● 徐小芳 金志春

體質(zhì)辨識在婦科月經(jīng)不調(diào)防治中的應用

● 徐小芳1，2金志春2▲

月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生發(fā)展與病理體質(zhì)密不可分，通過體質(zhì)辨識論治婦女月經(jīng)不調(diào)，不僅具有良好的臨床療效，而且具有較好的安全性，故對體質(zhì)辨識在婦科月經(jīng)不調(diào)防治中的臨床應用進行探討，既可為“體質(zhì)辨識—調(diào)整體質(zhì)—調(diào)整月經(jīng)”的新思路提供理論依據(jù)，也可為防治月經(jīng)不調(diào)探索新途徑。

中醫(yī)體質(zhì) 體質(zhì)辨識 月經(jīng)不調(diào) 婦科

體質(zhì)辨識即以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療、預防、養(yǎng)生方法，從而進行“因人制宜”的干預[1]，其核心就是“辨質(zhì)論治”。女性病理體質(zhì)是月經(jīng)不調(diào)產(chǎn)生的重要內(nèi)因之一，月經(jīng)病的發(fā)生、發(fā)展、證候特點及演變均與其體質(zhì)類型密切相關(guān)，根據(jù)體質(zhì)辨識論治月經(jīng)不調(diào)，調(diào)節(jié)病理體質(zhì)，改善體質(zhì)狀況，以達到恢復正常月經(jīng)之目的，體現(xiàn)了辨體、辨病、辨證三者的結(jié)合，更是中醫(yī)學“治病求本”理論及臨證變通、知常達變思維方式的具體應用，對月經(jīng)不調(diào)的治療具有重要的指導作用[2]，同時為月經(jīng)病的預防及診療提供新的方向和思路，值得在臨床上進一步推廣使用。

1 中醫(yī)體質(zhì)的內(nèi)涵

1.1 體質(zhì)及其分類 體質(zhì)是指在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，人體表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)，其反映在對自然環(huán)境和社會環(huán)境的適應力方面，以及對某些致病因素的易患性和疾病發(fā)展的傾向性等方面。體質(zhì)有先天及后天之分，二者是辨證統(tǒng)一的關(guān)系，后天體質(zhì)受先天體質(zhì)影響，先天體質(zhì)靠后天體質(zhì)體現(xiàn)。中醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，以陰陽五行學說為理論依據(jù)，根據(jù)形成體質(zhì)的生理基礎(chǔ)，結(jié)合先天稟賦、心理性格及機體對外界環(huán)境、致病因子的適應性與反應性等方面對體質(zhì)進行劃分，分類方法眾多，各具特色。《靈樞·通天》中記載：“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應之，非徒一陰一陽而已也……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人?！薄鹅`樞·陰陽二十五行人》根據(jù)五行學說，將人體分為木形、火形、土形、金形、水形5種體質(zhì)類型，并在此基礎(chǔ)上再分別細分出5個亞型?！拔逍腥恕睂儆谙忍祗w質(zhì)的范疇；此外，《內(nèi)經(jīng)》中尚有勇士怯士、肉人膏人脂人、藜藿之人和膏粱之人等分類，此則屬后天體質(zhì)范疇。后世歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學說的基礎(chǔ)上，結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗對體質(zhì)進行分類。如明代張景岳在《景岳全書》中根據(jù)人體稟賦的陰陽、臟氣的盛衰等提出陰臟、陽臟、平臟的體質(zhì)分類法，清末陸晉笙的濕熱型、燥熱型、寒濕型、寒燥型體質(zhì)分類法等。近年來，中醫(yī)體質(zhì)學研究有較大的突破，研究者從不同角度切入形成了各自不同的體質(zhì)辨識體系。如匡調(diào)元教授的病理體質(zhì)學說、何裕民教授的六分法、王琦教授的九分法等，其中王琦教授的平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)體質(zhì)分類法已有較為廣泛的臨床應用與研究。

