化火傷陰，致使陰虛與氣滯并見。二者?；ハ嘤绊?，陰血虧虛、肝氣失和，可加重氣滯；氣滯化火、反耗陰液，可加重陰虛。癥見胃脘灼熱、或伴脅痛、咽干口燥。李師指出，診斷此證屬陰虛為本，氣滯為標(biāo)，舌脈尤為重要憑據(jù)，多見舌紅少津少苔、脈細(xì)數(shù)或虛弦。治當(dāng)滋疏并舉，在大隊(duì)滋陰藥中，少佐疏肝理氣之品，可使氣滯得行而無傷陰之弊，陰液得養(yǎng)而無滯氣之嫌。方用一貫煎[7]甚為合拍。隨證加減：脅痛甚者加元胡、郁金活血行氣止痛；口干顯者加石斛、天花粉養(yǎng)陰生津；大便秘結(jié)者可加火麻仁、草決明潤腸通便；食少難消者可加神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯。

案6 方某，女，50歲，教師，2014年9月14日初診。反復(fù)脘脅疼痛2年余，歷經(jīng)中西醫(yī)治療均療效不佳，體檢報(bào)告未見明顯異常，辰下胃脘悶脹，脅痛隱隱，大便干結(jié)、3日1行，目昏羞明，時(shí)或腰酸，耳鳴如蟬，舌質(zhì)偏紅，苔少而干，脈細(xì)左弦。處方：細(xì)生地10g，北沙參10g，當(dāng)歸身10g，甘枸杞10g，麥門冬10g，川楝子6g，元胡索10g，決明子15g，火麻仁15g。6劑，水煎服。藥后脘脅疼痛均告好轉(zhuǎn)，大便稍暢，但近日口渴心煩，故前方去決明子，加天花粉15g，繼予1周，以觀后效。

[1]李 立.慢性胃病治療七法[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2011,31(4):63-65.

[2]謝 銘.“六腑以通為用”理論在治療慢性胃炎中的臨床應(yīng)用[D].遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[3]安賀軍,王新月,于 玫,等.香蘇散的臨床應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(2):51-52.

[4]黃 偉.柴胡疏肝散加味治療慢性淺表性胃炎肝胃不和證臨床觀察[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[5]朱翠菱,石 橋,周麗娟,等.半夏瀉心湯治療脾胃病研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(2):347-349.

[6]苑述剛.阮時(shí)寶教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2005,23(10):1766-1767.

[7]王 萍.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證治規(guī)律探討及臨床療效評(píng)價(jià)研究[D].中國中醫(yī)科學(xué)院,2008.

福建中醫(yī)藥大學(xué)(350003)