查樹偉* 許豪勤 呂年青 姜 晏

（江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京 210036）

孕前耳聾基因篩查相關聽力檢查

查樹偉* 許豪勤 呂年青 姜 晏

（江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京 210036）

探討在孕前檢查中開展耳聾基因篩查有關體檢聽力檢查和耳科聽力診斷資料分析的應用研究。

孕前檢查；耳聾；基因篩查；聽力診斷

國家高度重視的預防和減少出生缺陷發(fā)生的“國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目”逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，目前仍然在全力推進和提升服務質量，并為健康中國建設提供有力保障[1-2]。江蘇在開展國家孕前檢查項目工作的同時進行了孕前耳聾基因篩查分子水平醫(yī)學檢驗[3]和孕前聽力檢查適宜技術應用研究。本文主要對與孕前檢查和耳聾基因篩查相關的體檢時聽力檢查方法和耳科?？坡犃υ\斷方法的應用意義進行探討。

1　耳聾基因篩查

1.1耳聾和遺傳性耳聾：耳聾是影響人類健康和生活的常見疾病，也是臨床上和孕前檢查中常見的遺傳病之一，并居各類殘疾之首。遺傳性耳聾是由于基因突變或染色體異常所致的耳聾，因父母的遺傳物質發(fā)生了改變傳給后代致聾，并在子孫后代中以一定數(shù)量出現(xiàn)，是人類最常見的感覺神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。在遺傳性耳聾中，合并有外耳畸形或者同時發(fā)生其他器官或系統(tǒng)疾病的為綜合征型耳聾（SHI），約占30%；而沒有視覺可見的外耳畸形及與耳聾同時出現(xiàn)的其他器官或系統(tǒng)疾病的為非綜合征型耳聾（NSHI），約占70%。

1.2耳聾基因研究進展：在NSHI中GJB2、SLC26A4和線粒體DNA是中國最常見的致病基因。GJB2基因突變與NSHI密切相關，包括常染色體顯性遺傳性耳聾DFNA3和常染色體隱性遺傳性耳聾DFNB1，一般認為GJB2基因突變影響鉀離子進入內(nèi)淋巴液循環(huán)而導致感音神經(jīng)性聾，近年的研究證明，GJB2在柯替氏器的發(fā)育中很重要，并發(fā)生在聽力發(fā)生之前[4,5]，GJB2缺失可能削弱了耳蝸主動性放大而導致了晚發(fā)型聽力損失[6]；SLC26A4基因突變能夠導致前庭導管擴大，明確為DFNB4耳聾，一般雙等位基因發(fā)生突變時會導致表型的出現(xiàn)，研究表明甲狀腺病變與耳聾具有相關性[7]；線粒體DNA（mtDNA）是人細胞質中唯一的DNA分子，線粒體遺傳屬于母系遺傳，相關位點突變可導致氨基糖苷類藥物性耳聾（AAID）。

1.3孕前耳聾基因篩查：采用遺傳性耳聾基因檢測芯片，檢測4個常見耳聾基因中的9個位點，包括GJB2基因c.35 del G、c.176 del 16、c.235 del C、c.299 del AT，GJB3基因c.538 C＞T，SLC26A4基因c.2168 A＞G、IVS7-2 A＞G和線粒體12S rRNA基因1494 C＞T、1555 A＞G。

2　體檢聽力檢查

2.1孕前體檢聽力檢測常規(guī)方法：在安靜的檢查室內(nèi)，孕前檢查夫婦分別坐在椅子上逐一進行聽力檢測，囑其閉目，并用手指堵塞一側耳道，檢查者以拇指與食指互相摩擦，從1 m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽到聲音為止，測量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測試結果并與檢查者（正常人）的聽力進行對照（正常人一般在1米處可聞捻指聲）[8]。捻指聲也可以用手表聲、秒表聲或言語聲來代替。

2.2WHO聽力分級方法：①無聽力損失：聽力正常的人能聽到耳語聲。②輕度聽力損失：當講話者的位置較近（1 m）時，能聽到正常談話聲的患者稱為輕度聽力損失。③中度聽力損失：對于有中度聽力損失的人，當講話者較近（1 m）時，他們能聽到大聲講話。④重度聽力損失：對于有重度聽力損失的患者，只有對其耳朵大喊時，才能聽到講話。⑤極重度聽力損失（聾）：有極重度聽力損失的患者（聾）甚至連大的叫喊聲都聽不到[9]。