1.2 婦人的體質(zhì)特點 《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸坝嗦勅酥?，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”指出每一個體都有其不同的體質(zhì)特點。女性因其遺傳性征、身體形態(tài)、生殖器官、生理特點、心理特征等方面與男性有異，體質(zhì)亦有別?！鹅`樞·五音五味》特別強調(diào)“婦人之生，有余于氣，不足于血”，即是對婦女的體質(zhì)特點作出了高度的概括。中醫(yī)學認為肝為剛臟，為情志之官，其性最易動蕩，情緒激動則勃然大怒，所欲不遂則抑郁不樂。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“女子以肝為先天”，女性情緒易波動，多焦慮、抑郁，易郁易怒為婦人的性格特點，而五志過極、七情內(nèi)傷，均會直接影響肝氣之條達，“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚”，加之現(xiàn)代女性面對社會競爭和家庭責任的雙重壓力，臨床中婦人氣郁體質(zhì)的比例顯著高于男性。婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)(包括墮胎、小產(chǎn)、人工流產(chǎn)等)、乳等生理病理活動均以血為用，氣血又相互轉(zhuǎn)化、相互依存，故易耗氣傷血，導致婦人氣血紊亂，血虛尤多，因此婦人在生理上又有“陰常不足”之特點，這是形成婦人血虛體質(zhì)的重要原因。同時，女子月經(jīng)不順暢或分娩時出血殘留等都會促使瘀血生成，瘀血阻滯于內(nèi)而不得散，久之形成血瘀體質(zhì)，所以血瘀質(zhì)的女性亦較男性多。此外，女性體質(zhì)隨年齡的變化而不斷演變，各年齡段女性的體質(zhì)特點與其相應的生理變化及五臟氣血津液的盛衰也是密不可分的。

2 月經(jīng)不調(diào)的概述

月經(jīng)不調(diào)指月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常，或伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯不適癥狀者，又稱月經(jīng)病。西醫(yī)沒有“月經(jīng)不調(diào)”定義，現(xiàn)多稱“異常子宮出血”，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血。中醫(yī)學對月經(jīng)病的認識，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“月事不以時下”“月事衰少”“崩”等記載，但只是作為癥狀出現(xiàn)。張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中載有“經(jīng)候不勻”，這是對月經(jīng)不調(diào)的最早稱謂。孫思邈《備急千金要方》首次稱經(jīng)候不勻為“月經(jīng)不調(diào)”，并予專篇論述[3]。中醫(yī)學認為月經(jīng)的產(chǎn)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，其中腎為主導，脾為后天之本，而女子以肝為先天。若肝、脾、腎三臟功能異常，氣血失和，可導致女性月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生。西醫(yī)學認為正常月經(jīng)周期的建立有賴于下丘腦—垂體—卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素及細胞因子的反應和周期性變化，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可以導致月經(jīng)紊亂。《素問·上古天真論》云“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出不同年齡段的女性其月經(jīng)變化也不同。如青春期月經(jīng)不調(diào)主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、經(jīng)期縮短、經(jīng)期延長、經(jīng)血過多、不規(guī)則出血等，而圍絕經(jīng)期月經(jīng)不調(diào)表現(xiàn)形式多樣，多數(shù)經(jīng)量明顯減少，或突然絕經(jīng)，或停經(jīng)一段時間后發(fā)生子宮出血等。

