林亞洲，陳迎春，許進(jìn)志，范鐵牛，耿 飛，李 俊

（1信陽(yáng)市解放軍第一五四醫(yī)院神經(jīng)外科，河南信陽(yáng)464000；2廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430070）

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煙霧病合并大腦中動(dòng)脈M3段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后截癱1例報(bào)道

林亞洲1，陳迎春1，許進(jìn)志1，范鐵牛1，耿 飛1，李 俊2

（1信陽(yáng)市解放軍第一五四醫(yī)院神經(jīng)外科，河南信陽(yáng)464000；2廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430070）

【關(guān)鍵詞】煙霧病合并動(dòng)脈瘤；栓塞術(shù)；截癱

1 病例資料

我科于2015－01－04收治1例左側(cè)頂葉出血并潰入腦室系統(tǒng)的患者，且于06日行造影診斷為煙霧病合并左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段動(dòng)脈瘤，10日行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者雙下肢截癱，查閱文獻(xiàn)未曾有報(bào)道.

患者錢(qián)某，女性，48歲，農(nóng)民，因“間斷頭痛、惡心、嘔吐2 d，加重伴突發(fā)暈倒2 h”入科.頭部CT顯示：①左側(cè)頂葉出血并潰入腦室系統(tǒng)；②局限性腦萎縮；③左側(cè)頂部蛛網(wǎng)膜囊腫形成.入院診斷：左頂葉腦出血并潰入腦室.追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，此次為第二次出血，查閱既往CT片發(fā)現(xiàn)此次出血部位與第一次相同，既往無(wú)高血壓病史.第一次出血住院共44 d，出院時(shí)左側(cè)肢體活動(dòng)正常，右側(cè)肢體偏癱，肌力I級(jí)，大、小便能控制，自訴回家休養(yǎng)1周左右能攙扶站立但不能行走，鍛煉1月左右能獨(dú)立行走.后來(lái)院復(fù)查頭部CT及MRA，考慮煙霧病，但未治療.此次發(fā)病為晨起如廁，感頭痛并呈漸近性加重，以“感冒”在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，遂再來(lái)我院，行頭部CT示左頂葉腦出血并潰入腦室系統(tǒng).入科時(shí)查體：呈嗜睡狀，能喚醒，醒后精神差，提問(wèn)應(yīng)答切題，查體合作.雙眼瞼無(wú)腫脹，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，光反射靈敏，雙側(cè)外耳道通暢，無(wú)分泌物，鼻腔通暢，伸舌居中，口唇無(wú)紫紺.頸軟，無(wú)抵抗.四肢能活動(dòng)，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陰性.于2015－01－10日11：00行全腦血管造影，證實(shí)為煙霧病并發(fā)現(xiàn)左大腦中M3段動(dòng)脈瘤，遂行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)于13：20結(jié)束，整個(gè)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有血管痙攣表現(xiàn)，但前交通動(dòng)脈是缺如的.術(shù)后患者意識(shí)未恢復(fù)，淺昏迷狀態(tài)持續(xù)至22：00左右，期間雙側(cè)瞳孔光反射靈敏，刺痛時(shí)四肢能活動(dòng)，但較差，雙側(cè)膝反射未引出，雙側(cè)Babinski征陰性.予止血、預(yù)防腦血管痙攣及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療.于2015－01－11日上午患者完全清醒后發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng).查體：軀干皮膚深淺感覺(jué)功能均正常，腹壁反射正常，肛門(mén)反射存在.雙下肢皮膚感覺(jué)功能正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力低，肌肉松弛，雙側(cè)膝反射（－），雙側(cè)Babinski征（－）.復(fù)查頭部CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有缺血及梗塞灶.于2015－01－11日下午出現(xiàn)持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速，最快時(shí)達(dá)150次／min，無(wú)發(fā)熱，血電解質(zhì)正常，予冬眠合劑及適當(dāng)補(bǔ)液后無(wú)好轉(zhuǎn)，心內(nèi)科會(huì)診后排除心臟疾病，考慮中樞神經(jīng)影響，建議觀察，無(wú)須處理.于3 d后竇性心動(dòng)過(guò)速自行好轉(zhuǎn)，但雙下肢肌力仍為0級(jí)，皮膚感覺(jué)功能正常，膝反射未引出，Babinski征陰性.再次復(fù)查頭、腰部MRI檢查仍未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有缺血及梗塞表現(xiàn)，脊髓無(wú)異常發(fā)現(xiàn).予針灸、高壓氧等物理治療約2周左右右下肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，但腦出血側(cè)的左下肢肌力仍為0級(jí).3周左右時(shí)右下肢肌力約Ⅳ級(jí)，左下肢肌力約Ⅲ級(jí)，后出院回家康復(fù).1月后隨訪能攙扶下地行走，3月后隨訪能獨(dú)立行走.

