● 段傳皓 李云飛 張松青

崔桐華論治呼吸系統(tǒng)疾病經驗※

● 段傳皓 李云飛 張松青

崔桐華治療呼吸系統(tǒng)疾病，辨證首分表里、寒熱，使內外貫通；其次辨病，將外感疾病演變過程中出現的證候，進行綜合分析，歸納其病變部位，分為頭背痛、咽疾、咳嗽、喘病四大類進行融會貫通，善于加減運用經方；再者，將呼吸系統(tǒng)疾病分為在咽、在氣管、在細支氣管三個部位針對性用藥；同時，臨床善于因時因地治療，在氣候變化之時，往往能起到奇效。

呼吸系統(tǒng) 寒熱 病位 因時因地 經驗 崔桐華

崔桐華教授自幼酷愛中醫(yī)，跟師國家級名老中醫(yī)肖承悰女士。其主張臨證保持中醫(yī)特色，堅持中醫(yī)學整體觀念、理法方藥自成體系的發(fā)展方向。強調對經典著作的學習，重視師徒授受的傳承方式及融會貫通的臨證理念。臨證治病講究提綱挈領，辨證簡要，臨床起效快?，F介紹其論治呼吸系統(tǒng)疾病經驗如下。

1 辨寒熱

崔教授認為，寒熱互根互換，或虛或實，臨床難以捉摸，難分真假，只有把疾病表里、寒熱、陰陽研究清楚，方可治病。發(fā)熱惡寒、皮毛灑淅無汗者，多因風寒束表，用麻黃湯；發(fā)熱惡風、翕翕然而自汗者，多因風寒襲腠理，宜用桂枝湯；臨床出現但熱不寒、口干舌燥、小便黃者，屬陽明經燥熱，宜用白虎湯；表寒里熱、或寒熱錯雜者，多根據寒熱程度適當加減。

2 辨病

《傷寒論》提及的六經，以臟腑、氣血、津液為根本，使六經辨證言之有物、論之有據，其涵蓋內容不單單包括六經的循行部位和經絡的作用，反映的是整體的陰陽氣血盛衰[1]。崔教授善于從六經辨證入手，將外感疾病演變中出現的單一或者復雜證候，進行綜合梳理，歸納其病變部位，然后從部位入手，牽一發(fā)而動全身。

2.1 頭背痛 人體背部，猶如太陽高懸于地球之上，而肺為五臟六腑之華蓋，二者如天，主管人體陽氣，故涉及背部疾病，實證多而虛證少，以祛寒為主。背冷惡寒、甚兼表郁發(fā)熱，屬太陽經傷寒；背痛連項、或兼發(fā)熱惡寒，亦屬太陽經風寒；或后頭痛、背緊、甚兼發(fā)熱惡寒，屬太陽經傷寒。三者均宜以人參敗毒散加減。背冷惡寒、或出現手足心涼、小便清長，屬太陽經陽虛，宜以附子湯加減。背痛連肩、或兼吐痰咳嗽者、屬肺經有痰飲，宜以加味蘇子湯(蘇子、黃芩、桔梗、羌活、獨活、云苓、杏仁、柴胡、前胡、枳殼、大棗、生姜、竹茹)。

2.2 咽疾 喉為肺之門戶。崔教授認為，咽喉為出納關口，若邪氣壅盛，輕則音痹不開，重則咽喉腫痛。其對于臨床咽疾，歸屬四大類治療。咽喉紅腫熱痛、痰粘難咯出、屬風火壅盛，宜加味甘桔湯(山豆根、連翹、炒梔子、甘草、杏仁、荊芥、薄荷、桔便、枳殼、天花粉、枯芩、貝母、旋覆花、射干)。咽喉白爛、聲音嘶小甚或音痹不出、屬火熱乘肺金、熱腐化膿，宜以滋肺百合湯加減(百合、知母、天冬、麥冬、花粉、杏仁、金銀花、生地、紫菀、甘草、桑葉、五倍子)。咽中疼痛、咽壁有泡起黃點，屬脾虛氣郁、濕熱內結，宜以清散薄荷湯加減(薄荷、荊芥、柴胡、知母、黃芩、檳榔、草果、羌活、枳殼、連翹、射干、杏仁、僵蠶、蟬蛻)。咽中生蛾、壅塞關隘不通，屬心火上逆，宜以導赤散加減(生地、木通、甘草、薄荷、知母、枳殼、羌活、竹葉、威靈仙、皂角刺、黃連、酒大黃、穿山甲、牛蒡子)。