2.3判斷耳聾性質的音叉試驗：音叉的振動頻率分別為C128、C256、C512、C1024和C2048Hz。①林納試驗（Rinne test，RT）：又稱氣骨導對比試驗，是比較同側氣導（air conduction，AC）和骨導（bone conduction，BC）的一種檢查方法。先測骨導聽力，當聽不到音叉聲時，立即測同側氣導聽力，或反之。傳導性耳聾患者氣導時間小于骨導時間，表示方法為：氣導＜骨導，或AC＜BC，或RT（-）；正常人或感音神經(jīng)性耳聾患者則氣導時間大于骨導時間，表示方法為：氣導＞骨導，或AC＞BC，或RT（+）；中度傳導性耳聾或混合性耳聾患者為氣導時間與骨導時間相等，表示方法為：氣導=骨導，或AC=BC，或RT（±）。②韋伯試驗（Weber test，WT）：又稱骨導偏向試驗，用于比較兩耳骨導聽力的強弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側耳聽到的聲音較響，適用于一側性耳聾。骨導聽力偏向患側，為傳導性耳聾；骨導聽力偏向健側，則屬感音神經(jīng)性耳聾，表示方法為：用箭頭“→”標明偏向側。兩側相等可能為正常聽力或兩耳患病性質程度相同，用等號“＝”表示無偏向。③施瓦巴赫試驗（Schwabach test，ST）：又稱骨導對比試驗，為比較正常人（一般為檢查者本人）與接受檢查人骨導的時間。檢查方法：當正常人骨導消失后，立即測接受檢查人同側骨導聽力，再按反向測試。傳導性耳聾患者骨導時間大于正常人，表示方法為（+）。感音神經(jīng)性耳聾患者骨導時間小于正常人，表示方法為（-）。正常為（±）。④蓋萊試驗（Gelle test，GT）：檢查鐙骨內(nèi)有無固定的試驗法。將振動的C256音叉柄底放在乳突部，同時以鼓氣耳鏡向外耳道交替加壓和減壓，若聲音強弱變化，即當加壓時骨導頓覺減低，減壓時恢復，即為陽性（+），表明鐙骨活動正常。若加壓、減壓聲音無變化時，則為陰性（-），為鐙骨底板固定征象，如耳硬化癥患者[10]。用這些方法測定聽力，其結果應結合臨床進行全面分析，才能判斷耳聾的性質。

3　聽力診斷方法

3.1純音聽力計（pure tone audiometer）測聽：純音聽力計通過音頻震蕩發(fā)生不同頻率的可調節(jié)強度（聲級）純音供使用，為聽覺功能檢查中測定耳聾性質及程度的比較準確而常用的方法，是測試聽敏度的、標準化的主觀行為反應測聽，它包括氣導聽閾和骨導聽閾測試。分別測試被檢查者各頻率的聽閾（每個頻率能聽到的最小聲音）強度，聽閾提高即為聽力下降，將各頻率的聽閾在坐標圖上連線（聽力曲線，即聽力圖），可為耳聾的定性、定量和定位診斷提供依據(jù)。測試方法：先作氣導測聽，并先測氣導聽閾較佳耳的骨導，骨導測聽時非測試耳都應加掩蔽。檢查從1000 Hz開始，一般按2000、3000、4000、6000、8000、250、500 Hz順序進行，最后1000 Hz復查一次?？上葟?000 Hz 40 dB測試，能聽到，則每5 dB一檔遞減直到閾值，再降低5 dB確定聽不到后，以閾值聲強重復確認；聽不到，遞增聲強直至閾值。臨床具體測試可根據(jù)經(jīng)驗選用升降法或上升法。聽力圖分析：①傳導性耳聾：骨導曲線正?；蚪咏?，氣導曲線聽力損失在30～60 dB，一般低頻聽力損失較重；②感音神經(jīng)性耳聾：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導曲線與氣導曲線接近或互相吻合；③混合性耳聾：骨導曲線下降，氣導曲線又低于骨導曲線[10]。