3 月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生與婦女體質(zhì)的關(guān)系

中醫(yī)體質(zhì)學認為體質(zhì)特點決定機體對某些致病因子的易感性和病變類型的傾向性，同樣地，女性月經(jīng)病的發(fā)生、發(fā)展及演變與其體質(zhì)特點亦密不可分。如月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和崩漏，主要見于燥熱質(zhì)和瘀郁質(zhì)；月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等，多見于虛寒質(zhì)或痰濕質(zhì)[4]。王士雄《沈氏女科輯要·月事不來》云“陰虛者多火，經(jīng)每先期”，指出陰虛質(zhì)者，陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，沖任不固，易致月經(jīng)先期。萬全《萬氏女科》中載“月經(jīng)后期，肥人而多食者，為痰濕壅滯”等，明確提出素體肥胖者多為痰濕質(zhì)，脂膏痰濕壅塞胞宮、胞脈、胞絡(luò)，沖任不通，濕痰流飲盤踞血海，可導致月經(jīng)后期，或經(jīng)血不行或量少，或月經(jīng)稀發(fā)。同時，劉完素在《素問病機氣宜保命集》中說“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆屬厥陰，天癸已絕，乃屬太陰也”，指出不同年齡段的女性在生理和病理上均有差異，其月經(jīng)不調(diào)發(fā)病形式和特點亦迥異。閆曉明[5]通過調(diào)查235例青春期女生月經(jīng)情況后發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)能夠影響青春期女生的月經(jīng)周期、色、質(zhì)、經(jīng)期癥狀等，其中血瘀質(zhì)與痰濕質(zhì)人群月經(jīng)后期的出現(xiàn)率較高。韓瑩等[6]對1483名青春期晚期女大學生月經(jīng)情況進行調(diào)查，結(jié)果表明陽虛質(zhì)在偏頗體質(zhì)中出現(xiàn)率最高，并且陽虛體質(zhì)與月經(jīng)初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量等月經(jīng)情況有顯著關(guān)聯(lián)性。多囊卵巢綜合征是導致生育期女性月經(jīng)不調(diào)最常見的原因之一。楊俊雯[7]發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者的體質(zhì)存在明顯偏頗，主要表現(xiàn)為氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)。麻曉慧等[8]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)更年期婦女偏頗體質(zhì)以陰虛質(zhì)多見，又常相互兼夾，表現(xiàn)為陰虛質(zhì)與痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)與濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)三種。

4 中醫(yī)體質(zhì)辨識在月經(jīng)不調(diào)中的應用

任何疾病的治療始終離不開對患者體質(zhì)狀況的分析和把握。針對患者不同的體質(zhì)類型，采用個體化的防治方案，通過改善不良的生活習慣，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，合理運動，調(diào)攝精神，必要時結(jié)合醫(yī)學手段如針灸、保健推拿、辨證湯劑等進行干預，調(diào)節(jié)病理體質(zhì)，可達到調(diào)整月經(jīng)之目的。研究表明，根據(jù)月經(jīng)不調(diào)患者的體質(zhì)，制定一套以中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的中醫(yī)藥方案，從飲食、運動、情志、藥物等方面進行體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，能明顯改善患者的癥狀，并能夠顯著提高臨床近期療效，使患者月經(jīng)趨于正常。

4.1 體質(zhì)辨識與食療 藥物具有四氣五味，食物也具有不同的性味，可以有效調(diào)整體質(zhì)的偏頗，促使女性病理體質(zhì)向平和體質(zhì)轉(zhuǎn)變，可有效防治月經(jīng)病的發(fā)生。正如《素問·臟氣法時論》中載：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益精氣。”《備急千金要方》亦云：“食能排邪而安臟腑，悅情爽志以資氣血?！彪S著生活水平的提高，吃的東西越來越豐富，建立良好的飲食結(jié)構(gòu)有益增進健康，尤其對于偏頗體質(zhì)月經(jīng)不調(diào)患者飲食調(diào)養(yǎng)是關(guān)鍵，食療應該掌握如下原則：合理“挑”食，陰陽平衡。如陰虛體質(zhì)的女性，宜多食燕窩、百合、鴨肉、藕、荸薺、生梨等甘潤生津之品，少食胡椒、肉桂等辛辣燥烈之品。陽虛體質(zhì)者宜多食具有溫陽壯陽作用的食物，尤以溫補脾腎為主。如羊肉、桂圓、韭菜、桂皮、茴香等溫陽之品，少食苦瓜、地瓜、生藕、生蘿卜、冬瓜等寒涼的食物，即使在盛夏季節(jié)也不要過食寒涼之品。月經(jīng)提前或月經(jīng)過多的氣虛質(zhì)患者宜食性質(zhì)平和、偏溫之物，平時多食用益氣健脾的食物：如山藥、黃豆、白扁豆、雞肉、鵪鶉肉、泥鰍、香菇、大棗、桂圓、蜂蜜等。濕熱體質(zhì)的人，宜多吃冬瓜、黃瓜、綠豆、薏米、苦瓜等甘寒、甘平、淡滲泄熱的食物，少食燒烤、油炸等油膩高熱量食品，桂圓、荔枝等熱性水果也應減少攝入。體質(zhì)偏熱者，進食宜涼忌熱；體質(zhì)偏寒者，進食宜溫忌寒。