2.3 咳嗽 《醫(yī)學三字經》云：肺如鐘，撞則鳴，風寒入，外撞鳴，癆損積，內撞鳴[2]。崔教授認為，肺為五臟六腑之華蓋，一切外感或者內傷疾患影響到肺的功能，都可導致肺氣上逆，變生咳嗽。外感咳嗽、咽癢咳嗽、吐痰質清色白，屬傷寒有水氣，宜以小青龍湯加減。外感咳嗽、咽癢或痛、吐痰黃色而粘，屬傷風動火氣，宜以黃芩麥冬湯加減(黃芩、麥冬、杏仁、桔梗、枳殼、桑白皮、全瓜蔞、浙貝母、柴胡、云茯苓、紫菀、薄荷、天花粉、甘草)。久咳上氣、甚則喘息、痰涎多而變音，屬肺腎之陽虛，宜以真武湯加五味子、細辛(白術、云苓、白芍、附子、干姜、細辛、五味子)。久咳上氣、聲干澀喑啞而痰凝、色或黃或白，屬肺腎之陰虛，宜以豬苓湯加味(阿膠、澤瀉、滑石、云苓、豬苓、百合、麥冬、貝母、五味子、丹皮、海粉、生地)。

針對婦兒涉及到咳嗽病，崔教授有獨特的見解。小兒咳嗽、連嗆數十余聲者，屬肝血之不和，宜以逍遙散加味(當歸、白芍、云苓、柴胡、煨姜、薄荷、丹參、香附、半夏、黃芩、五味子、丹皮、白術、甘草)。婦人干咳，有一部分屬于經水不行、沖任氣逆，宜以柴胡香附湯加減(柴胡、香附、元胡、當歸、丹皮、云苓、貝母、黃芩、麥冬、牛膝、桃仁、法夏、白芍、甘草)。

2.4 喘病 喘促氣急、鼻塞音痹，屬風寒閉肺竅，宜以蘇子降氣湯(蘇子、半夏、當歸、陳皮、生姜、厚樸、沉香、前胡、柴胡、甘草)。氣喘而滿、吸氣均勻、呼氣短促、多因體內有停水飲，宜以五苓散加入溫肺化痰藥(白術、澤瀉、豬苓、云茯苓、桂枝、清半夏、五味子、炙甘草、陳皮、細辛)。氣喘而促、呼氣均勻、吸入氣短，多屬腎中氣虛，宜以桂附地黃丸(熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、桂枝、附子)。鼻有鼾聲、喉中漉漉不利，屬寒痰阻肺，宜以破痰射干丸(射干、半夏、陳皮、百部、冬花、細辛、五味、干姜、貝母、云苓、郁李、枳殼、皂角)。喘咳痰粘、胸脅脹滿、小便黃赤，多屬肝肺熱盛，宜以清肺降肝湯(生地、白芍、知母、石膏、花粉、杏仁、甘草、黃芩、枳殼、旋覆花、赭石、射干)。

3 辨病位淺深

崔教授把呼吸系統(tǒng)疾病分為在咽、在氣管、在細支氣管三個部分針對性用藥。在咽疾患，表現為咽癢咳嗽、咽紅或腫或痛，其善用疏風清熱湯加青果、北沙參。在氣管，多表現為咳淺、或者咳甚喘息、白天甚，可以按照上述方劑常規(guī)治療。在細支氣管，一般表現為咳嗽或者喘息部位較深、夜間重白天輕，在六經辨證基礎上，可以加入麻黃、瓜蔞等引經藥。