3.2聲導抗測試（acoustic immittance measurement）：或稱聲阻抗測試，是耳科常用的客觀測聽的方法，應用中耳導抗儀（臨床習慣稱為聲阻抗儀）測試聲能在人耳的傳遞狀態(tài)，聲波作為力的一種形式到達外耳道并作用于鼓膜，中耳系統(tǒng)是聲能進入內(nèi)耳的橋梁，聲能到達中耳系統(tǒng)后，一部分被反射，一部分被吸收，一部分傳人內(nèi)耳[11]，而決定這三部分能量分配的因素是中耳系統(tǒng)的阻力和抗力，即聲阻抗（acoustic impedance）。聲導抗是聲導納（acoustic admittance）和聲阻抗的總稱。由于聲導納和聲阻抗的倒數(shù)關系，實際上以聲導納測試為主，測試儀可以測量整體聲導納以及聲導和聲納。臨床上聲導抗測試一般分為兩個部分：鼓室導抗圖和聲反射測試。鼓室導抗圖可以提供中耳和咽鼓管功能的相關信息；聲反射測試能夠提供聲反射路徑相關信息。通過鼓室聲導抗測量可以得到的指標有鼓室導抗圖的形態(tài)、由外加壓力數(shù)值間接測得的中耳壓力、測量面的聲導納值、耳道容積、補償靜態(tài)聲導納值（即測量面聲導納值減耳道容積）、給予的正負壓值和探測音頻率[11]。其中鼓室導抗圖曲線分析：①A型：正常型，表示中耳功能正常；②As型：低峰型或聲順降低型，表示中耳傳音系統(tǒng)活動度受限，如耳硬化、聽骨固定和鼓膜明顯增厚等；③Ad型：高峰型（過度活動型）或聲順增高型，表示鼓膜活動度增高，如聽骨鏈中斷、鼓膜萎縮、愈合性穿孔以及咽鼓管異常開放時等；④B型：平坦型，為鼓室積液和中耳明顯粘連者；⑤C型：為咽鼓管功能障礙、中耳負壓等[12]。聲反射測試（臨床主要以鐙骨肌聲反射為主）應用于：①聲反射閾用于一般定性診斷和聽覺障礙定位，②同側聲反射和交叉聲反射對比，③鑒別偽聾，④聲反射衰減試驗，⑤面癱定位和預后評估[13]。

3.3聽性腦干反應（auditory brainstem response，ABR）：ABR是由瞬態(tài)聲刺激（如短聲或短純音）誘發(fā)的產(chǎn)生于聽神經(jīng)和腦干與聽覺有關的神經(jīng)核團的一組神經(jīng)電反應，短聲是臨床最常用的刺激聲。正常人短聲ABR最多由7個反應波構成，按照出現(xiàn)的先后順序以羅馬字母Ⅰ～Ⅶ分別命名。在實際工作中，7個反應波中Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波在正常人中出現(xiàn)率為100%，因此臨床上采用最穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰間期以及兩耳Ⅴ波峰潛伏期和Ⅰ～Ⅴ波峰間期差來判斷聽覺和腦干功能，并用Ⅴ波閾值判斷中高頻聽閾。ABR的Ⅴ波反應閾在一定程度上反映了1000～4000 Hz范圍行為聽閾，但并不能準確反映和代替行為聽閾，而且一般比行為聽閾高15～20 dB。臨床應用于：①新生兒聽力篩查以及不能配合檢查的成年人的聽閾測定，②功能性耳聾與器質性耳聾的鑒別，③聽神經(jīng)瘤或前庭神經(jīng)鞘瘤等的蝸后病變篩檢，④術中監(jiān)測腦干功能[10,14,15]。

3.440 Hz聽覺相關電位（40Hz auditory event related potential，40Hz AERP）：40 Hz AERP是一種穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位，屬于中潛伏期反應的一種衍生的誘發(fā)電位測試法。刺激聲有短聲或短純音，刺激速率為每秒40次，誘發(fā)類似40 Hz的正弦波而得名，每25毫秒出現(xiàn)1次。其特點是對聽閾閾值的客觀評定，當用短純音作刺激聲時，具有頻率特性，尤其是對1000 Hz以下頻率的閾值確定更有價值。應注意的是40HZ AERP反應的閾值接近于行為聽閾，但反應波的振幅隨睡眠或麻醉而降低[16]。500、1000、2000 Hz的平均反應閾為10 dB HL左右。如果同時進行40Hz AERP和ABR（反應中高頻的聽閾）兩項檢測并綜合分析，會更準確地反映受試者的平均聽閾，可用于評估嬰幼兒及不能主動配合的受試者聽閾[17]。