4.2 體質(zhì)辨識與運動療法 唐代孫思邈《備急千金要方·道林養(yǎng)性》中記載：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不能堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也?！鄙谟谶\動，有動才有生機，運動的益處不言而喻。但每種運動都有其適宜人群及禁忌人群，女性對自己所適合的運動不了解，盲目跟風運動，不僅達不到預期的效果，反而適得其反；選擇適宜的項目，適度鍛煉，這樣，鍛煉才能真正獲得提高體能、改善體質(zhì)、增進健康的效果。如氣虛質(zhì)月經(jīng)不調(diào)的女性可做一些柔和舒緩的運動，如在公園、廣場、湖畔河邊等空氣清新之處散步、打太極拳、做操等，不宜做大負荷運動和大出汗的運動，以免耗損元氣。痰濕體質(zhì)者，特別是肥胖患者，應長期堅持運動鍛煉，但在濕冷的氣候條件下，應減少戶外活動，避免受寒淋雨。濕熱質(zhì)患者可適當做一些運動量較大的活動，如中長跑、游泳、爬山、各種球類、武術(shù)等運動，運動出汗時，應避風寒并及時更換衣服。盛夏暑濕較重的季節(jié)，則應減少戶外活動的時間，最好選擇在清晨或傍晚較涼爽時鍛煉。經(jīng)色紫黑、有凝血塊的瘀血質(zhì)女性可進行一些有助于促進氣血運行的運動項目，如太極拳、太極劍、舞蹈、快走慢跑、健身操等。性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑表現(xiàn)的氣郁質(zhì)患者宜多參加群眾性體育運動項目，如打球、跳廣場舞、下棋等，以便更多地融入社會，解除自我封閉狀態(tài)。

4.3 體質(zhì)辨識與精神調(diào)攝 《素問·上古天真論》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗分幸嘤小芭瓊巍薄跋矀摹薄八紓ⅰ薄皯n傷肺”“恐傷腎”等觀點，指出良好的精神狀態(tài)及情感活動有利于機體氣血調(diào)和、臟腑和諧，反之，不良的精神情志活動會干擾臟腑氣血的機能活動，削弱人體抵抗力，直接或間接引發(fā)疾病，或加速疾病的發(fā)展[9]，月經(jīng)病亦然。特別是在現(xiàn)代社會緊張的生活節(jié)奏下，女性經(jīng)常要承受巨大的心理壓力，易出現(xiàn)不良的情緒。對于月經(jīng)不調(diào)患者的精神調(diào)攝，同樣應根據(jù)個體體質(zhì)特征，采用相應的心理調(diào)節(jié)方法，以恢復或重建其心理平衡，維持和增進心理健康。如氣郁質(zhì)的婦女，精神多抑郁，性格多孤僻內(nèi)向，故應注意情感上的疏導，消解其不良情緒，同時要主動尋找快樂，?？聪矂?、勵志劇，多聽輕松歡快的音樂，多進行社交活動以轉(zhuǎn)移精神，培養(yǎng)開朗豁達的性格。誠如《臨證指南醫(yī)案》云：“郁證全在病者能移情易性。”讀書以明理，吟詠以抒懷，詩詞以寄志，書畫以寓意，垂釣以養(yǎng)性，游覽以怡神，通過培養(yǎng)生活情操，可以轉(zhuǎn)移精神，陶冶性情而有益女性月經(jīng)病的恢復。又如對于瘀血質(zhì)月經(jīng)不調(diào)的患者，應培養(yǎng)樂觀開朗的性格，保持心情愉悅，則氣血和暢，有利血瘀狀況的改善，苦悶憂郁易致氣機不暢而加重血瘀。氣虛質(zhì)者則應清凈養(yǎng)藏，祛除雜念，不躁動，少思慮以調(diào)心入靜、澄心靜志，達到“心脾平和，經(jīng)侯如?！钡哪康?。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“靜則神藏，躁則消亡”、“神太用則勞，其藏在心，靜以養(yǎng)之。”