4 因時因地制宜

崔教授推崇天人合一，用藥考慮季節(jié)和地域因素。以北京地區(qū)為例，北京地區(qū)的降雨在地區(qū)間、年際間不均衡，干枯與潮濕相差懸殊，這兩種氣候特點決定了北京地區(qū)干旱的狀況一直存在[3]。中醫(yī)認為，干旱之氣候特征多屬外燥，所以北京地區(qū)一年四季均有燥邪存在。

北京地區(qū)早春受冬季氣流影響，多有風、火、熱、燥之象，治療應當以疏風清熱、宣肺止咳為主，方用桑菊飲、銀翹散或者清宣湯(苦地丁、荊芥穗、廣藿香、佩蘭、桑葉、甘草、菊花、淡豆豉、黃芩、黃連、連翹、薄荷、陳皮、蘆根、金銀花、丹參)為主。入春月余，若遇倒春寒，患者多表現為外受風寒、內有熱象，即“寒包火”，治療應以解表清里為原則，可用雙解湯加減。

北京地區(qū)夏季以高溫悶熱天氣為主。暑邪耗氣傷津，治療應當益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈，多用生脈散；暑性炎熱，治療以清暑化濕、益氣生津為主，選方清暑益氣湯；若夏日貪涼飲冷，謂之陰暑，以藿香正氣散解暑祛濕、芳香化濁；夏日遇極端炎熱天氣，易患陽暑，治療應清熱涼血，以白虎加人參湯加減，亦可口服紫雪丹、安宮牛黃丸、至寶丹等。

北京地區(qū)秋季主要氣象災害有暴雨、低溫、大霧等，罕見有暴雪。若暑季熱氣留存，多有氣燥之象，治療當辛涼解肌、疏風清熱，可用蔥豉桔梗湯加減；氣躁兼有郁熱，可加百合、玄參、玫瑰花等疏氣解郁。若暑季濕氣留而不走，燥邪該來未來，濕溫交匯，治療應清暑化濕、益氣生津，可用清暑益氣湯加減。待秋季寒涼之氣來到，即屬涼燥，亦稱次寒，治療多用杏蘇散加紫菀、百部以輕宣涼燥，化痰止咳。晚秋之時，偶有先溫燥后寒燥之象，具體表現為干熱，可用止嗽散加減；若燥邪入腎，可用清燥救肺湯或者清宣湯清燥潤肺、養(yǎng)陰益氣。

北京地區(qū)冬季有降雪持續(xù)時間長、降水相態(tài)復雜、降水量較大、氣溫較低等氣候特征。早冬之時，寒邪主令，寒氣傷衛(wèi)表、皮毛緊縮、頭痛惡風，可用桂枝湯加味；寒主收引，若伴身痛、寒氣傷營、無分泌物，多用麻黃湯、麻桂各半湯加減；有咯痰、流涕等分泌物或喘憋，可用小青龍湯或小青龍加石膏湯加味。若冬季非其時而有其氣，少陽經滿或不滿，陽明經充斥熱邪，風、火、熱、燥俱現，可用清宣湯加減。

5 驗案舉隅

李某，女，58歲，因“喘憋反復發(fā)作3余年，加重1周”于2014年5月30日就診?；颊叽锓磸桶l(fā)作3年，逢情緒波動及季節(jié)交替時加重，對粉塵和花粉過敏，近1周與人口角，情緒波動，喘憋再次發(fā)作。外院診斷為支氣管哮喘，平素予萬托靈3噴 Tid配合中藥控制，病情時好時壞。診見：胸悶，陣咳，痰粘色黃，咽干咽痛，面紅目赤，兩側太陽穴脹，腹脹，納差，眠可，小便黃，大便調，舌紅，苔膩微黃，脈滑。辨證為肝肺熱逆。擬清肺降肝湯平肝降逆，清肺化痰。藥用：生地15g，炒白芍12g，知母12g，生石膏15g，天花粉12g，杏仁9g，炙甘草12g，黃芩6g，炒枳殼12g，旋覆花24g，生赭石24g，射干12g，地龍12g，生麻黃6g，瓜蔞24g。7劑，水煎服，日1劑。囑調暢情志。二診～四診，患者癥狀逐漸好轉，囑續(xù)服前方1～2月，并逐步減少萬托靈用量。2014年9月12日五診：患者堅持每日口服兩次湯藥，近1周已停用萬托靈，其于2014年8月外院查支氣管激發(fā)試驗提示陰性。