2 討論

查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，報(bào)道腦血管介入治療后出現(xiàn)截癱的病例很少，陸川等［1］于2004年報(bào)道1例，綜合分析其原因，可能為脊髓前動(dòng)脈綜合癥，即造影過(guò)程中高流量造影劑及毒性引發(fā)脊髓前動(dòng)脈短時(shí)痙攣導(dǎo)致脊髓前動(dòng)脈供血區(qū)域的前角細(xì)胞受損，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段水平上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性癱瘓.而該患者沒(méi)有出現(xiàn)更高節(jié)段的脊髓血管損傷，考慮與脊髓血管本身分布的解剖關(guān)系密切，因?yàn)榧顾枨皠?dòng)脈起源于兩側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，在延髓腹側(cè)合并成一支，沿脊髓前正中裂下行供應(yīng)脊髓全長(zhǎng).在前正中裂內(nèi)脊髓前動(dòng)脈分出3－4支溝動(dòng)脈，這些溝動(dòng)脈不規(guī)則，左右交替深入脊髓，供應(yīng)脊髓前2／3區(qū)域的血液.溝動(dòng)脈為終末支，容易發(fā)生缺血性病變.另外，T4和L1節(jié)段為相鄰兩條動(dòng)脈供血區(qū)的交界，為乏血管區(qū)［2］，同時(shí)血管管徑也相對(duì)較細(xì)［3］，解釋了脊髓血管為什么沒(méi)有受累.也與丁巖等［4］的脊髓缺血部位多發(fā)生在T5－T8的報(bào)道基本一致.對(duì)于其治療，主要包括激素沖擊、肝素抗凝、抗栓治療［5］.但因從發(fā)病到完全診斷清楚需要一定的時(shí)間，所以當(dāng)基本診斷清楚時(shí)缺血已有一定過(guò)程，這也決定了這類患者的預(yù)后不理想，所以，在這方面我們還會(huì)繼續(xù)深究發(fā)病機(jī)制、摸索有效治療手段.

【參考文獻(xiàn)】

［1］陸 川，孫 軍，肖達(dá)榮，等.全腦血管造影術(shù)后截癱1例［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（6）：479－480.

［2］金保純，李金庫(kù)，王景德.中國(guó)人的脊髓動(dòng)脈［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，1981，7（2）：6－13.

［3］紀(jì)榮明，孫 波，劉 峰，等.脊髓的血管及其構(gòu)筑［J］.解剖科學(xué)進(jìn)展，1997，3（1）：41－44.

［4］丁 巖，李存江.脊髓血管病的診斷與治療［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（12）：953－954.

［5］Burnei G，Georgescu I，Gavriliu S，et al.Current opinions regarding the spinal cord ischemia syndrome［J］.Rom J Intern Med，2006，44（3）：223－228.

《中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)報(bào)》《中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志》征訂啟事

《中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)報(bào)》、《中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志》是由中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所主辦并發(fā)行的國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊，從2000年起均已被列入中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊.

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通訊作者：李 俊.E?mail：13006163722＠163.com

作者簡(jiǎn)介：林亞洲.E?mail：13006163722＠163.com

收稿日期：2015－11－22；接受日期：2015－12－09

文章編號(hào)：2095?6894（2016）02?91?02

【中圖分類號(hào)】R322.1＋21

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A