4.4 體質(zhì)辨識與藥物調(diào)養(yǎng) 章楠《醫(yī)門棒喝·人體陰陽體用論》曰：“治病之要，首當察人體質(zhì)之陰陽強弱?！北孀C論治是中醫(yī)中藥治療的精髓，而形成證候的內(nèi)在基礎(chǔ)是體質(zhì)，故辨證的本質(zhì)即是辨體質(zhì)。體質(zhì)有陰陽之別，強弱之分，寒熱之偏，中藥有性味偏頗，因此，使用藥物治療月經(jīng)病時，應明辨患者的體質(zhì)及不同體質(zhì)對藥物的宜忌，方可調(diào)節(jié)病理體質(zhì)、維護健康，而又不損傷人體的正氣。誠如清代徐大椿《醫(yī)學源流論》中云：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！痹陆?jīng)病的治療亦然，應把婦女的體質(zhì)狀態(tài)作為立法、處方、用藥的重要依據(jù)。如治療瘀血質(zhì)月經(jīng)不調(diào)的患者，可用當歸、川芎、懷牛膝、徐長卿、雞血藤、茺蔚子等活血化瘀的藥物；氣郁體質(zhì)者可常用以柴胡、香附、郁金、烏藥、川楝子、小茴香、青皮等疏肝理氣解郁的藥為主組成的方劑以調(diào)體；氣虛質(zhì)者可選用甘溫補氣之品，如人參、白術(shù)、山藥、黨參、黃芪等；陰虛體質(zhì)的女性可用滋陰清熱、滋養(yǎng)肝腎之品，如生地、山茱萸、五味子、女貞子、旱蓮草、麥門冬、天門冬、黃精、玉竹、枸杞子等藥，常用方有六味地黃丸、大補陰丸等；陽虛體質(zhì)的患者可選補陽祛寒、溫養(yǎng)肝腎之品，如鹿茸、海狗腎、蛤蚧、冬蟲夏草、巴戟天、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、補骨脂、杜仲等，成方可選金匱腎氣丸、右歸丸。同時，體質(zhì)不同對藥物的反應及敏感性亦不同，故用藥劑量也應因人而異。一般而言，體強者對藥物耐受性亦強，藥量可大，藥力可峻；體弱者耐受性差，藥量宜小，藥力宜緩[10]。在女性月經(jīng)病的防治中注重“辨質(zhì)論治”與“因質(zhì)制宜”并與中醫(yī)“審機論治”與“辨病論治”有機結(jié)合起來，才能使醫(yī)生的診治最大限度地符合月經(jīng)不調(diào)患者的實際，從而獲得更好的臨床療效。

5 結(jié)語

“一種平和，八種偏頗”，明辨月經(jīng)不調(diào)患者的病理體質(zhì)，并進行個性化、針對性的中醫(yī)特色調(diào)理，調(diào)節(jié)其偏頗體質(zhì)達到平和狀態(tài)，提高機體免疫力，不僅可以減少女性月經(jīng)病的發(fā)生，也有助于阻斷其發(fā)展變化，從而達到使之盡快治愈，防止其復發(fā)的目的。通過體質(zhì)辨識改善體質(zhì)、論治婦女月經(jīng)不調(diào)是中醫(yī)學防治月經(jīng)病的新途徑，同時為“體質(zhì)辨識—調(diào)整偏頗體質(zhì)—重建月經(jīng)周期”的新思路提供了事實依據(jù)，也是中醫(yī)“治未病”的意義所在，具有重要臨床意義，值得進一步探索研究。

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▲通訊作者 金志春，男，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合婦科學、男女不孕不育治療學與性醫(yī)學。E-mail：jzcbb@163.com

1.湖北中醫(yī)藥大學(430065);2.湖北省婦幼保健院(430070)