按 清肺降肝湯是崔教授臨床工作中根據五臟相關理論而創(chuàng)設。其在辨證論治的同時非常重視肝病及肺、氣機升降的病機特點。案中患者為中年女性，哮喘持續(xù)已久，且每次發(fā)病與心情有密切關系。胸悶、咳嗽、痰粘色黃、咽干咽痛、面目紅赤、兩側太陽穴脹、腹脹俱為肝肺有熱、肺氣不降之癥。故首診用藥以麻黃、杏仁、石膏辛涼宣泄，清肺平喘；炙甘草、黃芩、知母、生地、白芍、天花粉清熱生津；旋覆花、生赭石、地龍合用，有平肝熄風、降逆平喘之力；瓜蔞、炒枳殼開胸順氣；射干利咽解毒。諸藥相合，共奏平肝降逆、清肺化痰之功?？v觀整個治療過程，崔教授抓住患者肝肺熱盛這一病機，使病因去，諸癥除。

[1]梁華龍，田瑞曼.《傷寒論》六經及六經辨證來源[J].河南中醫(yī)學院學報，2013，18(1)：7-9.

[2]陳修園.陳修園醫(yī)學全書·醫(yī)學三字經[M].山西：山西出版集團，2011：819-820.

[3]胡俊大.北京地區(qū)連續(xù)干旱的幾點啟示[J].北京水利，2001，3：21.

中醫(yī)典故

孫思邈與《千金方》

唐代偉大的醫(yī)藥學家孫思邈尊古而不泥古，主張“化裁創(chuàng)新”，在承續(xù)古代名醫(yī)的經典，汲取同代醫(yī)家之秘要，收納外國及民間的良方的同時，他結合畢生的醫(yī)學實踐，終于寫出了一部耀古爍今的巨著——《千金方》。

“人命至重，有貴千金”，為此，孫思邈以“千金”命其書名?！肚Ы鸱健肥恰秱浼鼻Ы鸱健泛汀肚Ы鹨矸健返耐ǚQ。這兩部書各30卷，合方、論述近8000首，包括了醫(yī)經、醫(yī)方、采藥、針灸、養(yǎng)生等內容，除傷寒雜痛外，還首創(chuàng)婦嬰瘡瘍?？?。后代名醫(yī)稱它“色色俱全”“高出前輩”，是中華醫(yī)學史上第一部百科全書。孫思邈寫成《備急千金方》已過耄耋之年，但他沒有滿足，又用近30年的時間，將一生從醫(yī)的經驗和心得，取羽翼交飛之意，寫成《千金翼方》。那時，他已是百歲老人不久人世了。

《千金方》被后人視為瑰寶。據不完全統(tǒng)計，從元代至1955年，共刊印62次，在中華醫(yī)著中的刊印次數僅次于《內經》，位居第二。然而，人們對孫思邈這部生命之作最為重視和理解的，是他“有醫(yī)無類”“普救生靈之苦”的宗旨。在陜西耀縣藥王山的藥王大殿東側的碑亭里，矗立著五通明代刻制的大石碑。后人把《千金方》中重要而急用的藥方近千副，連同《海上仙方》《枕上記》《養(yǎng)生銘》等養(yǎng)生保健知識刻在碑上，供人們抄寫拓印，救急解難，真正實現了孫思邈生前所倡導的“若有疾病來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼姘蚩。怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想”，使他做“蒼生大醫(yī)”的宏愿如歲月般流長。

北京中醫(yī)藥薪火傳承"3+3"工程項目(No.2012-JC-02)

北京市海淀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科(100086)