3.5畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)：DPOAE是臨床上最常用的耳聲發(fā)射(otoacoustic emission，OAE)的檢測方法。OAE是耳蝸感音細胞對于聲刺激反應所產(chǎn)生的能量，經(jīng)過卵圓窗推動聽骨鏈引起鼓膜振動，并被外耳道微電極所記錄到的一種聲音能量；DPOAE可較精確地反映耳蝸受損的頻率范圍，并可在一定程度上反映耳蝸功能的改變程度，從而更好地評估耳蝸功能狀態(tài)。臨床應用于監(jiān)測耳蝸高頻區(qū)功能狀態(tài)、新生兒聽力篩查、感音神經(jīng)性耳聾的診斷、耳蝸性耳聾與蝸后性耳聾的鑒別診斷、中耳傳導功能障礙、耳科手術前后耳蝸功能監(jiān)測、全身性疾病（心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、慢性腎衰等）耳蝸功能監(jiān)測、其他疾?。X外傷、鐮狀細胞性貧血等）耳蝸功能監(jiān)測以及相關研究（耳鳴研究、職業(yè)病防護、老年性耳聾、聽神經(jīng)病研究等）[14,18,19]。

3.6耳蝸電圖（electrocochleogram，ECochG）：ECochG是記錄源自耳蝸電反應和聽神經(jīng)電位的方法，由于測試技術要求高以及測試結果與臨床表現(xiàn)難以建立特征性的關系而限制了在臨床的常規(guī)應用，但隨著對聽覺神經(jīng)疾病的認識，以及ECochG具有客觀性、單側性、可重復性和精確性，特別是聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）的發(fā)病部位多樣化，ECochG在AN的定位診斷中有重要意義[20]。

3.7聽性穩(wěn)態(tài)反應（auditory steady-state response，ASSR）：也稱為多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應，是誘發(fā)電位的一種，多種測試音（如調幅音、調頻調幅音、短純音等）都可以引出ASSR。ASSR可以同時測試雙耳各4個頻率（500、1000、2000和4000 Hz）的聽覺反應，特別有助于分辨重度和極重度聽力損失。ASSR還能通過快速有效的統(tǒng)計學方法進行聽閾評估，獲得不能或不愿配合主觀測聽的極重度聽力損失患者的可靠聽力信息[21]。ASSR廣泛用于聽力篩查和聽力診斷，可技術上的要求比ABR測試要高，而測試結果反映了各測試頻率處的實際聽力狀況。如果用于人工耳蝸植入者術前殘余聽力評估，對ABR及OAE無反應的極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒，ASSR大部分能引出反應，可為人工耳蝸植入提供依據(jù)[22]。

4　孕前應用研究

3.1家族病史詢問：主要內(nèi)容是三代以內(nèi)親屬中有無耳聾成員，即詢問孕前檢查夫婦向上三代（包括本人一代）的親屬中有無耳聾人員。如有孕育史者，應詢問與耳聾相關的不良妊娠史及生育情況。

3.2體檢聽力檢查：可采用孕前體檢聽力檢測常規(guī)方法，或通過孕前檢查夫婦在體檢時的面部表情及詢問對答是否正確，了解有無聽力障礙[23]。如有聽力障礙者，采用WHO聽力分級方法判斷聽力損失輕重程度，有條件的單位可進行判別耳聾性質的音叉試驗。

3.3臨床資料分析：包括純音測聽、聲導抗測試、ABR、40Hz AERP、DPOAE、ECochG、ASSR、耳部X線計算機斷層掃描（CT掃描）、耳部磁共振成像（MRI）和前庭功能檢查等臨床資料[24]。

3.4孕前檢查人群分類：為便于耳聾基因篩查，可依據(jù)孕前檢查中聽力檢查和資料分析以及家族史等，評估是否存在已知耳聾風險，將人群分為孕前耳聾基因篩查高危人群（本人聽力檢測有聽力損失或家族成員有耳聾患者）和孕前耳聾基因篩查一般人群（排除以上孕前耳聾基因篩查高危人群的孕前人群）2類。

3.5孕前耳聾基因篩查：對孕前高危人群進行耳聾基因篩查，對預防耳聾出生缺陷具有重要意義：①對聾人或有聾人親屬的家庭及已生育聾兒的聽力正常夫婦進行生育指導，降低聾兒發(fā)生可能；②及早明確耳聾的病因，及早采取治療干預措施；③降低或避免遲發(fā)性耳聾的發(fā)生；④盡早發(fā)現(xiàn)藥物性耳聾的高危人群，指導合理用藥，避免藥物性耳聾的發(fā)生。條件許可也應該對孕前一般人群開展耳聾基因篩查，以確定是否存在攜帶耳聾基因的風險。

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R764.43

A

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江蘇省科技廳臨床醫(yī)學科技專項-公共衛(wèi)生關鍵技術應用研究（BL2014098）；江蘇省科技基礎設施建設計劃（BM2015020）

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